지속성 요통에 대한 척추 조작의 긍정적인 결과를 결정하는 것은 무엇입니까? 경직 또는 통증 민감성? 무작위 시험 (POPS)

1.0 배경 1.1 지속성 요통의 치료 요통(LBP)은 장애를 안고 살아가는 주요 원인 중 하나입니다. 덴마크에서는 많은 환자들이 일반 개업의, 척추지압사, 물리치료사를 통해 개인 진료에서 보수적으로 치료를 받습니다. LBP는 종종 재발성 또는 만성 질환이라는 것은 잘 알려져 있습니다. 임상 및 연구 결과가 혼합되어 있지만 LBP 환자는 종종 척추 조작 후 통증 완화를 보고합니다. 척추 도수치료가 단기 통증 완화, 운동 범위 증가, 임상 결과가 지속성 요통에 대한 다른 일반적인 개입과 비교할 수 있다는 분명한 증거가 있습니다. 불행하게도, 척추 도수치료가 주어진 환자에게 통증 완화를 제공할 가능성이 있는지 여부를 사전에 결정할 수 있는 신뢰할 수 있는 수단이 없으며 효과를 평가하기 위해 단순히 일련의 치료를 시도하는 것이 일반적인 관행입니다.

1.2 분절 기능 장애 척추 조작은 척추의 기계적 기능 장애를 대상으로 합니다. 그러나 기계적으로 기능 장애가 있는 세그먼트를 안정적으로 식별하는 것은 어려운 것으로 입증되었습니다. 이러한 기능 장애를 객관적으로 정량화하려는 시도로 기계식 척추 압입 장치인 VerteTrack(VT)이 개발되었으며 일반적으로 경험이 풍부한 임상의의 신뢰할 수 없는 촉진 소견과 비교할 때 상관 관계가 발견되지 않았습니다.

척추 기능 장애의 존재에 대한 신뢰할 수 있고 객관적인 지표가 없으면 척추 도수치료의 임상 시험에는 생체 역학적 기능 장애가 있는 환자와 없는 환자가 모두 포함되어 이러한 기능 장애 치료에서 척추 도수기법의 효과를 잠재적으로 모호하게 할 수 있습니다. 실험 그룹의 이러한 이질성은 적어도 부분적으로 상충되는 증거를 설명할 수 있습니다.

이를 해결하기 위해 예비 연구에서는 VT로 측정한 정량화된 척추 경직도와 척수 도수치료의 결과를 비교했으며, 이는 급성 요통 환자 집단에서 도수치료 후 객관적으로 정량화된 척추 경직도와 임상적 개선 사이에 양의 상관관계가 있음을 보고했습니다. 이 연구는 VT가 도수치료에 긍정적인 반응을 보일 확률이 더 높은 LBP 환자의 하위 그룹을 식별하는 데 잠재적으로 도움이 될 수 있음을 시사합니다.

1.3 지속성 요통의 치료를 복잡하게 만드는 요인 요통이 시작된 후, 통증이 지속되고 더 흥분됨에 따라 통증 자극을 전도, 조절 및 통합하는 중추 신경 경로가 시간이 지남에 따라 변화합니다. 과흥분이 되어 통각 수용 감각 입력의 전달이 증가하고, 이는 다시 중추 과민성을 유발하고 하강하는 통증 억제 메커니즘의 약화를 유발할 수 있습니다. 전반적으로, 이것은 향상된 국소 통증 반응(통각과민) 및 때때로 광범위하게 증가된 통증 감수성(전신화된 통각과민)을 초래합니다.

그러한 변화가 LBP의 초기 단계에서 발생하고 중추 민감화가 지속적인 통증으로 진행되는 단계에서 발생한다는 증거가 있습니다.

최근 수십 년 동안 정량적 감각 검사(QST)는 강도, 역치, 허용 오차, 변조 등을 포함하여 통증 경험을 검사하고 정량화하는 데 사용되었습니다. 조합된 이러한 결과는 근본적인 중추 감작을 나타내는 일반화된 통각과민을 설명할 수 있으며 지속성 LBP에서 보고되었습니다.

중추 민감화는 적어도 지속적인 말초 행위자가 해결될 때 비척추 상태에서 가역적으로 나타납니다. 또한 수술 및 비수술(진통제) 치료 결과를 모두 예측합니다. 그러나 다른 사람들은 중추 감작이 척추 통증의 임상 경과를 예측하지 못한다고 보고합니다. LBP의 예후 도구로서 QST에 관한 최근의 체계적 검토는 연구의 희소성이 있으며 일반적으로 품질이 제한되어 LBP에서 QST의 예후 가치가 불분명하다고 결론지었습니다.

우리가 아는 한, 지속적인 요통의 척수 조작과 관련하여 QST의 예후 또는 치료 수정 값을 조사한 연구는 발표되지 않았습니다.

1.4 목적 이 연구의 주요 목적은 지속성 LBP에서 척추 분절 경직 또는 분절 통증 감수성을 지시할 때 단기 통증 완화와 관련하여 척추 조작이 더 효과적인지 여부를 조사하는 것입니다.

이 연구의 2차 목적:

1. 비반응자와 비교하여 치료에 반응하는 환자의 하위 그룹에서 통증 민감도 및 척추 경직이 변경됩니까?

   ㅏ. 이것이 임상 통증 완화와 독립적으로 발생할 수 있습니까?

2. 중추 민감화는 지속적인 LBP에서 척추 조작의 단기 통증 완화를 예측합니까?
3. 분절 척추 경직은 지속적인 LBP 집단에서 분절 척추 통증 감도와 관련이 있습니까?

2.0 방법 2.1 설계 영구 LBP가 있는 최대 155명의 참가자로 구성된 무작위 통제 시험.

2.2 참여자 코호트에 포함될 모든 참여자는 덴마크 Middelfart에 위치한 종합 척추 센터에서 척추 질환 전문 임상의의 철저한 검사를 받고 지속성 비특이적 요통(NSLBP) 진단을 받은 후 모집됩니다.

척추 센터는 매년 15,000건 이상의 새로운 환자 사례를 처리하는 병원 부서이며, 그 중 약 80%는 요통으로 의뢰되고 보수적 및 외과적 중재를 사용하여 치료됩니다.

2.3 정량적 측정에 대한 기술적 설명 2.3.1 척추 강성 VT를 사용한 척추 강성: 장치가 5N 미만의 편안한 수준에서 시작하여 L1에서 L5 수준으로 수직으로 힘을 가하고 선형 변위로 최대 60N이 측정되고 힘과 변위가 모두 강성을 계산하는 데 사용됩니다. VT는 신뢰할 수 있는 것으로 나타났으며 임상 실습에 사용할 수 있습니다.

VT의 표준으로 모든 요추 랜드마크는 초음파를 사용하여 찾습니다. 연구에 따르면 수동 촉진보다 더 정확한 식별을 제공하고 기술을 쉽게 얻을 수 있습니다. SM, QST 및 VT가 표시된 요추 부분을 향하도록 요추 부분에 검은색 마커로 명확하게 표시됩니다.

2.3.2 정량적 감각 테스트 수동 압력 알고리즘(MPA): PPT는 압력 알고리즘(1 cm2 프로브가 있는 Somedic 압력 알고리즘, 모델 2, Hørby, 스웨덴)을 사용하여 L1에서 L5 레벨에서 척추 과정을 측정합니다. 압력은 참가자가 알고리즘에 연결된 표시기 버튼을 눌러 압력이 고통스러워짐을 나타낼 때까지 약 50kPa/s의 거의 일정한 속도로 수동으로 적용됩니다. PPT 측정은 약 10초의 휴식 간격으로 3회 반복됩니다. algometer의 헤드는 반복 적용이 부분적으로 겹치도록 배치됩니다. 1000 kPa까지 통증이 유발되지 않으면 PPT로 기록됩니다. 첫 번째와 두 번째 측정이 1000kPa이면 세 번째 측정은 수행되지 않습니다. MPA는 통증 민감도를 평가하기 위해 검증되고 자주 사용되는 방법입니다.

열 통증 감도(ThPS): ThPS는 Medoc TSA-II 열극 자극기로 L1 내지 L5 수준에서 일련의 5가지 자극(기준 32 섭씨, 초당 1 섭씨 증가)의 최종 4회 측정의 평균으로 측정됩니다. 10초 간격으로.

참가자는 표시기 버튼을 눌러 자극이 통증으로 인식되면 온도가 기준선으로 돌아갑니다(초당 10섭씨 감소). 척추와 L5-dermatome에서 측정했을 때 ThPS는 우수하거나 우수한 신뢰성을 갖는 것으로 나타났습니다.

중추 민감성: 상지에서 측정된 MPA 및 ThPS와 함께 컴퓨터 제어 커프 알고리즘(CCA)을 사용하여 평가됩니다.

CCA는 통증 역치(cPPT), 통증 내성(cPTT), 일시적인 통증 합산(TPS), 종료 시 통증 강도(PTS) 및 조절된 통증 조절(CPM)을 측정하는 데 사용됩니다.

CCA는 하지 주위에 적용되는 지혈대의 팽창에 의해 통증 강도를 지시합니다. 이를 통해 자극-반응 곡선으로 심부 조직 통증 감도를 평가할 수 있습니다. 압력 알고리즘과 비교할 때 검사자 독립적이므로 측정 편향을 줄입니다. 마찬가지로 CCA는 수동 압력 알고리즘으로서 신뢰할 수 있고 민감한 것으로 테스트되었습니다.

CCA의 절차는 13cm 너비의 실리콘 지혈대 커프(VBM, Sulz, Germany)를 포함하며, 동일한 크기의 근위 및 원위 챔버가 경골결절에서 5cm 아래에 있는 비우세 및 우성 비복근 근육을 감싸고 있습니다. 커프 압력은 두 챔버 모두에서 1kPa/s의 속도로 증가할 수 있으며 최대 압력 한계는 80kPa입니다. 또한 200리터 외부 공기 탱크가 부착되어 평가 중 시스템의 큰 소음을 방지하기 위해 공기를 제공합니다.

참가자는 10Hz의 주파수에서 샘플링된 컴퓨터 전자 시각적 아날로그 척도(eVas)("통증 없음" = 0cm에서 "상상할 수 있는 최악의 통증" = 10cm)에 통증을 표시합니다. 참가자는 초기 통증 시작부터 유발된 통증 강도를 지속적으로 평가하도록 지시받을 것입니다. 자극이 고통스러운 것으로 처음 기술되는 압력은 cPPT로 기록될 것이다. 참가자는 통증이 참을 수 없을 때 표시기 버튼을 눌러 테스트를 종료하도록 지시받습니다. 이렇게 하면 커프가 재설정되고 압력이 cPTT로 기록됩니다. 종료 시 통증 강도는 cPTS 측정값입니다. 다음으로 참가자가 절차에 익숙해지도록 동일한 압력의 일련의 4가지 테스트 임펄스가 10초 간격으로 적용됩니다. 마지막으로 TPS를 측정하기 위해 동일한 압력 강도로 1초 간격으로 일련의 10개의 임펄스를 실행합니다. 위에서 언급한 모든 항목은 환자의 지배적인 하지에서 측정됩니다.

CPM은 원래 cPPT와 비우세측 다리에서 동시에 지속되는 통증 임펄스 동안의 새로운 측정 간의 차이로 측정됩니다.

또한 CPM은 CCA의 CPM 자극 전후에 오른쪽 팔뚝의 배쪽에서 ThP를 사용하여 측정됩니다.

3.0 통계 및 데이터 분석 3.1 파워 샘플링 알파 수준을 0.05, 베타 수준을 0.8로 가정하면 파워 분석(t-테스트) 결과 예상 NRS 차이를 나타내기 위해 그룹당 최소 n=62명의 참가자가 필요함을 알 수 있습니다. 그룹 간 1.0 및 표준 편차 1.96. 이 수치는 유사한 환자 그룹에 대한 이전 연구의 추정치를 기반으로 합니다. 따라서 두 그룹의 경우 약 25%의 탈락률을 고려할 때 최대 155명의 참가자가 필요합니다.

3.2 데이터 분석: 데이터는 연속적이며 기본 결과는 회귀 모델을 통해 분석됩니다. 모든 2차 결과는 NRS의 변화에 ​​따라 응답자/비응답자로 이분화됩니다.

2차 분석에서는 1차 결과와 관련된 통계적 상호 작용에 기여할 수 있는 가능한 요인으로 "시간" 및 "처리된 세그먼트"를 살펴볼 것입니다.