Trening, ernæring og lindrende behandling ved avansert lungekreft (ENPAL) (ENPAL)

Lungekreft er den hyppigst diagnostiserte kreften i Canada, og er den ledende dødsårsaken på grunn av kreft.1 Til tross for dette er langsiktige overlevelsesrater for lungekreft i bedring, hovedsakelig på grunn av nylige fremskritt innen behandling. Progresjonen av symptomer på avansert lungekreft forverrer ofte den emosjonelle og psykologiske plagen pasienter og familier opplever, noe som bidrar til stillesittende atferd samt redusert QOL.2 I tillegg er toksisitetene til tradisjonelle kjemoterapier, som reduksjon av muskelmasse3,4,5, ikke tilstrekkelig adressert i dagens forskning eller brukt i klinisk praksis. Det foreslåtte arbeidet vil således vurdere gjennomførbarheten og pasienteffekten av en integrert multimodal intervensjon for avansert (stadium III og IV) ikke-småcellet lungekreft (NSCLC), inkludert skreddersydd treningsprogrammering, ernæringsrådgivning og støtte for atferdsendring, i tillegg til palliativ symptombehandling.

Bevis viser at fysisk funksjon og fysisk uavhengighet er blant de viktigste determinantene for livskvalitet for kreftpasienter med behov for palliativ behandling.6 Det er sterke empiriske bevis for å demonstrere den positive effekten av hver enkelt modalitet inkludert i den foreslåtte intervensjonen - symptombehandling, ernæring og trening - på QOL i avanserte kreftpopulasjoner, inkludert pasienter med metastatisk NSCLC.7,8 Ernæringsstatus har vist seg å være prediktiv for QOL hos pasienter med kreft, inkludert hos de som er diagnostisert med inoperabel NSCLC.9 Trening støttes også som gunstig for generell QOL i avanserte kreftpopulasjoner, med spesielt sterke effekter på fysisk og mentalt velvære.10 Trening fremmer oppbevaring og utnyttelse av næringsstoffer og anabolisme, mens palliative symptomtiltak kan bidra til å forbedre oralt inntak ved å lindre symptomer som kvalme, slimhinnebetennelse, trøst eller forstoppelse.11 Palliative symptomtiltak kan også bidra til å redusere hindringer for trening, som smerte eller dyspné, som ofte oppleves av pasienter med avansert lungekreft. Til tross for lovende bevis, har få studier undersøkt effekten av å kombinere en ernærings- og treningsintervensjon innen palliativ behandling, men foreløpige data tyder på synergistiske effekter. Resultater fra en nylig randomisert kontrollstudie tyder på at en intervensjon som kombinerer ernærings- og treningskomponenter kan være mulig i avansert kreftbehandling (inkludert stadium IV NSCLC-behandling), med en utmattelsesrate på bare 86 % i løpet av den 3-måneders prøveperioden. 12 Selv om dette er lovende, er det fortsatt begrenset med data om gjennomførbarheten av disse intervensjonene, og det har hittil ikke vært noen RCT-er som har kombinert palliativ behandling med ernærings- og treningsintervensjoner (Hall CC, Cook J, Maddocks M et al. Kombinert trening og ernæringsrehabilitering hos polikliniske pasienter med uhelbredelig kreft: en systematisk oversikt. Støtteomsorg Kreft 2019; 27:2371-2384) .13,14

Gitt det økende antallet NSCLC-pasienter som går inn i langsiktig overlevelse, er dette arbeidet avgjørende for å sikre at helsevesenet dekker deres unike støttende og palliative behov. Prosjektet vårt er relevant for den nåværende finansieringsmuligheten på grunn av dets fokus på pasientrapporterte utfall (PRO). Vi vil benytte PRO-er som brukes i AHS ("Putting Patients First") og i kreftpopulasjonen (FACT-G, FACT-lung og FACIT-F), og vil samle pasienttilbakemeldinger (kvalitative intervjuer) om intervensjonsrekruttering og leveranse. Dette arbeidet vil også bidra til å koble sammen eksisterende palliative ressurser ved Tom Baker Cancer Center (Complex Cancer Care-team, fysioterapi og ernæring), sammen med pågående arbeid med University of Calgarys Alberta Cancer Exercise (ACE)-program.15 De foreløpige utfalls- og gjennomførbarhetsdataene vil informere om prøvestørrelsen og karakteristikkene for en fremtidig PCT. Ved å vise proof of concept i avansert lungekreft, en sykdom med høy pasientbyrde, håper vi resultater fra dette arbeidet vil lette ytterligere tilpasning av den foreslåtte multimodale intervensjonen for å støtte palliativ behandlingsbehov til andre tumorgrupper.

Forskningsmål

Denne pilotstudien vil undersøke en multimodal intervensjon, inkludert trening og ernæring i forbindelse med palliativ symptombehandling, på QOL hos avanserte NSCLC-pasienter. Effekten av symptombyrde på QOL hos NSCLC-pasienter er betydelig og underkjent. På grunn av forbedringer i terapier, er det en mulighet for å ta opp QOL i denne populasjonen, hvis medlemmer nå i gjennomsnitt lever lenger og potensielt mer i stand til å engasjere seg i rehabiliteringsintervensjoner. Dette arbeidet vil adressere et gap i forskning og klinisk praksis ved å gi innledende data for å undersøke levering av støttende og palliativ kreftbehandling til den avanserte NSCLC-populasjonen og gi et utgangspunkt for å skreddersy intervensjoner i andre tumorgrupper. Gitt den nye karakteren til denne forskningen, både når det gjelder den multimodale intervensjonen så vel som fokuset på en undertjent befolkning, er hovedmålet å vurdere gjennomførbarheten av intervensjonen. Sekundære mål er å innhente foreløpige data om pasientrapporterte utfall (PRO) av QOL (FACT-G og FACT-lung), og pasientfunksjonsmål (symptommåling, vurderingsverktøy for å sette pasienter først, treningsnivåer og kondisjonsresultater).

Metodikk:

Denne pilotstudien vil involvere et prospektivt design med blandede metoder. Den kvantitative komponenten inkluderer mål på studiegjennomførbarhet og utforskende resultatmål, som beskrevet nedenfor. Den innebygde kvalitative komponenten vil bruke semistrukturerte en-til-en-intervjuer for å utforske deltakerperspektiver om intervensjonstolerabilitet/gjennomførbarhet, med fokus på barrierer og tilretteleggere for deltakelse, perspektiver på rekruttering, type og kombinasjon av intervensjonsmodaliteter (treningstype, instruktørrolle, og innhold innenfor den palliative symptom- og ernæringsintervensjonen), leveringssteder, intervensjonens varighet og tilfredshet med utfallsmålene som er brukt. Begrunnelsen for dette studiedesignet følger Medical Research Councils retningslinjer for evaluering av komplekse intervensjoner16,17 som støtter bruken av kvalitative metoder som er nestet i en større studie for å forstå de "aktive ingrediensene" og kontekstuelle faktorer som resulterer i visse utfall i en kompleks intervensjonsstudie. Dette har blitt brukt som rammeverk for tidligere publiserte komplekse intervensjonsforsøk i palliativ behandling.18, 19 Forskningsteam: Med-hovedetterforskere (Culos-Reed og Abdul-Razzak) vil dele ansvaret for forskningsprosjektet. Dr. Culos-Reed vil koordinere det overordnede prosjektet, samt overvåke treningskomponenten i intervensjonen. Hun har 20 års erfaring fra kreft- og treningsforskning og tar med seg en sterk bakgrunn innen kunnskapsoversettelse til det foreslåtte arbeidet. Dr. Culos-Reed vil også gi naturstøtte gjennom bruk av hennes forskningsfasilitet (Health and Wellness Lab) ved University of Calgary, samt støtte fra nåværende doktorgradsstudenter og ansatte (CEP, CPTer og forskningskoordinatorer) tilknyttet laboratoriet hennes. Dr. Abdul-Razzak vil føre tilsyn med den kliniske implementeringen av prosjektet ved TBCC, inkludert støtte til rekruttering av deltakere og levering av omsorg fra intervensjonsteamene. Hun har omfattende opplæring i kvalitativ metodikk og i klinisk utprøvingsforskning i palliativ populasjon. Flere medsøkere og samarbeidspartnere har vært medvirkende til konseptualiseringen av dette prosjektet, og bringer med seg omfattende klinisk ekspertise innen onkologi (Bebb), kreftfysiatri og rehabilitering (Francis, Capozzi) og ernæringsterapi for pasienter med avansert kreft (Dexter, Gillis, Walker , Svart). Dette tverrfaglige teamet vil fortsette å være involvert i pilotstudiedesign og leveranse, samt påfølgende arbeid med PCT.

Studiedeltakere: Avanserte NSCLCA-pasienter, klassifisert som stadium III eller IV, med selvrapportert symptombyrde, og godkjent av helsepersonell (HCP) til å delta i milde til moderate nivåer av fysisk aktivitet (PA).

Vi skal rekruttere n=10-15, og basert på dagens pasienttall er dette en konservativ forventning for 6 måneders rekrutteringsperiode.

En undergruppe av deltakere vil bli invitert til å delta i en-til-en kvalitative intervjuer med sikte på å forstå deres perspektiver på å delta i studien, inkludert barrierer og tilretteleggere for deltakelse og virkningen av intervensjonene for livskvalitet og symptomkontroll. En tematisk analysetilnærming vil bli brukt, og selv om en eksakt prøvestørrelse på forhånd ikke kan beregnes, anslår vi at 5-10 intervjuer kan være nødvendig for å oppnå en tilstrekkelig forståelse av pasientperspektiver (dvs. datametning). Vi vil bruke en prøvetakingsstrategi for maksimal variasjon basert på alder, kjønn, funksjonsstatus og kreftbehandlinger. Alle deltakere vil bli tilbudt intervjuer, hvis de samtykker til å bli kontaktet, og prøvetaking vil skje inntil tilstrekkelig forståelse på hvert tidspunkt er oppnådd via pasientperspektivet.

Intervensjonskomponenter:

1. Øvelse: Den foreslåtte treningsintervensjonen (under ledelse av Drs. Capozzi, Culos-Reed og Francis) vil inkludere et senterbasert gruppetreningsprogram pluss hjemmebaserte øvelser, sammen med støtte for atferdsendring. Intervensjonisten vil være en CEP som vil motta tidligere opplæring i støtte for endring av helseatferd, lik den som brukes i ACE-programmet.15 Det 12-ukers gruppebaserte treningsprogrammet, bestående av 1 ukentlig økt på 75 minutter, hvorav 45 minutter er trening og 15 minutter yoga, og de andre 15 minuttene inkluderer opplæring og tilrettelegging for gruppens sosiale støtte, vil bli levert i dedikert trening fasiliteter lokalisert ved Holy Cross Hospital i Calgary og ved University of Calgary. Førti-fem minutters treningskretser vil inkludere 6 treningsstasjoner, med modifikasjoner gjort i henhold til den fysiske funksjonen til hver deltaker. Treningskretsen vil bli fulgt av en 15-minutters terapeutisk yogatime, basert på Dr. Culos-Reeds Yoga Thrive-program.20-22 Totalt sett vil den 60 minutters økten inkludere en lett oppvarming (5-10 minutter), og 6 treningsstasjoner med en rekke funksjonelle øvelser designet for å målrette både aerobic- og styrkekomponenter av kondisjon (35-40 minutter), med modifikasjoner gjort iht. til fysisk funksjon ved starten av programmet. Hovedfokuset for kretsen vil være på muskelstyrke, balanse, fleksibilitet og aerob kapasitet assosiert med fordelaktig daglig fysisk funksjon (dvs. for daglige aktiviteter). De fleste gruppeøkter vil involvere en serie klasser i kretsstil, som gir tilstrekkelig gruppetilsyn samt muligheten for enkeltpersoner til å jobbe i sitt eget tempo. I tillegg til den ukentlige gruppebaserte timen, vil en hjemmebasert treningsresept for ytterligere 1-2 økter per uke, tilrettelagt ved å tilby grunnleggende hjemmebasert treningsutstyr og Yoga Thrive-klassens videoer, bli gitt. En FitBit vil også bli gitt for varigheten av studien for å støtte endring av fysisk aktivitetsadferd og øke sikkerheten, og returneres etter fullført treningsprogram. For å redusere belastningen vil deltakerne ikke være pålagt å rapportere objektiv fysisk aktivitet fra enheten.
2. Palliativ symptombehandling: Palliativ symptombehandling (under ledelse av Drs. Abdul-Razzak og Bebb, og Dr. Lyle Galloway) vil fokusere på symptomer som bidrar til redusert QOL (f.eks. smerte, tretthet, kvalme), begrense ens evne til å trene, eller presentere barrierer for oralt inntak (f.eks. smertebehandling, kvalme, slimhinnebetennelse, trost). Disse vil bli levert av Complex Cancer Care Management-teamet ved TBCC, som inkluderer et team av leger, en sykepleier, avanserte farmasøyter og en sykepleierkoordinator. Klinikere vil levere farmakologiske og ikke-farmakologiske terapier basert på deres kliniske skjønn. Deltakervurderinger vil skje i forbindelse med planlagte lungekreftklinikkbesøk, kreftbehandlingsbesøk, eller som separate dedikerte forskningsbesøk når det er nødvendig. Den første vurderingen vil finne sted innen to uker etter igangsetting av treningsprogrammet. Etter den første vurderingen kan oppfølgingskonsultasjoner skje etter skjønn fra palliative behandlere og deltakere og kan skje enten personlig eller per telefon. Skjemaer for kliniske kasusrapporter vil bli brukt til å spore typen behandlinger som gis under disse besøkene for beskrivende formål.
3. Ernæring: Ernæringskomponenten i intervensjonen er designet for å møte individuelle næringsbehov og livsstil hos deltakerne, samt jobbe synergistisk med den tidligere beskrevne treningskomponenten. Studiekoordinatoren vil be deltakerne om å fullføre en selvadministrert online 24-timers tilbakekalling av diettmat. Deltakerne vil bli bedt om å ta opp en ukedag og en helgedag. Det automatiserte selvadministrerte 24-timers (ASA24®) kostholdsvurderingsverktøyet ble laget av National Cancer Institute (NCI), og er et gratis nettbasert verktøy som muliggjør flere, automatisk kodede, selvadministrerte 24-timers tilbakekallinger (http ://asa24.ca/ ). Deltakerne vil få instruksjoner om hvordan de skal bruke denne teknologien. Chelsia Gillis (PhD-kandidat, RD i forskerteamet) vil rådføre seg med TBCC Registered Dietitian (RD)-teamet for å utvikle et relevant tilbakemeldingsskjema og skreddersydde ernæringsråd basert på en evaluering av matgjenkalling før studien ("hva spiser du vanligvis i en dag?"). Denne evalueringen vil vurdere inntak av mikro- og makronæringsstoffer, samt individuelle klientbehov. Data fra denne evalueringen vil bli analysert og administrert under ledelse av Gillis, som også vil lede TBCC-ansatte ernæringsfysiologer om leveringen av ernæringsintervensjon innen 2 uker etter studieregistrering. RDer som er involvert i studien vil også ha muligheten til å anbefale intervensjoner basert på tilbakemeldingsskjemaet for ernæringsvurdering, for eksempel oralt ernæringstilskudd eller målrettet daglig protein- og kaloriinntak. Antallet oppfølgende diettistbesøk vil bli bestemt basert på individuelle behov for hver deltaker, og data om matgjenkalling etter studien vil bli samlet inn og analysert av Gillis (med støtte fra relevante medlemmer av forskerteamet) for å vurdere endringer i mat inntaksatferd, og mulige korrelasjoner til nivåer av treningsdeltakelse og pasientrapporterte utfall.

Datainnsamling: Vi vil samle inn demografiske data og detaljer om tumortype (f.eks. histologi, biomarkører) og behandlinger mottatt før og under forsøket (f.eks. kjemoterapi, målrettet terapi, strålebehandling). Primære utfallsmål vil vurdere studiens gjennomførbarhet både kvantitativt og kvalitativt, inkludert rekruttering (% som deltar fra de kvalifiserte), oppmøte (ukentlig gruppetime), vurderingsfullføring, sikkerhet (rapportering av uønskede hendelser), avgangsrater og kvalitative temaer generert fra en- på-en deltaker intervjuer (gjennomført på slutten av intervensjonen). Vi vil rekruttere en undergruppe av deltakere til intervjuene, ved å bruke målrettet prøvetaking for å oppnå maksimal variasjon basert på faktorer som kan føre til ulike synspunkter (f.eks. alder, kjønn, livsstilsfaktorer, kreftstadium, behandling). Det antas at en ukentlig gruppebasert PA-intervensjon vil være mulig for avanserte NSCLC-pasienter, (spådd som 30 % rekruttering av pasienter som henvendes for deltakelse og 60 % oppmøte ved ukentlig gruppetime og 70 % fullføring av vurdering), og trygt (null rapportert uønskede hendelser knyttet til treningsintervensjonen).

Sekundære utfall inkluderer utforskende analyse av intervensjonens innvirkning på PRO-er, inkludert QOL, inkludert tretthet og symptombyrde. QOL vil bli målt med FACT-general og FACT-lunge, og fatigue vil bli målt med FACIT-fatigue. Symptombyrdeinventaret (ESAS) som er en del av vurderingen Putting Patients First (PPF) samles inn for alle pasienter ved TBCC og vil bli samlet inn fra kartgjennomgang. Det vil også bli samlet inn før og etter hver treningsøkt. Ernæring vil bli vurdert ut fra evalueringsdataene for matgjenkalling som samles inn før og etter intervensjon. Fysisk ytelse (modifisert seniors kondisjonstest: hvilepuls, blodtrykk i hvile, høyde, vekt, midje-/hofteomkrets, sitte-og-rekkevidde, skulderbevegelse, 30 sekunders sitte å stå, håndgrepsstyrke, 6-minutters gange test, enkeltbensbalanse), aktivitetsnivå (selvrapportert, Godin Leisure Time Exercise Questionnaire) og bruk av opioid/annet medikament (diagramgjennomgang) vil bli vurdert ved baseline (pre-intervensjon) og post-intervensjon.

PRO-tiltak vil bli samlet inn gjennom spørreskjemaer administrert ved baseline (pre-intervensjon) og post-intervensjon og fullført enten online (survey monkey) eller personlig under klinikken eller treningsvurdering ved å bruke en papirkopi av den elektroniske undersøkelsen. Treningsvurderinger vil bli fullført på Health and Wellness Lab (Culos-Reed) av en CEP som ikke er involvert i leveringen av treningsintervensjonen. Relevant medisinsk informasjon eller symptombehandlingsinformasjon vil bli innhentet fra kartgjennomgang og fra saksrapportskjemaene som samles inn i løpet av varigheten av den 12-ukers intervensjonen, og lagres i en sikker offline-database. For å redusere byrden i denne mulighetsstudien, vil deltakerne ikke være pålagt å rapportere objektiv fysisk aktivitet fra enheten.

Analyse: Kvantitativ analyse vil inkludere beskrivende statistikk (gjennomsnitt/medianer, standardavvik) og avhengige t-tester for å måle endring over tid hos deltakerne. Den kvalitative analysen av intervjuene vil inkludere ordrett transkripsjon og innspill til NVivo for tematisk analyse. Resultatene av begge datakildeanalysene vil bli undersøkt for å gi en rikere forståelse av gjennomførbarheten og toleransen til den beskrevne multimodale intervensjonen i den avanserte NSCLC-populasjonen.

Det foreslåtte arbeidet vil informere om muligheten for å tilby en multimodal kompleks omsorgsintervensjon for å fremme QOL hos avanserte NSCLC-pasienter. Spesifikt, ved å evaluere gjennomførbarheten av denne intervensjonen, tar vi sikte på å utvikle en større studie (PCT) rettet mot å måle effekten av en multimodal kreftrehabiliteringstjeneste på QOL i en rekke avanserte tumorgruppepopulasjoner.