Esercizio, nutrizione e cure palliative nel carcinoma polmonare avanzato (ENPAL) (ENPAL)

Il cancro del polmone è il cancro più comunemente diagnosticato in Canada ed è la principale causa di morte per cancro.1 Nonostante ciò, i tassi di sopravvivenza a lungo termine per il cancro del polmone stanno migliorando, in gran parte grazie ai recenti progressi nel trattamento. La progressione dei sintomi del carcinoma polmonare avanzato spesso esacerba il disagio emotivo e psicologico sperimentato dai pazienti e dalle famiglie, il che contribuisce al comportamento sedentario e alla diminuzione della qualità della vita.2 Inoltre, le tossicità delle chemioterapie tradizionali, come la riduzione della massa muscolare magra3,4,5, non sono adeguatamente affrontate nella ricerca attuale o utilizzate nella pratica clinica. Il lavoro proposto valuterà quindi la fattibilità e l'impatto sul paziente di un intervento multimodale integrato per il carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) avanzato (stadio III e IV), comprensivo di programmazione di esercizi su misura, consulenza nutrizionale e supporto al cambiamento comportamentale, in oltre alla gestione palliativa dei sintomi.

L'evidenza mostra che la funzione fisica e l'indipendenza fisica sono tra i più importanti determinanti della qualità della vita per i pazienti oncologici con necessità di cure palliative.6 Esistono forti evidenze empiriche per dimostrare l'impatto positivo di ogni singola modalità inclusa nell'intervento proposto - gestione dei sintomi, nutrizione ed esercizio fisico - sulla qualità della vita nelle popolazioni di tumori avanzati, compresi i pazienti con NSCLC metastatico.7,8 Lo stato nutrizionale ha dimostrato di essere predittivo della qualità della vita nei pazienti con cancro, compresi quelli con diagnosi di NSCLC inoperabile.9 L'esercizio fisico è anche considerato benefico per la QOL complessiva nelle popolazioni con cancro avanzato, con effetti particolarmente forti sul benessere fisico e mentale.10 L'esercizio fisico promuove la ritenzione e l'utilizzo dei nutrienti e l'anabolismo, mentre le misure palliative dei sintomi possono aiutare a migliorare l'assunzione orale migliorando sintomi come nausea, mucosite, mughetto o costipazione.11 Le misure dei sintomi palliativi possono anche aiutare a ridurre gli ostacoli all'esercizio, come il dolore o la dispnea, che sono comunemente sperimentati dai pazienti con carcinoma polmonare avanzato. Nonostante le prove promettenti, pochi studi hanno esaminato l'effetto della combinazione di un intervento nutrizionale ed esercizio fisico all'interno delle cure palliative, tuttavia i dati preliminari suggeriscono effetti sinergici. I risultati di un recente studio di controllo randomizzato suggeriscono che un intervento che combina componenti nutrizionali ed esercizio fisico può essere fattibile nella cura del cancro avanzato (compresa la cura del NSCLC in stadio IV), con un tasso di abbandono di solo l'86% durante il periodo di prova di 3 mesi. 12 Anche se questo è promettente, ci sono ancora dati limitati sulla fattibilità di questi interventi, e fino ad oggi non ci sono stati RCT che abbiano combinato cure palliative con interventi di nutrizione ed esercizio fisico (Hall CC, Cook J, Maddocks M et al. Esercizio combinato e riabilitazione nutrizionale in pazienti ambulatoriali con cancro incurabile: una revisione sistematica. Sostieni la cura del cancro 2019; 27:2371-2384) .13,14

Dato il numero crescente di pazienti con NSCLC che entrano nella sopravvivenza a lungo termine, questo lavoro è fondamentale per garantire che il sistema sanitario stia affrontando le loro esigenze uniche di cure palliative e di supporto. Il nostro progetto è rilevante per l'attuale opportunità di finanziamento a causa della sua attenzione agli esiti riportati dai pazienti (PRO). Utilizzeremo i PRO utilizzati in AHS ("Putting Patients First") e nella popolazione oncologica (FACT-G, FACT-lung e FACIT-F) e raccoglieremo il feedback dei pazienti (interviste qualitative) sul reclutamento dell'intervento e consegna. Questo lavoro aiuterà anche a collegare le risorse palliative esistenti presso il Tom Baker Cancer Center (team Complex Cancer Care, fisiatria e nutrizione), insieme al lavoro in corso sul programma Alberta Cancer Exercise (ACE) dell'Università di Calgary.15 I risultati preliminari ei dati di fattibilità informeranno la dimensione e le caratteristiche del campione per un futuro PCT. Mostrando la prova del concetto nel carcinoma polmonare avanzato, una malattia con un elevato carico del paziente, speriamo che i risultati di questo lavoro facilitino l'ulteriore adattamento dell'intervento multimodale proposto per supportare le esigenze di cure palliative di altri gruppi tumorali.

Gli obiettivi della ricerca

Questo studio pilota esaminerà un intervento multimodale, compreso l'esercizio fisico e la nutrizione in combinazione con la gestione dei sintomi palliativi, sulla qualità della vita dei pazienti con NSCLC avanzato. L'impatto del carico dei sintomi sulla qualità della vita nei pazienti con NSCLC è significativo e poco riconosciuto. Grazie ai miglioramenti nelle terapie, c'è l'opportunità di affrontare la qualità della vita in questa popolazione, i cui membri ora vivono, in media, più a lungo e potenzialmente sono più in grado di impegnarsi in interventi di riabilitazione. Questo lavoro colmerà una lacuna nella ricerca e nella pratica clinica fornendo dati iniziali che esaminino la fornitura di cure oncologiche di supporto e palliative alla popolazione con NSCLC avanzato e forniscano un punto di partenza per interventi su misura in altri gruppi di tumori. Data la natura innovativa di questa ricerca, sia in termini di intervento multimodale che di focus su una popolazione svantaggiata, l'obiettivo primario è valutare la fattibilità dell'intervento. Gli obiettivi secondari sono ottenere dati preliminari sugli esiti riferiti dai pazienti (PRO) della QOL (FACT-G e FACT-lung) e misure di funzionamento del paziente (misurazione dei sintomi, strumento di valutazione Putting Patients First, livelli di esercizio e risultati di fitness).

Metodologia:

Questo studio pilota comporterà un progetto prospettico con metodi misti. La componente quantitativa include misure di fattibilità dello studio e misure di esito esplorativo, come descritto di seguito. La componente qualitativa incorporata utilizzerà interviste individuali semi-strutturate per esplorare le prospettive dei partecipanti sulla tollerabilità/fattibilità dell'intervento, con particolare attenzione alle barriere e ai facilitatori alla partecipazione, prospettive sul reclutamento, tipo e combinazione di modalità di intervento (tipo di esercizio, ruolo dell'istruttore e contenuto all'interno del sintomo palliativo e dell'intervento nutrizionale), luoghi di consegna, durata dell'intervento e soddisfazione per le misure di esito utilizzate. La logica di questo disegno di studio segue le linee guida del Medical Research Council per la valutazione di interventi complessi16,17 che supporta l'uso di metodi qualitativi annidati all'interno di uno studio più ampio per comprendere i "principi attivi" e i fattori contestuali che determinano determinati risultati in un complesso studio di intervento. Questo è stato utilizzato come struttura per studi di intervento complessi precedentemente pubblicati in cure palliative.18, 19 Gruppo di ricerca: i ricercatori co-principali (Culos-Reed e Abdul-Razzak) condivideranno la responsabilità del progetto di ricerca. Il Dr. Culos-Reed coordinerà il progetto complessivo, oltre a supervisionare la componente esercitativa dell'intervento. Ha 20 anni di esperienza nel campo della ricerca sul cancro e sull'esercizio fisico e porta un forte background nella traduzione della conoscenza al lavoro proposto. La dottoressa Culos-Reed fornirà anche supporto in natura attraverso l'uso della sua struttura di ricerca (Health and Wellness Lab) presso l'Università di Calgary, nonché il supporto degli attuali studenti laureati e del personale (CEP, CPT e coordinatori della ricerca) affiliati a suo laboratorio. Il dottor Abdul-Razzak supervisionerà l'implementazione clinica del progetto presso il TBCC, compreso il supporto del reclutamento dei partecipanti e la fornitura delle cure da parte dei team di intervento. Ha una vasta formazione in metodologia qualitativa e nella ricerca sugli studi clinici nella popolazione palliativa. Diversi co-candidati e collaboratori sono stati determinanti nella concettualizzazione di questo progetto e apportano una vasta esperienza clinica in oncologia (Bebb), fisiatria e riabilitazione del cancro (Francis, Capozzi) e terapia nutrizionale per pazienti con cancro avanzato (Dexter, Gillis, Walker , Nero). Questo team multidisciplinare continuerà a essere coinvolto nella progettazione e nella consegna dello studio pilota, nonché nel successivo lavoro sul PCT.

Partecipanti allo studio: Pazienti con NSCLCA avanzato, classificati come stadio III o IV, con carico di sintomi auto-riferiti e autorizzati dagli operatori sanitari (HCP) a impegnarsi in livelli di attività fisica (PA) da lievi a moderati.

Recluteremo n = 10-15 e, sulla base del numero attuale di pazienti, questa è un'aspettativa prudente per il periodo di reclutamento di 6 mesi.

Un sottogruppo di partecipanti sarà invitato a partecipare a interviste qualitative individuali con l'obiettivo di comprendere le loro prospettive sull'impegno nello studio, comprese le barriere e i facilitatori alla partecipazione e l'impatto degli interventi sulla qualità della vita e controllo dei sintomi. Verrà utilizzato un approccio di analisi tematica e, sebbene non sia possibile calcolare una dimensione esatta del campione a priori, stimiamo che potrebbero essere necessarie 5-10 interviste per ottenere un'adeguata comprensione delle prospettive del paziente (ovvero, la saturazione dei dati). Useremo una strategia di campionamento della variazione massima basata su età, sesso, stato funzionale e trattamenti contro il cancro. A tutti i partecipanti verranno offerti colloqui, se hanno acconsentito a essere contattati, e il campionamento avverrà fino a quando non verrà raggiunta un'adeguata comprensione in ogni punto temporale attraverso la prospettiva del paziente.

Componenti dell'intervento:

1. Esercizio: L'intervento di esercizio proposto (sotto la direzione dei Drs. Capozzi, Culos-Reed e Francis) includerà un programma di esercizi di gruppo in centro più esercizi a casa, insieme al supporto per il cambiamento del comportamento. L'interventista sarà un CEP che riceverà una formazione preliminare sul supporto per il cambiamento del comportamento sanitario, simile a quello attualmente utilizzato all'interno del programma ACE.15 Il programma di esercizi di gruppo di 12 settimane, composto da 1 sessione settimanale di 75 minuti, di cui 45 minuti di esercizio e 15 minuti di yoga, e gli altri 15 minuti includono l'educazione e l'agevolazione del supporto sociale di gruppo, sarà erogato in forma fisica dedicata strutture situate presso l'Holy Cross Hospital di Calgary e presso l'Università di Calgary. I circuiti di esercizi di quarantacinque minuti includeranno 6 stazioni di esercizio, con modifiche apportate in base alla funzione fisica di base di ciascun partecipante. Il circuito di esercizi sarà seguito da una lezione di yoga terapeutico di 15 minuti, basata sul programma Yoga Thrive del Dr. Culos-Reed.20-22 Complessivamente, la sessione di 60 minuti includerà un leggero riscaldamento (5-10 minuti) e 6 stazioni di esercizio con una gamma di esercizi funzionali progettati per indirizzare sia le componenti aerobiche che di forza del fitness (35-40 minuti), con modifiche apportate in base alla funzione fisica all'inizio del programma. L'obiettivo principale del circuito sarà la forza muscolare, l'equilibrio, la flessibilità e la capacità aerobica associati alla funzione fisica quotidiana benefica (ad esempio, per le attività della vita quotidiana). La maggior parte delle sessioni di gruppo comporterà una serie di lezioni in stile circuito, che consentono un'adeguata supervisione del gruppo e la capacità delle persone di lavorare al proprio ritmo. Oltre alla lezione di gruppo settimanale, verrà fornita una prescrizione di esercizi a casa per ulteriori 1-2 sessioni a settimana, facilitata dalla fornitura di attrezzature per il fitness da casa di base e dai video delle lezioni di Yoga Thrive. Verrà inoltre fornito un FitBit per la durata dello studio per supportare il cambiamento del comportamento dell'attività fisica e migliorare la sicurezza e restituito al completamento del programma di esercizi. Per ridurre il carico, ai partecipanti non sarà richiesto di segnalare l'attività fisica oggettiva dal dispositivo.
2. Gestione dei sintomi palliativi: gestione dei sintomi palliativi (sotto la direzione del Dott. Abdul-Razzak e Bebb e il Dr. Lyle Galloway) si concentreranno sui sintomi che contribuiscono alla riduzione della qualità della vita (ad es. dolore, affaticamento, nausea), limitare la propria capacità di impegnarsi nell'esercizio o presentare barriere all'assunzione orale (ad esempio, gestione del dolore, nausea, mucosite, mughetto). Questi saranno consegnati dal team Complex Cancer Care Management presso il TBCC, che comprende un team di medici, un infermiere, farmacisti di pratica avanzata e un coordinatore infermieristico. I medici forniranno terapie farmacologiche e non farmacologiche in base al loro giudizio clinico. Le valutazioni dei partecipanti avverranno in concomitanza con le visite programmate in clinica per il cancro del polmone, le visite per il trattamento della terapia del cancro o come visite di ricerca dedicate separate quando necessario. La valutazione iniziale avverrà entro due settimane dall'inizio del programma di esercizi. Dopo la valutazione iniziale, le consultazioni di follow-up possono avvenire a discrezione dei medici e dei partecipanti alle cure palliative e possono avvenire di persona o per telefono. I moduli di segnalazione dei casi clinici verranno utilizzati per tracciare il tipo di trattamenti forniti durante queste visite a scopo descrittivo.
3. Nutrizione: la componente nutrizionale dell'intervento è progettata per soddisfare le esigenze nutrizionali individuali e lo stile di vita dei partecipanti, oltre a lavorare in sinergia con la componente di esercizio precedentemente descritta. Il coordinatore dello studio chiederà ai partecipanti di completare un richiamo alimentare dietetico online di 24 ore autosomministrato. Ai partecipanti verrà chiesto di registrare un giorno della settimana e un giorno del fine settimana. Lo strumento di valutazione dietetica automatizzata autosomministrata 24 ore (ASA24®) è stato creato dal National Cancer Institute (NCI) ed è uno strumento gratuito basato sul Web che consente richiami multipli, codificati automaticamente, autosomministrati 24 ore su 24 (http https://asa24.ca/ ). Ai partecipanti verranno fornite istruzioni su come utilizzare questa tecnologia. Chelsia Gillis (PhD Candidate, RD nel gruppo di ricerca) si consulterà con il team di TBCC Registered Dietitian (RD) per sviluppare un modulo di feedback pertinente e consigli nutrizionali su misura basati su una valutazione pre-studio del richiamo del cibo ("cosa mangi di solito in al giorno?"). Questa valutazione valuterà l'assunzione di micro e macronutrienti, nonché le esigenze individuali del cliente. I dati di questa valutazione saranno analizzati e gestiti sotto la guida di Gillis, che dirigerà anche il nutrizionista del personale TBCC sulla consegna dell'intervento nutrizionale entro 2 settimane dall'arruolamento nello studio. I RD coinvolti nello studio avranno anche la possibilità di raccomandare interventi basati sul modulo di feedback della valutazione nutrizionale, come l'integrazione nutrizionale orale o l'assunzione giornaliera di proteine ​​e calorie. Il numero di visite dietetiche di follow-up sarà determinato in base alle esigenze individuali di ciascun partecipante e i dati di valutazione del richiamo del cibo post-studio saranno raccolti e analizzati da Gillis (con il supporto di membri appropriati del gruppo di ricerca) per valutare i cambiamenti nel cibo comportamenti di assunzione e possibili correlazioni con i livelli di partecipazione all'esercizio e gli esiti riportati dai pazienti.

Raccolta dati: raccoglieremo dati demografici e dettagli sul tipo di tumore (ad es. istologia, biomarcatori) e sui trattamenti ricevuti prima e durante lo studio (ad es. chemioterapia, terapia mirata, radioterapia). Le misure di esito primario valuteranno la fattibilità dello studio sia quantitativamente che qualitativamente, compreso il reclutamento (% che partecipa tra quelli idonei), la frequenza (classe di gruppo settimanale), il completamento della valutazione, la sicurezza (segnalazione di eventi avversi), i tassi di abbandono e i temi qualitativi generati da uno- interviste a un partecipante (condotte al termine dell'intervento). Recluteremo un sottoinsieme di partecipanti per le interviste, utilizzando un campionamento mirato per ottenere la massima variazione basata su fattori che possono portare a diversi punti di vista (ad esempio età, sesso, fattori dello stile di vita, stadio del cancro, trattamento). Si ipotizza che un intervento PA settimanale basato sul gruppo sarà fattibile per i pazienti con NSCLC avanzato (previsto come reclutamento del 30% di pazienti avvicinati per la partecipazione e partecipazione del 60% alla lezione di gruppo settimanale e completamento della valutazione del 70%) e sicuro (zero segnalazioni eventi avversi correlati all'intervento di esercizio).

Gli esiti secondari includono l'analisi esplorativa dell'impatto dell'intervento sui PRO, inclusa la qualità della vita, compresa la fatica e il carico dei sintomi. La QOL sarà misurata con FACT-general e FACT-lung, e la fatica sarà misurata con FACIT-fatigue. L'inventario del carico dei sintomi (ESAS) che fa parte della valutazione Putting Patients First (PPF) viene raccolto per tutti i pazienti presso TBCC e verrà raccolto dalla revisione del grafico. Sarà inoltre raccolto prima e dopo ogni sessione di allenamento. La nutrizione sarà valutata dai dati di valutazione del richiamo del cibo raccolti prima e dopo l'intervento. Prestazioni fisiche (test di fitness per anziani modificato: frequenza cardiaca a riposo, pressione sanguigna a riposo, altezza, peso, circonferenza vita/fianchi, posizione seduta e portata, mobilità delle spalle, 30 secondi da seduti a in piedi, forza della presa della mano, 6 minuti di camminata test, equilibrio su una gamba sola), i livelli di attività (autoriportati, questionario Godin Leisure Time Exercise) e l'uso di oppioidi / altre droghe (revisione del grafico) saranno valutati al basale (pre-intervento) e post-intervento.

Le misure PRO saranno raccolte tramite questionari somministrati al basale (pre-intervento) e post-intervento e completati online (sondaggio scimmia) o di persona durante la clinica o la valutazione dell'esercizio utilizzando una copia cartacea del sondaggio online. Le valutazioni dell'esercizio saranno completate presso l'Health and Wellness Lab (Culos-Reed) da un CEP non coinvolto nella consegna dell'intervento sull'esercizio. Le informazioni mediche o sulla gestione dei sintomi pertinenti saranno ottenute dalla revisione della cartella clinica e dai moduli di segnalazione dei casi raccolti durante la durata dell'intervento di 12 settimane e archiviati in un database offline sicuro. Per ridurre l'onere in questo studio di fattibilità, i partecipanti non saranno tenuti a segnalare l'attività fisica oggettiva dal dispositivo.

Analisi: l'analisi quantitativa includerà statistiche descrittive (medie/mediane, deviazioni standard) e test t dipendenti per misurare il cambiamento nel tempo all'interno dei partecipanti. L'analisi qualitativa delle interviste includerà la trascrizione letterale e l'input in NVivo per l'analisi tematica. I risultati delle analisi di entrambe le fonti di dati saranno esaminati per fornire una più ricca comprensione della fattibilità e della tollerabilità dell'intervento multimodale descritto nella popolazione con NSCLC avanzato.

Il lavoro proposto informerà sulla fattibilità di fornire un intervento di cura complesso multimodale per promuovere la qualità della vita nei pazienti con NSCLC avanzato. Nello specifico, valutando la fattibilità di questo intervento, miriamo a sviluppare un trial più ampio (PCT) volto a misurare l'impatto di un servizio di riabilitazione oncologica multimodale sulla qualità della vita in numerose popolazioni di gruppi di tumori avanzati.