進行性肺がんにおける運動、栄養、緩和ケア (ENPAL) (ENPAL)

肺がんはカナダで最も多く診断されるがんであり、がんによる死亡原因のトップとなっています1。それにもかかわらず、主に最近の治療法の進歩により、肺がんの長期生存率は向上しています。 進行性肺がんの症状の進行は、患者や家族が経験する感情的および心理的苦痛を悪化させることが多く、座りっぱなしの行動や QOL の低下の一因となります。2 さらに、除脂肪筋量の減少 3,4,5 などの伝統的な化学療法の毒性は、現在の研究では適切に扱われておらず、臨床現場でも使用されていません。 したがって、提案された研究は、オーダーメイドの運動プログラム、栄養カウンセリング、行動変容サポートを含む、進行性（ステージIIIおよびIV）非小細胞肺がん（NSCLC）に対する総合的な集学的介入の実現可能性と患者への影響を評価することになる。緩和的な症状管理に加えて。

緩和ケアを必要とするがん患者にとって、身体機能と身体的自立が QOL の最も重要な決定要因の 1 つであることが証拠で示されています。 提案されている介入に含まれる症状管理、栄養、運動といった個々の手段が、転移性 NSCLC 患者を含む進行がん集団の QOL にプラスの影響を与えることを示す強力な経験的証拠がある 7,8。 栄養状態は、手術不能な NSCLC と診断された患者を含むがん患者の QOL を予測することが示されています9。 運動は、進行がん患者の全体的な QOL に有益であるとも支持されており、特に身体的および精神的健康に大きな影響を及ぼします。10 運動は栄養素の保持と利用、そして同化作用を促進しますが、緩和症状対策は吐き気、粘膜炎、カンジダ症、便秘などの症状を改善することで経口摂取の改善に役立ちます。11 症状の緩和策は、進行性肺がん患者がよく経験する痛みや呼吸困難などの運動障害を軽減するのにも役立ちます。 有望な証拠にもかかわらず、緩和ケア内で栄養介入と運動介入を組み合わせた効果を検討した研究はほとんどありませんが、予備データは相乗効果を示唆しています。 最近のランダム化対照試験の結果は、栄養と運動の要素を組み合わせた介入が進行がん治療（ステージ IV の NSCLC 治療を含む）で実現可能である可能性を示唆しており、3 か月の試験期間中の減少率はわずか 86% です。 12 これは有望ではあるものの、これらの介入の実現可能性に関するデータはまだ限られており、これまで緩和ケアと栄養および運動介入を組み合わせた RCT はありません (Hall CC、Cook J、Maddocks M et al. 難治性がんの外来患者における運動と栄養リハビリテーションの組み合わせ：体系的レビュー。 サポートケアがん 2019; 27:2371-2384) .13,14

長期生存期間に入っている NSCLC 患者の数が増えていることを考えると、この取り組みは、医療システムが患者特有の支持療法および緩和ケアのニーズに確実に対応できるようにするために重要です。 私たちのプロジェクトは、患者報告アウトカム (PRO) に重点を置いているため、現在の資金調達の機会に関連しています。 私たちは、AHS (「患者第一主義」) およびがん集団 (FACT-G、FACT-肺、および FACIT-F) で使用されている PRO を利用し、介入の募集および介入に関する患者のフィードバック (定性面接) を収集します。配達。 この取り組みは、カルガリー大学のアルバータがん演習 (ACE) プログラムでの進行中の取り組みとともに、トム ベイカーがんセンターの既存の緩和リソース (複雑ながん治療チーム、生理学、栄養学) を結び付けるのにも役立ちます。15 暫定結果と実現可能性データは、将来の PCT のサンプル サイズと特性を知らせます。 患者の負担が大きい進行性肺がんにおける概念実証を示すことで、この研究の結果が他の腫瘍グループの緩和ケアのニーズをサポートするために提案されている集学的介入のさらなる適応を促進することを期待します。

研究目的

このパイロット研究では、進行性NSCLC患者のQOLについて、緩和的な症状管理と組み合わせた運動と栄養を含む集学的介入を検討する。 NSCLC 患者の QOL に対する症状負荷の影響は重大ですが、十分に認識されていません。 治療法の改善により、この集団の QOL に取り組む機会があり、現在では平均して寿命が長くなり、リハビリテーション介入がより可能になる可能性があります。 この研究は、進行性NSCLC集団に対する癌支持療法および緩和療法の提供を検討するための初期データを提供することにより、研究と臨床実践のギャップに対処し、他の腫瘍グループに対する介入を調整するための出発点を提供することになる。 この研究は、複合的な介入という点でも、十分なサービスを受けていない集団に焦点を当てているという点でも、新しい性質を持っているため、主な目的は介入の実現可能性を評価することです。 第 2 の目的は、QOL (FACT-G および FACT-lung) の患者報告アウトカム (PRO) および患者機能測定 (症状の測定、患者第一の評価ツール、運動レベル、フィットネスのアウトカム) に関する予備データを取得することです。

方法論:

このパイロット研究には、前向きの混合手法の設計が含まれます。 定量的要素には、以下に説明するように、研究の実現可能性の尺度および探索的な結果の尺度が含まれます。 埋め込まれた定性的コンポーネントでは、半構造化された一対一のインタビューを使用して、参加に対する障壁と促進者、採用の観点、介入手段の種類と組み合わせ（運動の種類、インストラクターの役割、緩和的症状と栄養介入の内容）、出産場所、介入期間、使用された結果尺度に対する満足度。 この研究デザインの理論的根拠は、複雑な介入の評価に関する医学研究評議会のガイドラインに従っています16,17。このガイドラインは、複雑な介入で特定の結果をもたらす「有効成分」と状況要因を理解するために、大規模な試験内に組み込まれた定性的手法の使用をサポートしています。介入研究。 これは、以前に発表された緩和ケアにおける複雑な介入試験のフレームワークとして使用されています。18、 19 研究チーム: 共同研究主任者 (Culos-Reed と Abdul-Razzak) が研究プロジェクトの責任を分担します。 キュロスリード博士はプロジェクト全体を調整し、介入の演習部分を監督します。 彼女はがんと運動の研究に 20 年の経験があり、提案された研究に知識の翻訳に関する強力な背景をもたらします。 キュロス・リード博士は、カルガリー大学の研究施設（ヘルス・アンド・ウェルネス・ラボ）の利用を通じて現物サポートを提供するとともに、カルガリー大学に所属する現役の大学院生やスタッフ（CEP、CPT、研究コーディネーター）からのサポートも提供します。彼女の研究室。 アブドゥル・ラザック博士は、参加者の募集や介入チームによるケアの提供のサポートなど、TBCC でのプロジェクトの臨床実施を監督します。 彼女は、質的方法論と緩和期患者における臨床試験研究について広範なトレーニングを受けています。 数名の共同申請者および共同研究者がこのプロジェクトの概念化に尽力し、腫瘍学 (Bebb)、がんの理学療法およびリハビリテーション (Francis、Capozzi)、および進行がん患者の栄養療法 (Dexter、Gillis、Walker) における広範な臨床専門知識をもたらしました。 、 黒）。 この学際的なチームは、パイロット研究の設計と実施、およびその後の PCT の作業に引き続き関与していきます。

研究参加者：ステージIIIまたはIVに分類され、症状負担を自己申告し、軽度から中程度の身体活動（PA）を行うことが医療専門家（HCP）によって許可された進行性NSCLCA患者。

n=10～15 を募集します。現在の患者数に基づくと、これは 6 か月の募集期間に対する控えめな予想です。

参加者の一部は、参加に対する障壁や促進者、生活の質や症状管理への介入の影響など、研究に参加する際の視点を理解することを目的として、1対1の定性面接に参加するよう招待されます。 テーマ分析アプローチが利用され、正確な先験的なサンプルサイズを計算することはできませんが、患者の視点（つまり、データの飽和）を適切に理解するには、5 ～ 10 回のインタビューが必要になる可能性があると推定されています。 年齢、性別、機能状態、がん治療に基づいて最大変動サンプリング戦略を使用します。 連絡を受けることに同意した場合、参加者全員に面接が提供され、患者の観点から各時点で十分な理解が得られるまでサンプリングが行われます。

介入コンポーネント:

1. 運動: 提案された運動介入 (Dr. の指導の下)。 カポッツィ氏、キュロスリード氏、フランシス氏）は、行動変容のサポートとともに、センターベースのグループエクササイズプログラムに加えて自宅ベースのエクササイズも含まれる予定だ。 介入者は CEP であり、現在 ACE プログラム内で使用されているものと同様の、健康行動変容サポートに関する事前トレーニングを受けます。15 12週間のグループベースのエクササイズプログラムは、週1回の75分のセッションで構成され、そのうち45分がエクササイズ、15分がヨガで、残りの15分には教育とグループの社会的サポートの促進が含まれており、専用のフィットネスで提供されます。施設はカルガリーのホーリークロス病院とカルガリー大学にあります。 45 分間のエクササイズ サーキットには 6 つのエクササイズ ステーションが含まれ、各参加者のベースラインの身体機能に応じて変更が加えられます。 エクササイズ サーキットの後には、キュロス リード博士の Yoga Thrive プログラムに基づいた 15 分間のセラピー ヨガ クラスが続きます。20-22 全体として、60 分のセッションには、軽いウォームアップ (5 ～ 10 分) と、フィットネスの有酸素性と筋力の両方の要素をターゲットにするように設計されたさまざまな機能的なエクササイズを含む 6 つのエクササイズ ステーション (35 ～ 40 分) が含まれます。プログラムの開始時に身体機能に影響を与えます。 このサーキットの主な焦点は、有益な日常の身体機能（つまり、日常生活活動）に関連する筋力、バランス、柔軟性、有酸素能力です。 ほとんどのグループ セッションには一連のサーキット スタイルのクラスが含まれており、グループの適切な監督を受けながら、個人が自分のペースで取り組むことができます。 毎週のグループベースのクラスに加えて、基本的なホームベースのフィットネス機器と Yoga Thrive クラスのビデオの提供によって促進される、追加の週 1 ～ 2 セッションのホームベースのエクササイズの処方箋が提供されます。 身体活動の行動変化をサポートし、安全性を高めるために、研究期間中は FitBit も提供され、運動プログラムの完了時に返却されます。 負担を軽減するため、参加者はデバイスから客観的な身体活動を報告する必要はありません。
2. 緩和的症状の管理: 緩和的症状の管理 (医師の指示の下)。 アブドゥル・ラザック氏とベブ氏、ライル・ギャロウェイ博士）は、QOL の低下に寄与する症状（例、睡眠障害など）に焦点を当てます。 痛み、疲労、吐き気）、運動に参加する能力の制限、または経口摂取への障壁の存在（例、痛みの管理、吐き気、粘膜炎、カンジダ症）。 これらは、TBCC の複雑ながんケア管理チームによって提供されます。このチームには、医師、看護師、高度専門薬剤師、看護コーディネーターのチームが含まれます。 臨床医は、臨床上の判断に基づいて、薬理学的および非薬理学的な治療を提供します。 参加者の評価は、予定されている肺がん診療所訪問、がん治療治療訪問と併せて、または必要に応じて別の専用の研究訪問として行われます。 最初の評価は、運動プログラムの開始から 2 週間以内に行われます。 初回評価後、緩和ケア臨床医と参加者の裁量でフォローアップ相談を直接または電話で行うことができます。 臨床症例報告フォームは、説明目的でこれらの訪問中に提供された治療の種類を追跡するために使用されます。
3. 栄養：介入の栄養要素は、参加者の個々の栄養ニーズとライフスタイルを満たすように設計されており、前述の運動要素と相乗的に機能します。 研究コーディネーターは参加者に、オンラインでの 24 時間の食事療法食品リコールを自己管理で記入するよう求めます。 参加者は、平日と週末の 1 日を記録するように求められます。 Automated Self-Administered 24-hour (ASA24®) 食事評価ツールは、National Cancer Institute (NCI) によって作成され、自動コード化された複数の自己管理 24 時間リコールを可能にする無料の Web ベースのツールです (http ：//asa24.ca/）。 参加者には、このテクノロジーの使用方法に関する説明が提供されます。 Chelsia Gillis (博士候補者、研究チームの RD) は、TBCC 管理栄養士 (RD) チームと相談して、研究前の食品リコール評価 (「普段何を食べていますか」) に基づいて、関連するフィードバック フォームとカスタマイズされた栄養アドバイスを作成します。この評価では、微量栄養素と主要栄養素の摂取量、および個々のクライアントのニーズが評価されます。 この評価から得られたデータは、ギリス氏のリーダーシップの下で分析および管理され、ギリス氏はまた、研究登録後 2 週間以内に TBCC スタッフの栄養士に栄養介入の実施について指示します。 研究に参加するRDは、栄養評価フィードバックフォームに基づいて、経口栄養補給や1日のタンパク質とカロリーの目標摂取量などの介入を推奨することもできる。 フォローアップの栄養士の訪問回数は、各参加者の個別のニーズに基づいて決定され、研究後の食品リコール評価データは、食品の変化を評価するためにギリスによって（研究チームの適切なメンバーの支援を受けて）収集および分析されます。摂取行動、運動参加レベルと患者報告の結果との相関関係の可能性。

データ収集：人口統計データと腫瘍の種類（組織学、バイオマーカーなど）および治験前および治験中に受けた治療法（化学療法、標的療法、放射線療法など）の詳細を収集します。 主要評価項目では、募集（対象者のうち参加者の割合）、出席（毎週のグループクラス）、評価の完了、安全性（有害事象の報告）、離職率、および 1 つの要素から生成された定性的テーマを含む、研究の実現可能性を定量的および定性的に評価します。参加者への 1 対 1 のインタビュー (介入の最後に実施)。 さまざまな視点につながる可能性のある要因（例：年齢、性別、ライフスタイル要因、がんの進行度、治療法）に基づいて最大限の変動を達成するために、目的のあるサンプリングを使用して、インタビューの参加者のサブセットを募集します。 毎週のグループベースの PA 介入は、進行 NSCLC 患者にとっても実現可能であり (参加を希望する患者の募集が 30%、毎週のグループクラスへの参加が 60%、評価完了が 70% であると予測される)、安全である (報告ゼロ) という仮説が立てられています。運動介入に関連する有害事象）。

副次的アウトカムには、疲労や症状負担などの QOL を含む PRO に対する介入の影響の探索的分析が含まれます。 QOLはFACT-generalとFACT-lungで測定し、疲労はFACIT-fatigueで測定します。 患者第一主義 (PPF) 評価の一部である症状負担目録 (ESAS) は、TBCC のすべての患者を対象に収集され、カルテのレビューから収集されます。 また、各エクササイズセッションの前後にも収集されます。 栄養は介入前後に収集された食品リコール評価データから評価されます。 身体的パフォーマンス (修正されたシニアの体力テスト: 安静時心拍数、安静時血圧、身長、体重、ウエスト/ヒップ周囲径、座位とリーチ、肩の可動範囲、30 秒の座位から立位、握力、6 分間の歩行)テスト、片脚バランス）、活動レベル（自己申告、ゴダン余暇運動アンケート）、オピオイド/その他の薬物使用（チャートレビュー）がベースライン（介入前）と介入後に評価されます。

PRO 測定値は、ベースライン (介入前) および介入後に実施されるアンケートを通じて収集され、オンライン (調査サル) またはクリニックまたはオンライン調査のハードコピーを使用した運動評価中に直接行われます。 運動の評価は、運動介入の実施には関与していない CEP によって、Health and Wellness Lab (Culos-Reed) で完了します。 関連する医療情報または症状管理情報は、カルテのレビューおよび 12 週間の介入期間中に収集された症例報告フォームから取得され、安全なオフライン データベースに保存されます。 この実現可能性調査では負担を軽減するため、参加者はデバイスから客観的な身体活動を報告する必要はありません。

分析: 定量的分析には、参加者内の経時的な変化を測定するための記述統計 (平均/中央値、標準偏差) と従属 t 検定が含まれます。 インタビューの定性分析には、テーマ分析のための逐語的な転写と NVivo への入力が含まれます。 両方のデータソース分析の結果は、進行性 NSCLC 集団における記載された集学的介入の実現可能性と忍容性についてより深い理解を提供するために検討されます。

提案された研究は、進行性NSCLC患者のQOLを促進するための集学的複合ケア介入の提供の実現可能性を知らせるであろう。 具体的には、この介入の実現可能性を評価することで、多数の進行腫瘍グループ集団における集学的がんリハビリテーションサービスのQOLへの影響を測定することを目的とした大規模試験（PCT）を開発することを目指しています。