Ejercicio, Nutrición y Cuidados Paliativos en Cáncer de Pulmón Avanzado (ENPAL) (ENPAL)

El cáncer de pulmón es el cáncer más comúnmente diagnosticado en Canadá y es la principal causa de muerte por cáncer.1 A pesar de esto, las tasas de supervivencia a largo plazo para el cáncer de pulmón están mejorando, en gran parte debido a los recientes avances en el tratamiento. La progresión de los síntomas del cáncer de pulmón avanzado a menudo exacerba la angustia emocional y psicológica que experimentan los pacientes y sus familias, lo que contribuye al comportamiento sedentario y a la disminución de la CdV.2 Además, las toxicidades de las quimioterapias tradicionales, como la reducción de la masa muscular magra3,4,5, no se abordan adecuadamente en la investigación actual ni se utilizan en la práctica clínica. Por lo tanto, el trabajo propuesto evaluará la viabilidad y el impacto en el paciente de una intervención multimodal integrada para el cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) avanzado (estadios III y IV), que incluye programación de ejercicios personalizados, asesoramiento nutricional y apoyo para el cambio de comportamiento, en además del manejo paliativo de los síntomas.

La evidencia muestra que la función física y la independencia física se encuentran entre los determinantes más importantes de la calidad de vida de los pacientes con cáncer que necesitan cuidados paliativos.6 Hay pruebas empíricas sólidas que demuestran el impacto positivo de cada modalidad individual incluida en la intervención propuesta (control de síntomas, nutrición y ejercicio) en la CdV en poblaciones con cáncer avanzado, incluidos los pacientes con CPNM metastásico.7,8 Se ha demostrado que el estado nutricional predice la calidad de vida en pacientes con cáncer, incluso en aquellos diagnosticados con NSCLC inoperable.9 El ejercicio también se considera beneficioso para la calidad de vida general en poblaciones con cáncer avanzado, con efectos particularmente fuertes en el bienestar físico y mental.10 El ejercicio promueve la retención y utilización de nutrientes y el anabolismo, mientras que las medidas paliativas de los síntomas pueden ayudar a mejorar la ingesta oral al mejorar síntomas como náuseas, mucositis, aftas o estreñimiento.11 Las medidas paliativas de los síntomas también pueden ayudar a reducir los obstáculos para el ejercicio, como el dolor o la disnea, que comúnmente experimentan los pacientes con cáncer de pulmón avanzado. A pesar de la evidencia prometedora, pocos estudios han examinado el efecto de combinar una intervención de nutrición y ejercicio dentro de los cuidados paliativos, aunque los datos preliminares sugieren efectos sinérgicos. Los resultados de un ensayo controlado aleatorizado reciente sugieren que una intervención que combina componentes de nutrición y ejercicio puede ser factible en la atención del cáncer avanzado (incluida la atención del NSCLC en etapa IV), con una tasa de deserción de solo el 86 % durante el período de prueba de 3 meses. 12 Si bien esto es prometedor, todavía hay datos limitados sobre la viabilidad de estas intervenciones, y hasta la fecha no ha habido ECA que hayan combinado cuidados paliativos con intervenciones de nutrición y ejercicio (Hall CC, Cook J, Maddocks M et al. Ejercicio combinado y rehabilitación nutricional en pacientes ambulatorios con cáncer incurable: una revisión sistemática. Apoyo Atención Cáncer 2019; 27:2371-2384) .13,14

Dado el creciente número de pacientes con NSCLC que ingresan a la supervivencia a largo plazo, este trabajo es fundamental para garantizar que el sistema de atención médica aborde sus necesidades únicas de cuidados paliativos y de apoyo. Nuestro proyecto es relevante para la presente oportunidad de financiación debido a su enfoque en los resultados informados por los pacientes (PRO). Utilizaremos los PRO que se usan en AHS ("Puttingpatients First") y en la población con cáncer (FACT-G, FACT-lung y FACIT-F), y recopilaremos comentarios de los pacientes (entrevistas cualitativas) sobre el reclutamiento de la intervención y entrega. Este trabajo también ayudará a conectar los recursos paliativos existentes en el Tom Baker Cancer Center (equipo complejo de atención del cáncer, fisiatría y nutrición), junto con el trabajo en curso en el programa Alberta Cancer Exercise (ACE) de la Universidad de Calgary.15 Los resultados preliminares y los datos de factibilidad informarán el tamaño y las características de la muestra para un futuro PCT. Al mostrar una prueba de concepto en el cáncer de pulmón avanzado, una enfermedad con una alta carga de pacientes, esperamos que los resultados de este trabajo faciliten una mayor adaptación de la intervención multimodal propuesta para respaldar las necesidades de cuidados paliativos de otros grupos de tumores.

Investigar objetivos

Este estudio piloto examinará una intervención multimodal, que incluye ejercicio y nutrición junto con el manejo paliativo de los síntomas, en la calidad de vida de los pacientes con NSCLC avanzado. El impacto de la carga de síntomas en la calidad de vida en pacientes con NSCLC es significativo y poco reconocido. Debido a las mejoras en las terapias, existe la oportunidad de abordar la calidad de vida en esta población, cuyos miembros ahora, en promedio, viven más tiempo y son potencialmente más capaces de participar en intervenciones de rehabilitación. Este trabajo abordará una brecha en la investigación y la práctica clínica al proporcionar datos iniciales para examinar la prestación de atención oncológica de apoyo y paliativa a la población de NSCLC avanzado y proporcionar un punto de partida para adaptar las intervenciones en otros grupos de tumores. Dada la naturaleza novedosa de esta investigación, tanto en términos de la intervención multimodal como del enfoque en una población desatendida, el objetivo principal es evaluar la factibilidad de la intervención. Los objetivos secundarios son obtener datos preliminares sobre los resultados informados por el paciente (PRO) de QOL (FACT-G y FACT-lung) y las medidas de funcionamiento del paciente (medición de síntomas, herramienta de evaluación Poniendo a los pacientes primero, niveles de ejercicio y resultados de condición física).

Metodología:

Este estudio piloto implicará un diseño prospectivo de métodos mixtos. El componente cuantitativo incluye medidas de viabilidad del estudio y medidas de resultado exploratorias, como se describe a continuación. El componente cualitativo incorporado utilizará entrevistas uno a uno semiestructuradas para explorar las perspectivas de los participantes sobre la tolerabilidad/factibilidad de la intervención, con un enfoque en las barreras y los facilitadores de la participación, las perspectivas sobre el reclutamiento, el tipo y la combinación de modalidades de intervención (tipo de ejercicio, rol del instructor y contenido dentro de la intervención de síntomas paliativos y nutrición), lugares de entrega, duración de la intervención y satisfacción con las medidas de resultado utilizadas. La justificación para el diseño de este estudio sigue las pautas del Consejo de Investigación Médica para la evaluación de intervenciones complejas16,17 que respalda el uso de métodos cualitativos anidados dentro de un ensayo más grande para comprender los "ingredientes activos" y los factores contextuales que dan como resultado ciertos resultados en un complejo estudio de intervencion Esto se ha utilizado como marco para ensayos de intervención complejos publicados previamente en cuidados paliativos.18, 19 Equipo de investigación: los co-investigadores principales (Culos-Reed y Abdul-Razzak) compartirán la responsabilidad del proyecto de investigación. El Dr. Culos-Reed coordinará el proyecto general y supervisará el componente de ejercicio de la intervención. Tiene 20 años de experiencia trabajando en la investigación del ejercicio y el cáncer y aporta una sólida formación en la traducción del conocimiento al trabajo propuesto. La Dra. Culos-Reed también brindará apoyo en especie mediante el uso de sus instalaciones de investigación (Laboratorio de Salud y Bienestar) en la Universidad de Calgary, así como el apoyo de los estudiantes graduados actuales y el personal (CEP, CPT y coordinadores de investigación) afiliados a su laboratorio El Dr. Abdul-Razzak supervisará la implementación clínica del proyecto en el TBCC, incluido el apoyo al reclutamiento de participantes y la prestación de atención por parte de los equipos de intervención. Tiene una amplia formación en metodología cualitativa y en investigación de ensayos clínicos en población paliativa. Varios cosolicitantes y colaboradores han sido fundamentales en la conceptualización de este proyecto y aportan una amplia experiencia clínica en oncología (Bebb), fisiatría y rehabilitación del cáncer (Francis, Capozzi) y terapia nutricional para pacientes con cáncer avanzado (Dexter, Gillis, Walker , Negro). Este equipo multidisciplinario seguirá participando en el diseño y ejecución del estudio piloto, así como en el trabajo posterior sobre el PCT.

Participantes del estudio: pacientes con NSCLCA avanzado, clasificados como etapa III o IV, con carga de síntomas autoinformados y autorizados por los profesionales de atención médica (HCP) para participar en niveles leves a moderados de actividad física (AF).

Reclutaremos n = 10-15 y, según el número actual de pacientes, esta es una expectativa conservadora para el período de reclutamiento de 6 meses.

Se invitará a un subconjunto de participantes a participar en entrevistas cualitativas individuales con el objetivo de comprender sus perspectivas sobre la participación en el estudio, incluidas las barreras y facilitadores para la participación y el impacto de las intervenciones de calidad de vida y control de síntomas. Se utilizará un enfoque de análisis temático y, aunque no se puede calcular un tamaño de muestra exacto a priori, estimamos que se pueden requerir de 5 a 10 entrevistas para lograr una comprensión adecuada de las perspectivas de los pacientes (es decir, saturación de datos). Utilizaremos una estrategia de muestreo de variación máxima basada en la edad, el sexo, el estado funcional y los tratamientos contra el cáncer. Se ofrecerán entrevistas a todos los participantes, si dieron su consentimiento para ser contactados, y se realizarán muestreos hasta que se logre una comprensión adecuada en cada punto de tiempo a través de la perspectiva del paciente.

Componentes de la intervención:

1. Ejercicio: La intervención de ejercicio propuesta (bajo la dirección de los Dres. Capozzi, Culos-Reed y Francis) incluirán un programa de ejercicio grupal en el centro más ejercicios en el hogar, junto con apoyo para el cambio de comportamiento. El interventor será un CEP que recibirá capacitación previa sobre el apoyo para el cambio de comportamiento de salud, similar al que se usa actualmente dentro del programa ACE.15 El programa de ejercicios grupales de 12 semanas, que consta de 1 sesión semanal de 75 minutos, de los cuales 45 minutos son ejercicio y 15 minutos de yoga, y los otros 15 minutos incluyen educación y facilitan el apoyo social del grupo, se entregarán en gimnasio dedicado. instalaciones ubicadas en el Hospital Holy Cross en Calgary y en la Universidad de Calgary. Los circuitos de ejercicio de cuarenta y cinco minutos incluirán 6 estaciones de ejercicio, con modificaciones realizadas de acuerdo con la función física de referencia de cada participante. El circuito de ejercicios será seguido por una clase de yoga terapéutico de 15 minutos, basada en el programa Yoga Thrive del Dr. Culos-Reed.20-22 En general, la sesión de 60 minutos incluirá un calentamiento ligero (5 a 10 minutos) y 6 estaciones de ejercicio con una variedad de ejercicios funcionales diseñados para enfocarse en los componentes aeróbico y de fuerza del acondicionamiento físico (35 a 40 minutos), con modificaciones según a la función física al comienzo del programa. El enfoque principal del circuito estará en la fuerza muscular, el equilibrio, la flexibilidad y la capacidad aeróbica asociados con la función física diaria beneficiosa (es decir, para las actividades de la vida diaria). La mayoría de las sesiones grupales incluirán una serie de clases de estilo circuito, que permiten una supervisión grupal adecuada, así como la capacidad de que las personas trabajen a su propio ritmo. Además de la clase grupal semanal, se proporcionará una prescripción de ejercicio en el hogar para 1 o 2 sesiones adicionales por semana, facilitada por la provisión de equipos básicos de acondicionamiento físico en el hogar y los videos de clase de Yoga Thrive. También se proporcionará un FitBit durante la duración del estudio para apoyar el cambio de comportamiento de la actividad física y mejorar la seguridad, y se devolverá al finalizar el programa de ejercicios. Para reducir la carga, no se requerirá que los participantes informen actividad física objetiva desde el dispositivo.
2. Manejo de síntomas paliativos: Manejo de síntomas paliativos (bajo la dirección de los Dres. Abdul-Razzak y Bebb, y el Dr. Lyle Galloway) se centrarán en los síntomas que contribuyen a una calidad de vida reducida (p. dolor, fatiga, náuseas), limitan la capacidad para hacer ejercicio o presentan barreras para la ingesta oral (p. ej., control del dolor, náuseas, mucositis, aftas). Estos serán entregados por el equipo de Administración de Atención del Cáncer Complejo en el TBCC, que incluye un equipo de médicos, una enfermera practicante, farmacéuticos de práctica avanzada y una enfermera coordinadora. Los médicos administrarán terapias farmacológicas y no farmacológicas en función de su juicio clínico. Las evaluaciones de los participantes se realizarán junto con las visitas programadas a la clínica de cáncer de pulmón, las visitas de tratamiento de terapia contra el cáncer o como visitas de investigación dedicadas por separado cuando sea necesario. La evaluación inicial ocurrirá dentro de las dos semanas posteriores al inicio del programa de ejercicios. Después de la evaluación inicial, las consultas de seguimiento pueden realizarse a discreción de los médicos de cuidados paliativos y los participantes, y pueden realizarse en persona o por teléfono. Se utilizarán formularios de informes de casos clínicos para realizar un seguimiento del tipo de tratamientos proporcionados durante estas visitas con fines descriptivos.
3. Nutrición: El componente de nutrición de la intervención está diseñado para satisfacer las necesidades nutricionales individuales y el estilo de vida de los participantes, así como para trabajar de forma sinérgica con el componente de ejercicio descrito anteriormente. El coordinador del estudio pedirá a los participantes que completen un retiro de alimentos dietéticos de 24 horas en línea autoadministrado. Se pedirá a los participantes que registren un día de la semana y un día del fin de semana. La herramienta de evaluación dietética autoadministrada automatizada de 24 horas (ASA24®) fue creada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) y es una herramienta gratuita basada en la web que permite múltiples recordatorios de 24 horas, autoadministrados y codificados automáticamente (http ://asa24.ca/ ). Los participantes recibirán instrucciones sobre cómo utilizar esta tecnología. Chelsia Gillis (candidata a doctorado, RD en el equipo de investigación) consultará con el equipo de dietistas registrados (RD) de TBCC para desarrollar un formulario de comentarios relevante y consejos de nutrición personalizados basados ​​en una evaluación de retiro de alimentos previa al estudio ("¿qué come normalmente en al día?"). Esta evaluación evaluará la ingesta de micro y macronutrientes, así como las necesidades individuales del cliente. Los datos de esta evaluación se analizarán y administrarán bajo el liderazgo de Gillis, quien también dirigirá al nutricionista del personal de TBCC sobre la entrega de la intervención nutricional dentro de las 2 semanas posteriores a la inscripción en el estudio. Los DR involucrados en el estudio también tendrán la capacidad de recomendar intervenciones basadas en el formulario de comentarios de la evaluación nutricional, como la suplementación nutricional oral o la ingesta diaria de proteínas y calorías objetivo. El número de visitas de seguimiento del dietista se determinará en función de las necesidades individuales de cada participante, y Gillis (con el apoyo de los miembros apropiados del equipo de investigación) recopilará y analizará los datos de la evaluación del retiro de alimentos posterior al estudio para evaluar los cambios en los alimentos. comportamientos de ingesta y posibles correlaciones con los niveles de participación en el ejercicio y los resultados informados por los pacientes.

Recopilación de datos: recopilaremos datos demográficos y detalles del tipo de tumor (p. ej., histología, biomarcadores) y tratamientos recibidos antes y durante el ensayo (p. ej., quimioterapia, terapia dirigida, radioterapia). Las medidas de resultado primarias evaluarán la viabilidad del estudio tanto cuantitativa como cualitativamente, incluido el reclutamiento (% de los elegibles que participan), la asistencia (clase grupal semanal), la finalización de la evaluación, la seguridad (informes de eventos adversos), las tasas de deserción y los temas cualitativos generados a partir de una sola evaluación. entrevistas individuales a los participantes (realizadas al final de la intervención). Reclutaremos un subconjunto de participantes para las entrevistas, utilizando un muestreo intencional para lograr la máxima variación en función de los factores que pueden dar lugar a diferentes puntos de vista (p. ej., edad, género, factores del estilo de vida, etapa del cáncer, tratamiento). Se plantea la hipótesis de que una intervención de actividad física grupal semanal será factible para los pacientes con NSCLC avanzado (prevista como un reclutamiento del 30 % de los pacientes abordados para su participación y una asistencia del 60 % a la clase grupal semanal y la finalización de la evaluación del 70 %) y segura (cero informes informados). eventos adversos relacionados con la intervención de ejercicio).

Los resultados secundarios incluyen un análisis exploratorio del impacto de la intervención en los PRO, incluida la calidad de vida, incluida la fatiga y la carga de síntomas. La calidad de vida se medirá con FACT-general y FACT-lung, y la fatiga se medirá con FACIT-fatiga. El inventario de carga de síntomas (ESAS) que forma parte de la evaluación Poner a los pacientes primero (PPF) se recopila para todos los pacientes en TBCC y se recopilará a partir de la revisión de expedientes. También se recogerá antes y después de cada sesión de ejercicio. La nutrición se evaluará a partir de los datos de evaluación del retiro de alimentos recopilados antes y después de la intervención. Rendimiento físico (prueba de condición física para personas mayores modificada: frecuencia cardíaca en reposo, presión arterial en reposo, altura, peso, circunferencia de cintura/cadera, sentarse y estirarse, rango de movimiento del hombro, 30 segundos de sentarse a pararse, fuerza de prensión, caminata de 6 minutos prueba, equilibrio de una sola pierna), los niveles de actividad (autoinformado, Cuestionario de ejercicio de tiempo libre de Godin) y el uso de opioides/otras drogas (revisión de gráficos) se evaluarán al inicio (antes de la intervención) y después de la intervención.

Las medidas de PRO se recopilarán a través de cuestionarios administrados al inicio (antes de la intervención) y después de la intervención y se completarán en línea (encuesta mono) o en persona durante la evaluación clínica o del ejercicio utilizando una copia impresa de la encuesta en línea. Las evaluaciones de ejercicio se completarán en el Laboratorio de Salud y Bienestar (Culos-Reed) por un CEP que no participe en la entrega de la intervención de ejercicio. La información médica o de manejo de síntomas relevante se obtendrá de la revisión de expedientes y de los formularios de informes de casos recopilados durante la intervención de 12 semanas, y se almacenarán en una base de datos segura fuera de línea. Para reducir la carga en este estudio de viabilidad, no se requerirá que los participantes informen la actividad física objetiva del dispositivo.

Análisis: El análisis cuantitativo incluirá estadísticas descriptivas (medias/medianas, desviaciones estándar) y pruebas t dependientes para medir el cambio a lo largo del tiempo dentro de los participantes. El análisis cualitativo de las entrevistas incluirá la transcripción literal y el ingreso a NVivo para el análisis temático. Se examinarán los resultados de los análisis de ambas fuentes de datos para proporcionar una mejor comprensión de la viabilidad y tolerabilidad de la intervención multimodal descrita en la población de NSCLC avanzado.

El trabajo propuesto informará la viabilidad de proporcionar una intervención de atención compleja multimodal para promover la calidad de vida en pacientes con NSCLC avanzado. Específicamente, al evaluar la viabilidad de esta intervención, nuestro objetivo es desarrollar un ensayo más grande (PCT) destinado a medir el impacto de un servicio de rehabilitación de cáncer multimodal en la calidad de vida en numerosas poblaciones de grupos de tumores avanzados.