Упражнения, питание и паллиативная помощь при прогрессирующем раке легкого (ENPAL) (ENPAL)

Рак легких является наиболее часто диагностируемым раком в Канаде и основной причиной смерти от рака.1 Несмотря на это, долгосрочные показатели выживаемости при раке легких улучшаются, в основном благодаря недавним достижениям в лечении. Прогрессирование симптомов распространенного рака легкого часто усугубляет эмоциональный и психологический стресс, испытываемый пациентами и их семьями, что способствует малоподвижному поведению, а также снижению качества жизни.2 Кроме того, токсичность традиционных химиотерапевтических средств, таких как снижение мышечной массы3,4,5, не рассматривается должным образом в текущих исследованиях и не используется в клинической практике. Предлагаемая работа, таким образом, оценит осуществимость и воздействие на пациента комплексного мультимодального вмешательства при распространенном (стадии III и IV) немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ), включая индивидуальные программы упражнений, консультирование по вопросам питания и поддержку изменения поведения, в дополнение к паллиативному лечению симптомов.

Имеющиеся данные показывают, что физическая функция и физическая независимость являются одними из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни онкологических больных, нуждающихся в паллиативной помощи.6 Имеются убедительные эмпирические данные, демонстрирующие положительное влияние каждого отдельного метода, включенного в предлагаемое вмешательство, — купирование симптомов, питание и физические упражнения — на качество жизни в популяциях пациентов с распространенным раком, включая пациентов с метастатическим НМРЛ.7,8 Было показано, что статус питания является прогностическим фактором качества жизни у пациентов с раком, в том числе у пациентов с неоперабельным НМРЛ.9 Упражнения также поддерживаются как полезные для общего качества жизни в популяциях больных раком на поздних стадиях, с особенно сильным влиянием на физическое и психическое благополучие.10 Упражнения способствуют удержанию и использованию питательных веществ и анаболизму, в то время как паллиативные меры могут помочь улучшить пероральное потребление за счет облегчения таких симптомов, как тошнота, мукозит, молочница или запор.11 Паллиативные меры также могут помочь уменьшить препятствия для физических упражнений, такие как боль или одышка, которые обычно возникают у пациентов с распространенным раком легких. Несмотря на многообещающие данные, в нескольких исследованиях изучалось влияние сочетания питания и физических упражнений в рамках паллиативной помощи, однако предварительные данные свидетельствуют о синергетическом эффекте. Результаты недавнего рандомизированного контролируемого исследования показывают, что вмешательство, сочетающее компоненты питания и физических упражнений, может быть осуществимо при лечении рака на поздних стадиях (включая лечение НМРЛ стадии IV), при этом показатель отсева составляет всего 86% в течение 3-месячного испытательного периода. 12 Несмотря на то, что это многообещающе, данные о целесообразности этих вмешательств все еще ограничены, и до настоящего времени не было проведено РКИ, в которых паллиативная помощь сочеталась бы с питанием и физическими упражнениями (Hall CC, Cook J, Maddocks M et al. Комбинированные упражнения и диетическая реабилитация у амбулаторных пациентов с неизлечимым раком: систематический обзор. Поддержка лечения рака 2019; 27:2371-2384).13,14

Учитывая растущее число пациентов с немелкоклеточным раком легкого, вступающих в долгосрочную выживаемость, эта работа имеет решающее значение для обеспечения того, чтобы система здравоохранения удовлетворяла их уникальные потребности в поддерживающей и паллиативной помощи. Наш проект имеет отношение к текущей возможности финансирования, поскольку он ориентирован на результаты, о которых сообщают пациенты (PRO). Мы будем использовать PRO, которые используются в AHS («Прежде всего пациенты») и в онкологической популяции (FACT-G, FACT-lung и FACIT-F), и будем собирать отзывы пациентов (качественные интервью) о наборе для вмешательства и доставка. Эта работа также поможет соединить существующие паллиативные ресурсы в Онкологическом центре Тома Бейкера (группа комплексного лечения рака, физиотерапия и питание), а также текущую работу в рамках программы Университета Калгари по борьбе с раком в Альберте (ACE)15. Предварительные результаты и технико-экономические данные послужат основой для определения размера и характеристик выборки для будущей РСТ. Мы надеемся, что, продемонстрировав доказательство концепции при распространенном раке легкого, заболевании с высокой нагрузкой на пациентов, результаты этой работы будут способствовать дальнейшей адаптации предлагаемого мультимодального вмешательства для удовлетворения потребностей в паллиативной помощи при других группах опухолей.

Научно-исследовательские цели

В этом пилотном исследовании будет изучено мультимодальное вмешательство, включающее физические упражнения и питание в сочетании с паллиативным лечением симптомов, на качество жизни пациентов с распространенным НМРЛ. Влияние бремени симптомов на качество жизни у пациентов с НМРЛ является значительным и недооцененным. Благодаря улучшениям в терапии появилась возможность улучшить качество жизни в этой группе населения, члены которой в настоящее время в среднем живут дольше и потенциально более способны участвовать в реабилитационных вмешательствах. Эта работа заполнит пробел в исследованиях и клинической практике, предоставив исходные данные для изучения оказания поддерживающей и паллиативной онкологической помощи популяции пациентов с распространенным НМРЛ и послужит отправной точкой для адаптации вмешательств при других группах опухолей. Учитывая новый характер этого исследования, как с точки зрения мультимодального вмешательства, так и с точки зрения сосредоточения внимания на недостаточно обслуживаемом населении, основная цель состоит в том, чтобы оценить осуществимость вмешательства. Второстепенными целями являются получение предварительных данных о сообщаемых пациентами результатах (PRO) качества жизни (FACT-G и FACT-lung) и показателях функционирования пациента (измерение симптомов, инструмент оценки «Прежде всего пациенты», уровни упражнений и результаты физической подготовки).

Методология:

Это пилотное исследование будет включать перспективный дизайн с использованием смешанных методов. Количественный компонент включает показатели осуществимости исследования и показатели результатов исследования, как описано ниже. Во встроенном качественном компоненте будут использоваться полуструктурированные индивидуальные интервью для изучения мнений участников о переносимости/выполнимости вмешательства, с акцентом на препятствиях и способствовавших участию, перспективах набора, типе и сочетании модальностей вмешательства (тип упражнения, роль инструктора и содержание паллиативного лечения симптомов и питания), места доставки, продолжительность вмешательства и удовлетворенность использованными показателями результатов. Обоснование этого дизайна исследования соответствует рекомендациям Совета медицинских исследований по оценке сложных вмешательств16,17, которые поддерживают использование качественных методов, вложенных в более крупное исследование, для понимания «активных ингредиентов» и контекстуальных факторов, которые приводят к определенным результатам в комплексе. интервенционное исследование. Это использовалось в качестве основы для ранее опубликованных испытаний сложных вмешательств в области паллиативной помощи.18, 19 Исследовательская группа: главные исследователи (Кулос-Рид и Абдул-Раззак) будут нести ответственность за исследовательский проект. Д-р Кулос-Рид будет координировать весь проект, а также контролировать компонент упражнений вмешательств. У нее 20-летний опыт работы в области исследований рака и физических упражнений, и она привнесла большой опыт в практическом применении знаний в предлагаемой работе. Доктор Кулос-Рид также будет оказывать поддержку в натуральной форме, используя свой исследовательский центр (Лаборатория здоровья и хорошего самочувствия) в Университете Калгари, а также поддержку со стороны нынешних аспирантов и сотрудников (CEP, CPT и координаторов исследований), связанных с ее лаборатория. Д-р Абдул-Раззак будет наблюдать за клинической реализацией проекта в TBCC, включая поддержку набора участников и оказание помощи группами вмешательства. Она имеет обширную подготовку в области качественной методологии и клинических испытаний в паллиативной популяции. Несколько созаявителей и сотрудников сыграли важную роль в концептуализации этого проекта и привнесли обширный клинический опыт в онкологии (Бебб), онкологической физиатрии и реабилитации (Фрэнсис, Капоцци) и диетотерапии для пациентов с распространенным раком (Декстер, Гиллис, Уокер). , черный). Эта междисциплинарная группа будет продолжать участвовать в планировании и проведении пилотного исследования, а также в последующей работе над РСТ.

Участники исследования: пациенты с прогрессирующей NSCLCA, классифицированные как стадия III или IV, с тяжестью симптомов, о которых они сами сообщают, и допущенные медицинскими работниками (HCP) к занятиям физическими нагрузками от легкой до умеренной степени (PA).

Мы наберем n = 10-15, и, исходя из текущего количества пациентов, это консервативное ожидание на 6-месячный период набора.

Подмножеству участников будет предложено принять участие в индивидуальных качественных интервью с целью понимания их взглядов на участие в исследовании, включая препятствия и факторы, способствующие участию, а также влияние вмешательств на качество жизни и контроль симптомов. Будет использоваться подход тематического анализа, и, хотя точный априорный размер выборки не может быть рассчитан, по нашим оценкам, может потребоваться 5-10 интервью для достижения адекватного понимания точки зрения пациента (т. е. насыщения данными). Мы будем использовать стратегию выборки с максимальной вариацией в зависимости от возраста, пола, функционального состояния и лечения рака. Всем участникам будут предложены интервью, если они дали согласие на контакт, и выборка будет происходить до тех пор, пока не будет достигнуто адекватное понимание в каждый момент времени с точки зрения пациента.

Компоненты вмешательства:

1. Упражнения: Предлагаемое вмешательство с упражнениями (под руководством доктора. Capozzi, Culos-Reed и Francis) будет включать в себя программу групповых упражнений в центре, а также домашние упражнения, а также поддержку изменения поведения. Специалистом по вмешательству будет CEP, который пройдет предварительную подготовку по поддержке изменения поведения в отношении здоровья, аналогичную той, которая в настоящее время используется в рамках программы ACE.15 12-недельная групповая программа упражнений, состоящая из 1 еженедельного 75-минутного занятия, из которых 45 минут — упражнения и 15 минут — йога, а остальные 15 минут — обучение и социальная поддержка группы, будет проводиться в специальном фитнес-центре. учреждения, расположенные в больнице Святого Креста в Калгари и в Университете Калгари. 45-минутные комплексы упражнений будут включать 6 тренировочных станций с модификациями, сделанными в соответствии с исходными физическими функциями каждого участника. За комплексом упражнений последует 15-минутное занятие терапевтической йогой, основанное на программе доктора Кулос-Рид «Йога процветания».20-22 В целом, 60-минутная сессия будет включать в себя легкую разминку (5-10 минут) и 6 тренажеров с рядом функциональных упражнений, направленных на аэробные и силовые компоненты фитнеса (35-40 минут), с изменениями, внесенными в соответствии с к физической функции в начале программы. Основное внимание в цикле будет уделено мышечной силе, балансу, гибкости и аэробным способностям, связанным с полезными ежедневными физическими функциями (т.е. для повседневной деятельности). Большинство групповых занятий будут включать в себя серию групповых занятий, которые обеспечивают адекватное групповое наблюдение, а также возможность для отдельных лиц работать в своем собственном темпе. В дополнение к еженедельным групповым занятиям будет предоставлен рецепт домашних упражнений для дополнительных 1-2 занятий в неделю, чему будет способствовать предоставление основного домашнего фитнес-оборудования и видео занятий Yoga Thrive. FitBit также будет предоставлен на время исследования для поддержки изменения поведения при физической активности и повышения безопасности и возвращен после завершения программы упражнений. Чтобы уменьшить нагрузку, участникам не нужно будет сообщать об объективной физической активности с устройства.
2. Паллиативное лечение симптомов: паллиативное лечение симптомов (под руководством доктора. Абдул-Раззак и Бебб, а также доктор Лайл Галлоуэй) сосредоточатся на симптомах, которые способствуют снижению качества жизни (например, боль, утомляемость, тошнота), ограничивают способность заниматься физическими упражнениями или препятствуют пероральному приему пищи (например, обезболивание, тошнота, мукозит, молочница). Они будут предоставляться группой управления комплексным лечением рака в TBCC, в которую входят группа врачей, практикующая медсестра, фармацевты с передовой практикой и медсестра-координатор. Клиницисты проведут фармакологическую и нефармакологическую терапию на основе своего клинического суждения. Оценка участников будет проводиться в сочетании с запланированными визитами в клинику рака легких, визитами для лечения рака или, при необходимости, в виде отдельных визитов для проведения исследований. Первоначальная оценка будет проведена в течение двух недель после начала программы упражнений. После первоначальной оценки могут проводиться последующие консультации по усмотрению врачей паллиативной помощи и участников, которые могут проводиться лично или по телефону. Формы отчета о клиническом случае будут использоваться для отслеживания типа лечения, предоставленного во время этих посещений, в описательных целях.
3. Питание: Компонент питания в рамках вмешательства предназначен для удовлетворения индивидуальных потребностей в питательных веществах и образа жизни участников, а также работает синергетически с ранее описанным компонентом упражнений. Координатор исследования попросит участников самостоятельно заполнить 24-часовой онлайн-отчет о диетическом питании. Участникам будет предложено записать один будний и один выходной день. Национальным институтом рака (NCI) был создан инструмент автоматической самостоятельной оценки диеты за 24 часа (ASA24®). ://asa24.ca/). Участникам будут предоставлены инструкции по использованию этой технологии. Челсия Гиллис (кандидат наук, доктор медицинских наук в исследовательской группе) проведет консультации с командой зарегистрированных диетологов (RD) TBCC, чтобы разработать соответствующую форму обратной связи и индивидуальные рекомендации по питанию на основе предварительной оценки отзыва продуктов («что вы обычно едите в в день?»). Эта оценка будет оценивать потребление микро- и макроэлементов, а также индивидуальные потребности клиента. Данные этой оценки будут анализироваться и управляться под руководством Гиллиса, который также будет направлять штатного диетолога TBCC на осуществление вмешательства в области питания в течение 2 недель после включения в исследование. RD, участвующие в исследовании, также будут иметь возможность рекомендовать вмешательства на основе формы обратной связи по оценке питания, такие как пероральные пищевые добавки или целевое ежедневное потребление белка и калорий. Количество последующих посещений диетолога будет определяться на основе индивидуальных потребностей каждого участника, а данные оценки воспоминаний о пищевых продуктах после исследования будут собираться и анализироваться Гиллисом (при поддержке соответствующих членов исследовательской группы) для оценки изменений в пищевых продуктах. поведение при потреблении и возможные корреляции с уровнями участия в упражнениях и результатами, о которых сообщают пациенты.

Сбор данных: мы будем собирать демографические данные и сведения о типе опухоли (например, гистология, биомаркеры) и лечении, полученном до и во время исследования (например, химиотерапия, таргетная терапия, лучевая терапия). Измерения первичных результатов будут оценивать осуществимость исследования как количественно, так и качественно, включая набор (% участников от тех, кто имеет право), посещаемость (еженедельные групповые занятия), завершение оценки, безопасность (отчеты о нежелательных явлениях), показатели отсева и качественные темы, полученные из одного- индивидуальные интервью с участниками (проводятся в конце вмешательства). Мы наберем подмножество участников для интервью, используя целенаправленную выборку для достижения максимальной вариации на основе факторов, которые могут привести к различным точкам зрения (например, возраст, пол, факторы образа жизни, стадия рака, лечение). Предполагается, что еженедельное групповое вмешательство по ФА будет осуществимо для пациентов с запущенным НМРЛ (прогнозируется, что 30 % пациентов будут привлечены к участию, 60 % посещают еженедельные групповые занятия и 70 % завершения оценки) и безопасны (ноль зарегистрированных случаев). нежелательные явления, связанные с вмешательством в виде упражнений).

Вторичные результаты включают исследовательский анализ воздействия вмешательства на PRO, включая качество жизни, включая утомляемость и бремя симптомов. QOL будет измеряться с помощью FACT-general и FACT-lung, а утомляемость будет измеряться с помощью FACIT-усталости. Инвентаризация бремени симптомов (ESAS), которая является частью оценки «Прежде всего пациенты» (PPF), собирается для всех пациентов в TBCC и будет собираться при просмотре карт. Он также будет собираться до и после каждой тренировки. Питание будет оцениваться на основе данных оценки отзыва пищевых продуктов, собранных до и после вмешательства. Физическая работоспособность (модифицированный фитнес-тест для пожилых людей: частота сердечных сокращений в покое, артериальное давление в покое, рост, вес, окружность талии/бедра, диапазон движений плеч, 30-секундное сидение и стояние, сила хвата руками, 6-минутная ходьба) тест, равновесие на одной ноге), уровни активности (самооценка, анкета Godin для упражнений в свободное время) и употребление опиоидов / других наркотиков (обзор диаграммы) будут оцениваться на исходном уровне (до вмешательства) и после вмешательства.

Показатели PRO будут собираться с помощью анкет, которые вводятся на исходном уровне (до вмешательства) и после вмешательства и заполняются либо онлайн (опрос обезьяны), либо лично во время клинической или физической оценки с использованием печатной копии онлайн-опроса. Оценка физической нагрузки будет проводиться в Лаборатории здоровья и хорошего самочувствия (Culos-Reed) КЭП, не участвующим в проведении вмешательства по физической нагрузке. Соответствующая медицинская информация или информация о лечении симптомов будет получена из обзора карт и из форм отчетов о случаях, собранных в течение 12-недельного вмешательства, и сохранена в защищенной автономной базе данных. Чтобы уменьшить нагрузку в этом технико-экономическом обосновании, от участников не требуется сообщать об объективной физической активности с устройства.

Анализ: количественный анализ будет включать описательную статистику (среднее значение/медиану, стандартное отклонение) и зависимые t-тесты для измерения изменений участников с течением времени. Качественный анализ интервью будет включать дословную расшифровку и ввод в NVivo для тематического анализа. Результаты анализа обоих источников данных будут изучены, чтобы обеспечить более глубокое понимание осуществимости и переносимости описанного мультимодального вмешательства у пациентов с распространенным НМРЛ.

Предлагаемая работа проинформирует о возможности предоставления мультимодального комплексного вмешательства для улучшения качества жизни у пациентов с распространенным НМРЛ. В частности, оценивая осуществимость этого вмешательства, мы стремимся разработать более крупное исследование (PCT), направленное на измерение влияния мультимодальной службы реабилитации рака на качество жизни в многочисленных популяциях с прогрессирующими опухолями.