Motion, ernæring og palliativ pleje i avanceret lungekræft (ENPAL) (ENPAL)

Lungekræft er den hyppigst diagnosticerede kræftsygdom i Canada og er den hyppigste dødsårsag af kræft.1 På trods af dette er langsigtede overlevelsesrater for lungekræft i bedring, hovedsagelig på grund af de seneste fremskridt i behandlingen. Progressionen af ​​symptomer på fremskreden lungekræft forværrer ofte den følelsesmæssige og psykologiske lidelse, som patienter og familier oplever, hvilket bidrager til stillesiddende adfærd samt mindsket QOL.2 Derudover er toksiciteten af ​​traditionelle kemoterapier, såsom reduktion af muskelmasse3,4,5, ikke tilstrækkeligt behandlet i den nuværende forskning eller brugt i klinisk praksis. Det foreslåede arbejde vil således vurdere gennemførligheden og patienteffekten af ​​en integreret multimodal intervention for avanceret (stadium III og IV) ikke-småcellet lungekræft (NSCLC), inklusive skræddersyet træningsprogrammering, ernæringsrådgivning og støtte til adfærdsændringer, i ud over palliativ symptombehandling.

Evidens viser, at fysisk funktion og fysisk uafhængighed er blandt de vigtigste determinanter for QOL for kræftpatienter med behov for palliativ behandling.6 Der er stærke empiriske beviser for at demonstrere den positive indvirkning af hver enkelt modalitet inkluderet i den foreslåede intervention - symptomhåndtering, ernæring og motion - på QOL i fremskredne cancerpopulationer, herunder patienter med metastatisk NSCLC.7,8 Ernæringsstatus har vist sig at være prædiktiv for QOL hos patienter med cancer, herunder hos dem, der er diagnosticeret med inoperabel NSCLC.9 Motion er også støttet som gavnligt for den generelle QOL i fremskredne kræftpopulationer, med særlig stærke effekter på fysisk og mentalt velvære.10 Motion fremmer fastholdelse og udnyttelse af næringsstoffer og anabolisme, mens palliative symptomtiltag kan hjælpe med at forbedre oralt indtag ved at lindre symptomer såsom kvalme, slimhindebetændelse, trøske eller forstoppelse.11 Palliative symptomforanstaltninger kan også hjælpe med at reducere hindringer for træning, såsom smerter eller dyspnø, som ofte opleves af patienter med fremskreden lungekræft. På trods af de lovende beviser har få undersøgelser undersøgt effekten af ​​at kombinere en ernærings- og træningsintervention inden for palliativ behandling, men foreløbige data tyder på synergistiske effekter. Resultater fra et nyligt randomiseret kontrolforsøg tyder på, at en intervention, der kombinerer ernærings- og træningskomponenter, kan være mulig i avanceret kræftbehandling (inklusive fase IV NSCLC-behandling), med en nedslidningsrate på kun 86 % i løbet af den 3-måneders forsøgsperiode. 12 Selvom dette er lovende, er der stadig begrænsede data om gennemførligheden af ​​disse interventioner, og der har hidtil ikke været nogen RCT'er, der har kombineret palliativ pleje med ernærings- og træningsinterventioner (Hall CC, Cook J, Maddocks M et al. Kombineret træning og ernæringsrehabilitering hos ambulante patienter med uhelbredelig kræft: en systematisk gennemgang. Support Care Cancer 2019; 27:2371-2384) .13,14

I betragtning af det stigende antal NSCLC-patienter, der går ind i langsigtet overlevelse, er dette arbejde afgørende for at sikre, at sundhedssystemet imødekommer deres unikke støttende og palliative plejebehov. Vores projekt er relevant for den nuværende finansieringsmulighed på grund af dets fokus på patientrapporterede resultater (PRO'er). Vi vil bruge PRO'er, der bruges i AHS ("Putting Patients First") og i cancerpopulationen (FACT-G, FACT-lung og FACIT-F), og vil indsamle patientfeedback (kvalitative interviews) om interventionsrekruttering og levering. Dette arbejde vil også hjælpe med at forbinde eksisterende palliative ressourcer på Tom Baker Cancer Center (Complex Cancer Care-team, fysioterapi og ernæring) sammen med det igangværende arbejde på University of Calgarys Alberta Cancer Exercise (ACE)-program.15 De foreløbige resultat- og gennemførlighedsdata vil informere om stikprøvestørrelsen og karakteristika for en fremtidig PCT. Ved at vise proof of concept i fremskreden lungekræft, en sygdom med høj patientbyrde, håber vi, at resultater fra dette arbejde vil lette yderligere tilpasning af den foreslåede multimodale intervention for at understøtte andre tumorgruppers palliative plejebehov.

Forskningsmål

Denne pilotundersøgelse vil undersøge en multimodal intervention, herunder motion og ernæring i forbindelse med palliativ symptomhåndtering, på QOL hos fremskredne NSCLC-patienter. Indvirkningen af ​​symptombyrde på QOL hos NSCLC-patienter er betydelig og underkendt. På grund af forbedringer i terapier er der mulighed for at tage fat på QOL i denne befolkning, hvis medlemmer nu i gennemsnit lever længere og potentielt mere i stand til at engagere sig i rehabiliteringsinterventioner. Dette arbejde vil adressere et hul i forskning og klinisk praksis ved at levere indledende data, der skal undersøge levering af understøttende og palliativ cancerbehandling til den avancerede NSCLC-population og give et udgangspunkt for skræddersyede interventioner i andre tumorgrupper. I betragtning af den nye karakter af denne forskning, både hvad angår den multimodale intervention såvel som fokus på en undertjent befolkning, er det primære mål at vurdere gennemførligheden af ​​interventionen. Sekundære mål er at opnå foreløbige data om patientrapporterede resultater (PRO'er) af QOL (FACT-G og FACT-lung) og patientfunktionsmålinger (symptommåling, vurderingsværktøj til at sætte patienter først, træningsniveauer og konditionsresultater).

Metode:

Denne pilotundersøgelse vil involvere et prospektivt design med blandede metoder. Den kvantitative komponent omfatter mål for undersøgelsesgennemførlighed og eksplorative resultatmål, som beskrevet nedenfor. Den indlejrede kvalitative komponent vil bruge semistrukturerede en-til-en-interviews til at udforske deltagernes perspektiver om interventionstolerabilitet/gennemførlighed med fokus på barrierer og facilitatorer for deltagelse, perspektiver på rekruttering, typen og kombinationen af ​​interventionsmodaliteter (øvelsestype, instruktørrolle, og indhold inden for den palliative symptom- og ernæringsintervention), fødesteder, interventionens varighed og tilfredshed med de anvendte resultatmål. Begrundelsen for dette studiedesign følger Medical Research Councils retningslinjer for evaluering af komplekse interventioner16,17, som understøtter brugen af ​​kvalitative metoder indlejret i et større forsøg for at forstå de "aktive ingredienser" og kontekstuelle faktorer, der resulterer i bestemte resultater i en kompleks interventionsundersøgelse. Dette er blevet brugt som ramme for tidligere publicerede komplekse interventionsforsøg i palliativ pleje.18, 19 Forskningsteam: Co-Principal Investigators (Culos-Reed og Abdul-Razzak) vil dele ansvaret for forskningsprojektet. Dr. Culos-Reed vil koordinere det overordnede projekt, samt overvåge træningsdelen af ​​interventionen. Hun har 20 års erfaring med kræft- og træningsforskning og bringer en stærk baggrund i videnoversættelse til det foreslåede arbejde. Dr. Culos-Reed vil også yde naturaliestøtte gennem brug af hendes forskningsfacilitet (Health and Wellness Lab) på University of Calgary, samt støtte fra nuværende kandidatstuderende og personale (CEP, CPT'er og forskningskoordinatorer) tilknyttet hendes laboratorium. Dr. Abdul-Razzak vil føre tilsyn med den kliniske implementering af projektet på TBCC, herunder støtte til rekruttering af deltagere og levering af pleje fra interventionsholdene. Hun har omfattende uddannelse i kvalitativ metodologi og i klinisk forsøgsforskning i den palliative befolkning. Adskillige medansøgere og samarbejdspartnere har været medvirkende til konceptualiseringen af ​​dette projekt og bringer omfattende klinisk ekspertise inden for onkologi (Bebb), kræftfysioterapi og rehabilitering (Francis, Capozzi) og ernæringsterapi til patienter med fremskreden cancer (Dexter, Gillis, Walker , sort). Dette tværfaglige team vil fortsat være involveret i pilotstudiets design og levering, samt det efterfølgende arbejde med PCT.

Undersøgelsesdeltagere: Avancerede NSCLCA-patienter, klassificeret som stadium III eller IV, med selvrapporteret symptombyrde og godkendt af sundhedspersonalet (HCP) til at deltage i milde til moderate niveauer af fysisk aktivitet (PA).

Vi rekrutterer n=10-15, og baseret på nuværende patienttal er dette en konservativ forventning til 6 måneders rekrutteringsperioden.

En undergruppe af deltagere vil blive inviteret til at deltage i en-til-en kvalitative interviews med det formål at forstå deres perspektiver på at deltage i undersøgelsen, herunder barrierer og facilitatorer for deltagelse og virkningen af ​​interventionerne for livskvalitet og symptomkontrol. En tematisk analysetilgang vil blive brugt, og selvom en nøjagtig a priori stikprøvestørrelse ikke kan beregnes, vurderer vi, at 5-10 interviews kan være nødvendige for at opnå en tilstrækkelig forståelse af patientperspektiver (dvs. datamætning). Vi vil bruge en strategi for maksimal variation baseret på alder, køn, funktionel status og kræftbehandlinger. Alle deltagere vil blive tilbudt interviews, hvis de giver samtykke til at blive kontaktet, og prøveudtagning vil finde sted, indtil tilstrækkelig forståelse på hvert tidspunkt er opnået via patientperspektivet.

Interventionskomponenter:

1. Øvelse: Den foreslåede træningsintervention (under ledelse af Dr. Capozzi, Culos-Reed og Francis) vil omfatte et centerbaseret gruppetræningsprogram plus hjemmebaserede øvelser sammen med støtte til adfærdsændringer. Interventionisten vil være en CEP, som vil modtage forudgående træning i støtte til sundhedsadfærdsændring, svarende til den, der i øjeblikket anvendes i ACE-programmet.15 Det 12-ugers gruppebaserede træningsprogram, bestående af 1 ugentlig 75 minutters session, hvoraf 45 minutter er motion og 15 minutter yoga, og de øvrige 15 minutter inkluderer undervisning og facilitering af gruppens sociale støtte, vil blive leveret i dedikeret fitness faciliteter placeret på Holy Cross Hospital i Calgary og på University of Calgary. Femogfyrre minutters træningskredsløb vil omfatte 6 træningsstationer, med ændringer foretaget i henhold til den fysiske baseline-funktion for hver deltager. Træningskredsløbet vil blive efterfulgt af en 15-minutters terapeutisk yogatime, baseret på Dr. Culos-Reeds Yoga Thrive-program.20-22 Samlet set vil den 60 minutters session omfatte en let opvarmning (5-10 minutter) og 6 træningsstationer med en række funktionelle øvelser designet til at målrette både aerobe og styrkekomponenter af fitness (35-40 minutter), med ændringer foretaget iht. til fysisk funktion i starten af ​​programmet. Hovedfokus for kredsløbet vil være på muskelstyrke, balance, fleksibilitet og aerob kapacitet i forbindelse med gavnlig daglig fysisk funktion (dvs. til dagligdags aktiviteter). De fleste gruppesessioner vil involvere en række klasser i kredsløbsstil, der giver mulighed for tilstrækkelig gruppesupervision såvel som individets evne til at arbejde i deres eget tempo. Ud over den ugentlige gruppebaserede undervisning vil der blive udleveret en hjemmebaseret træningsrecept på yderligere 1-2 sessioner om ugen, lettet ved levering af grundlæggende hjemmebaseret fitnessudstyr og Yoga Thrive-klassens videoer. En FitBit vil også blive leveret i løbet af undersøgelsen for at understøtte fysisk aktivitetsadfærdsændring og øge sikkerheden, og returneres efter afslutningen af ​​træningsprogrammet. For at reducere byrden vil deltagerne ikke være forpligtet til at rapportere objektiv fysisk aktivitet fra enheden.
2. Palliativ symptombehandling: Palliativ symptombehandling (under ledelse af Dr. Abdul-Razzak og Bebb og Dr. Lyle Galloway) vil fokusere på symptomer, der bidrager til reduceret QOL (f.eks. smerte, træthed, kvalme), begrænse ens evne til at dyrke motion eller præsentere barrierer for oralt indtag (f.eks. smertebehandling, kvalme, slimhindebetændelse, trøske). Disse vil blive leveret af Complex Cancer Care Management-teamet på TBCC, som omfatter et team af læger, en sygeplejerske, farmaceuter og en sygeplejerskekoordinator. Klinikere vil levere farmakologiske og ikke-farmakologiske terapier baseret på deres kliniske vurdering. Deltagervurderinger vil ske i forbindelse med planlagte lungekræftklinikbesøg, kræftbehandlingsbesøg eller som separate dedikerede forskningsbesøg, når det er nødvendigt. Den indledende vurdering vil finde sted inden for to uger efter træningsprogrammets påbegyndelse. Efter den indledende vurdering kan opfølgende konsultationer finde sted efter de palliative behandlere og deltageres skøn og kan ske enten personligt eller telefonisk. Kliniske case-rapportformularer vil blive brugt til at spore den type behandlinger, der gives under disse besøg til beskrivende formål.
3. Ernæring: Ernæringskomponenten i interventionen er designet til at imødekomme deltagernes individuelle næringsbehov og livsstil, samt arbejde synergistisk med den tidligere beskrevne træningskomponent. Studiekoordinatoren vil bede deltagerne om at gennemføre en selvadministreret online 24-timers kosttilbagekaldelse. Deltagerne vil blive bedt om at optage en hverdag og en weekenddag. Det automatiserede selvadministrerede 24-timers (ASA24®) kostvurderingsværktøj blev skabt af National Cancer Institute (NCI), og er et gratis webbaseret værktøj, der muliggør flere, automatisk kodede, selvadministrerede 24-timers tilbagekaldelser (http ://asa24.ca/ ). Deltagerne vil blive forsynet med instruktioner om, hvordan man bruger denne teknologi. Chelsia Gillis (ph.d.-kandidat, RD på forskerholdet) vil rådføre sig med TBCC Registered Diætetian (RD)-teamet for at udvikle en relevant feedbackformular og skræddersyet ernæringsråd baseret på en evaluering af madtilbagekaldelse før undersøgelse ("hvad spiser du typisk i en dag?"). Denne evaluering vil vurdere mikro- og makronæringsstofindtaget samt individuelle klientbehov. Data fra denne evaluering vil blive analyseret og administreret under ledelse af Gillis, som også vil vejlede TBCC-ernæringseksperten om leveringen af ​​ernæringsintervention inden for 2 uger efter studietilmelding. RD'er, der er involveret i undersøgelsen, vil også have evnen til at anbefale interventioner baseret på ernæringsvurderingsfeedbackformularen, såsom oralt ernæringstilskud eller målrettet dagligt protein- og kalorieindtag. Antallet af opfølgende diætistbesøg vil blive bestemt baseret på individuelle behov for hver deltager, og data om evaluering af madtilbagekaldelse efter undersøgelsen vil blive indsamlet og analyseret af Gillis (med støtte fra relevante medlemmer af forskerholdet) for at vurdere ændringer i fødevarer indtagsadfærd og mulige sammenhænge til niveauer af træningsdeltagelse og patientrapporterede resultater.

Dataindsamling: Vi vil indsamle demografiske data og detaljer om tumortype (f.eks. histologi, biomarkører) og behandlinger modtaget før og under forsøget (f.eks. kemoterapi, målrettet terapi, strålebehandling). Primære resultatmål vil vurdere undersøgelsens gennemførlighed både kvantitativt og kvalitativt, herunder rekruttering (%, der deltager fra de berettigede), deltagelse (ugentlig gruppetime), vurderingsgennemførelse, sikkerhed (rapportering af uønskede hændelser), nedslidningsrater og kvalitative temaer genereret fra én- på-en-deltager-interviews (gennemført i slutningen af ​​interventionen). Vi vil rekruttere en undergruppe af deltagere til interviewene ved at bruge målrettet stikprøve for at opnå maksimal variation baseret på faktorer, der kan føre til forskellige synspunkter (f.eks. alder, køn, livsstilsfaktorer, kræftstadie, behandling). Det er en hypotese, at en ugentlig gruppebaseret PA-intervention vil være mulig for fremskredne NSCLC-patienter (forudsagt som 30 % rekruttering af patienter, der henvendes til deltagelse og 60 % deltagelse i ugentlige gruppetimer og 70 % vurderingsfuldførelse) og sikker (nul rapporteret bivirkninger relateret til træningsinterventionen).

Sekundære resultater inkluderer eksplorativ analyse af interventionens indvirkning på PRO'er, herunder QOL, herunder træthed og symptombyrde. QOL vil blive målt med FACT-general og FACT-lunge, og træthed vil blive målt med FACIT-fatigue. Symptombyrdeopgørelsen (ESAS), der er en del af Putting Patients First (PPF) vurderingen indsamles for alle patienter på TBCC og vil blive indsamlet fra diagramgennemgang. Det vil også blive indsamlet før og efter hver træningssession. Ernæring vil blive vurderet ud fra evalueringsdataene fra fødevaretilbagekaldelse indsamlet før og efter intervention. Fysisk ydeevne (modificeret seniors konditionstest: hvilepuls, hvilende blodtryk, højde, vægt, talje/hofteomkreds, sidde-og-række, skulderbevægelse, 30 sekunders sidde-til-stående, håndgrebsstyrke, 6 minutters gang test, single-ben balance), aktivitetsniveauer (selvrapporteret, Godin Leisure Time Exercise Questionnaire) og opioid/andre stofbrug (diagramgennemgang) vil blive vurderet ved baseline (præ-intervention) og post-intervention.

PRO-foranstaltninger vil blive indsamlet gennem spørgeskemaer administreret ved baseline (præ-intervention) og post-intervention og udfyldt enten online (survey monkey) eller personligt under klinik- eller træningsvurderingen ved hjælp af en papirkopi af online-undersøgelsen. Træningsvurderinger vil blive gennemført på Health and Wellness Lab (Culos-Reed) af en CEP, der ikke er involveret i leveringen af ​​træningsinterventionen. Relevant medicinsk eller symptomhåndteringsinformation vil blive indhentet fra diagramgennemgang og fra caserapportformularerne indsamlet i løbet af varigheden af ​​den 12-ugers intervention og gemt i en sikker offline-database. For at reducere byrden i denne gennemførlighedsundersøgelse vil deltagerne ikke være forpligtet til at rapportere objektiv fysisk aktivitet fra enheden.

Analyse: Kvantitativ analyse vil omfatte beskrivende statistik (middelværdier/medianer, standardafvigelser) og afhængige t-tests for at måle ændringer over tid hos deltagerne. Den kvalitative analyse af interviewene vil omfatte ordret transskription og input til NVivo til tematisk analyse. Resultaterne af begge datakilders analyser vil blive undersøgt for at give en rigere forståelse af gennemførligheden og tolerabiliteten af ​​den beskrevne multimodale intervention i den fremskredne NSCLC-population.

Det foreslåede arbejde vil informere om gennemførligheden af ​​at levere en multimodal kompleks plejeintervention for at fremme QOL hos avancerede NSCLC-patienter. Specifikt, ved at evaluere gennemførligheden af ​​denne intervention, sigter vi mod at udvikle et større forsøg (PCT) rettet mod at måle effekten af ​​en multimodal cancerrehabiliteringstjeneste på QOL i adskillige fremskredne tumorgruppepopulationer.