Oefening, voeding en palliatieve zorg bij gevorderde longkanker (ENPAL) (ENPAL)

Longkanker is de meest gediagnosticeerde vorm van kanker in Canada en is de belangrijkste doodsoorzaak door kanker.1 Desondanks verbeteren de langetermijnoverlevingspercentages voor longkanker, grotendeels als gevolg van recente vooruitgang in de behandeling. De progressie van de symptomen van longkanker in een gevorderd stadium verergert vaak de emotionele en psychologische problemen die patiënten en families ervaren, wat bijdraagt ​​aan sedentair gedrag en een verminderde kwaliteit van leven.2 Bovendien worden de toxiciteiten van traditionele chemotherapieën, zoals de vermindering van droge spiermassa3,4,5, niet voldoende aangepakt in huidig ​​onderzoek of gebruikt in de klinische praktijk. Het voorgestelde werk zal dus de haalbaarheid en de patiëntimpact beoordelen van een geïntegreerde multimodale interventie voor gevorderde (stadium III en IV) niet-kleincellige longkanker (NSCLC), inclusief op maat gemaakt oefenprogramma, voedingsadvies en ondersteuning bij gedragsverandering, in naast palliatieve symptoombestrijding.

Er zijn aanwijzingen dat fysiek functioneren en fysieke onafhankelijkheid tot de belangrijkste determinanten van kwaliteit van leven behoren voor kankerpatiënten met palliatieve zorgbehoeften.6 Er is sterk empirisch bewijs dat de positieve impact aantoont van elke individuele modaliteit die deel uitmaakt van de voorgestelde interventie - symptoombeheersing, voeding en lichaamsbeweging - op de kwaliteit van leven bij gevorderde kankerpopulaties, waaronder patiënten met gemetastaseerd NSCLC.7,8 Het is aangetoond dat de voedingsstatus een voorspellende waarde heeft voor de kwaliteit van leven bij patiënten met kanker, ook bij patiënten met de diagnose inoperabel NSCLC.9 Lichaamsbeweging wordt ook ondersteund als gunstig voor de algehele kwaliteit van leven bij gevorderde kankerpopulaties, met bijzonder sterke effecten op fysiek en mentaal welzijn.10 Lichaamsbeweging bevordert de retentie en het gebruik van voedingsstoffen en anabolisme, terwijl palliatieve symptoommaatregelen kunnen helpen de orale inname te verbeteren door symptomen zoals misselijkheid, mucositis, spruw of constipatie te verbeteren.11 Palliatieve symptoommaatregelen kunnen ook helpen bij het verminderen van belemmeringen voor lichaamsbeweging, zoals pijn of kortademigheid, die vaak worden ervaren door patiënten met longkanker in een gevorderd stadium. Ondanks het veelbelovende bewijs, hebben maar weinig studies het effect onderzocht van het combineren van een voedings- en bewegingsinterventie binnen de palliatieve zorg, maar voorlopige gegevens suggereren synergetische effecten. Resultaten van een recente gerandomiseerde controlestudie suggereren dat een interventie die voedings- en bewegingscomponenten combineert, mogelijk haalbaar is in geavanceerde kankerzorg (inclusief stadium IV NSCLC-zorg), met een uitvalpercentage van slechts 86% tijdens de proefperiode van 3 maanden. 12 Hoewel dit veelbelovend is, zijn er nog steeds beperkte gegevens over de haalbaarheid van deze interventies en zijn er tot op heden geen RCT's die palliatieve zorg combineren met voeding en bewegingsinterventies (Hall CC, Cook J, Maddocks M et al. Gecombineerde oefening en voedingsrevalidatie bij poliklinische patiënten met ongeneeslijke kanker: een systematische review. Steun Zorg Kanker 2019; 27:2371-2384) .13,14

Gezien het groeiend aantal NSCLC-patiënten die een langdurig overlevingspensioen ingaan, is dit werk van cruciaal belang om ervoor te zorgen dat het gezondheidszorgsysteem hun unieke ondersteunende en palliatieve zorgbehoeften aanpakt. Ons project is relevant voor de huidige financieringsmogelijkheid vanwege de focus op door de patiënt gerapporteerde uitkomsten (PRO's). We zullen PRO's gebruiken die worden gebruikt in AHS ("Putting Patients First") en in de kankerpopulatie (FACT-G, FACT-lung en FACIT-F), en zullen feedback van patiënten verzamelen (kwalitatieve interviews) over de rekrutering van interventies en levering. Dit werk zal ook helpen bij het verbinden van bestaande palliatieve middelen in het Tom Baker Cancer Center (Complex Cancer Care-team, fysiologie en voeding), samen met het lopende werk aan het Alberta Cancer Exercise (ACE) -programma van de University of Calgary.15 De voorlopige resultaten en haalbaarheidsgegevens zullen de steekproefomvang en kenmerken voor een toekomstige PCT bepalen. We hopen dat de resultaten van dit werk de verdere aanpassing van de voorgestelde multimodale interventie ter ondersteuning van de palliatieve zorgbehoeften van andere tumorgroepen zullen vergemakkelijken door proof-of-concept te tonen bij vergevorderde longkanker, een ziekte met een hoge patiëntenlast.

Onderzoeksdoelstellingen

Deze pilootstudie zal een multimodale interventie onderzoeken, inclusief lichaamsbeweging en voeding in combinatie met palliatieve symptoombeheersing, op de KvL van patiënten met gevorderde NSCLC. De impact van symptoomlast op de kwaliteit van leven bij NSCLC-patiënten is aanzienlijk en wordt onvoldoende onderkend. Dankzij verbeteringen in therapieën is er een mogelijkheid om de kwaliteit van leven aan te pakken in deze populatie, waarvan de leden nu gemiddeld langer leven en mogelijk beter in staat zijn om deel te nemen aan revalidatie-interventies. Dit werk zal een hiaat in onderzoek en klinische praktijk dichten door initiële gegevens te verstrekken die de levering van ondersteunende en palliatieve kankerzorg aan de gevorderde NSCLC-populatie kunnen onderzoeken en een startpunt kunnen bieden voor het afstemmen van interventies op andere tumorgroepen. Gezien het nieuwe karakter van dit onderzoek, zowel wat betreft de multimodale interventie als de focus op een achtergestelde bevolking, is het primaire doel om de haalbaarheid van de interventie te beoordelen. Secundaire doelstellingen zijn het verkrijgen van voorlopige gegevens over door de patiënt gerapporteerde uitkomsten (PRO's) van QOL (FACT-G en FACT-lung) en metingen van het functioneren van de patiënt (symptoommeting, Putting Patients First-beoordelingsinstrument, inspanningsniveaus en fitnessresultaten).

Methodologie:

Deze pilootstudie omvat een prospectief ontwerp met gemengde methoden. De kwantitatieve component omvat metingen van de studeerbaarheid en verkennende uitkomstmaten, zoals hieronder beschreven. De ingebedde kwalitatieve component zal gebruik maken van semi-gestructureerde een-op-een interviews om de perspectieven van de deelnemers over de verdraagbaarheid/haalbaarheid van de interventie te onderzoeken, met een focus op belemmeringen en facilitators voor deelname, perspectieven op rekrutering, het type en de combinatie van interventiemodaliteiten (type oefening, rol van instructeur en inhoud binnen de palliatieve symptoom- en voedingsinterventie), locaties van bevalling, duur van de interventie en tevredenheid met de gebruikte uitkomstmaten. De grondgedachte voor dit onderzoeksontwerp volgt de richtlijnen van de Medical Research Council voor de evaluatie van complexe interventies16,17 die het gebruik ondersteunen van kwalitatieve methoden die zijn genest in een grotere studie om de "actieve ingrediënten" en contextuele factoren te begrijpen die resulteren in bepaalde uitkomsten in een complexe studie. interventie studie. Dit is gebruikt als raamwerk voor eerder gepubliceerde onderzoeken naar complexe interventies in de palliatieve zorg.18, 19 Onderzoeksteam: co-hoofdonderzoekers (Culos-Reed en Abdul-Razzak) zullen de verantwoordelijkheid voor het onderzoeksproject delen. Dr. Culos-Reed zal het totale project coördineren en toezicht houden op de oefencomponent van de interventie. Ze heeft 20 jaar ervaring in kanker- en bewegingsonderzoek en brengt een sterke achtergrond in kennisvertaling mee naar het voorgestelde werk. Dr. Culos-Reed zal ook ondersteuning in natura bieden door gebruik te maken van haar onderzoeksfaciliteit (Health and Wellness Lab) aan de Universiteit van Calgary, evenals ondersteuning van huidige afgestudeerde studenten en personeel (CEP, CPT's en onderzoekscoördinatoren) verbonden aan haar laboratorium. Dr. Abdul-Razzak zal toezicht houden op de klinische implementatie van het project bij de TBCC, inclusief ondersteuning bij de werving van deelnemers en het verlenen van zorg door de interventieteams. Ze heeft een uitgebreide opleiding genoten in kwalitatieve methodologie en in klinisch onderzoek in de palliatieve populatie. Verschillende medeaanvragers en medewerkers hebben een belangrijke rol gespeeld bij de conceptualisering van dit project en brengen uitgebreide klinische expertise mee op het gebied van oncologie (Bebb), fysiologie en revalidatie van kanker (Francis, Capozzi) en voedingstherapie voor patiënten met gevorderde kanker (Dexter, Gillis, Walker , zwart). Dit multidisciplinaire team zal betrokken blijven bij het ontwerp en de uitvoering van de pilotstudie, evenals bij de daaropvolgende werkzaamheden aan de PCT.

Studiedeelnemers: Gevorderde NSCLCA-patiënten, geclassificeerd als stadium III of IV, met zelfgerapporteerde symptoomlast, en goedgekeurd door de beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg (HCP) om deel te nemen aan milde tot matige niveaus van fysieke activiteit (PA).

We zullen n=10-15 rekruteren, en op basis van de huidige patiëntenaantallen is dit een conservatieve verwachting voor de rekruteringsperiode van 6 maanden.

Een deel van de deelnemers zal worden uitgenodigd om deel te nemen aan kwalitatieve één-op-één-interviews met als doel inzicht te krijgen in hun perspectieven op deelname aan het onderzoek, inclusief belemmeringen en facilitators voor deelname en de impact van de interventies op kwaliteit van leven en symptoombeheersing. Een thematische analysebenadering zal worden gebruikt, en hoewel een exacte a priori steekproefomvang niet kan worden berekend, schatten we dat 5-10 interviews nodig kunnen zijn om een ​​adequaat begrip van patiëntperspectieven te krijgen (d.w.z. gegevensverzadiging). We zullen een steekproefstrategie met maximale variatie gebruiken op basis van leeftijd, geslacht, functionele status en kankerbehandelingen. Alle deelnemers krijgen interviews aangeboden, als ze toestemming hebben gegeven om gecontacteerd te worden, en steekproeven zullen plaatsvinden totdat er op elk tijdstip voldoende begrip is bereikt vanuit het perspectief van de patiënt.

Interventie Componenten:

1. Bewegen: De voorgestelde oefeninterventie (onder leiding van Drs. Capozzi, Culos-Reed en Francis) zullen een oefenprogramma voor groepen in het centrum bevatten plus oefeningen voor thuis, samen met ondersteuning voor gedragsverandering. De interventionist zal een CEP zijn die voorafgaande training zal krijgen over de ondersteuning van gedragsverandering op het gebied van gezondheid, vergelijkbaar met de training die momenteel wordt gebruikt binnen het ACE-programma.15 Het 12 weken durende groepsgebaseerde oefenprogramma, bestaande uit 1 wekelijkse sessie van 75 minuten, waarvan 45 minuten lichaamsbeweging en 15 minuten yoga, en de andere 15 minuten inclusief onderwijs en het faciliteren van de sociale ondersteuning van de groep, wordt gegeven in speciale fitness faciliteiten in het Holy Cross Hospital in Calgary en aan de Universiteit van Calgary. Vijfenveertig minuten durende oefencircuits zullen 6 oefenstations bevatten, met aanpassingen die worden aangebracht op basis van de fysieke basisfunctie van elke deelnemer. Het oefencircuit wordt gevolgd door een therapeutische yogales van 15 minuten, gebaseerd op het Yoga Thrive-programma van Dr. Culos-Reed.20-22 In totaal omvat de sessie van 60 minuten een lichte warming-up (5-10 minuten) en 6 oefenstations met een reeks functionele oefeningen die zijn ontworpen om zowel aerobe als krachtcomponenten van fitness te richten (35-40 minuten), met aanpassingen die worden aangebracht volgens fysieke functie aan het begin van het programma. De belangrijkste focus van het circuit zal liggen op spierkracht, balans, flexibiliteit en aërobe capaciteit in verband met een gunstige dagelijkse fysieke functie (d.w.z. voor activiteiten van het dagelijks leven). De meeste groepssessies omvatten een reeks lessen in circuitstijl, die voldoende groepssupervisie mogelijk maken, evenals de mogelijkheid voor individuen om in hun eigen tempo te werken. Naast de wekelijkse groepsles wordt er een oefenschema voor thuis gegeven voor nog eens 1-2 sessies per week, mogelijk gemaakt door basisfitnessapparatuur voor thuis en de Yoga Thrive-lesvideo's. Er wordt ook een FitBit verstrekt voor de duur van het onderzoek om gedragsverandering bij fysieke activiteit te ondersteunen en de veiligheid te verbeteren, en wordt teruggegeven na voltooiing van het trainingsprogramma. Om de belasting te verminderen, hoeven deelnemers geen objectieve fysieke activiteit van het apparaat te melden.
2. Palliatieve symptoombestrijding: Palliatieve symptoombestrijding (onder leiding van Drs. Abdul-Razzak en Bebb, en Dr. Lyle Galloway) zullen zich richten op symptomen die bijdragen aan een verminderde kwaliteit van leven (bijv. pijn, vermoeidheid, misselijkheid), iemands vermogen om aan lichaamsbeweging te doen beperken of barrières vormen voor orale inname (bijv. pijnbeheersing, misselijkheid, mucositis, spruw). Deze worden geleverd door het Complex Cancer Care Management-team van het TBCC, dat bestaat uit een team van artsen, een verpleegkundig specialist, apothekers voor gevorderden en een verpleegkundig coördinator. Artsen zullen farmacologische en niet-farmacologische therapieën leveren op basis van hun klinisch oordeel. Beoordeling door deelnemers zal plaatsvinden in combinatie met geplande bezoeken aan longkankerklinieken, bezoeken voor behandeling van kankertherapie of, indien nodig, als afzonderlijke speciale onderzoeksbezoeken. De eerste beoordeling vindt plaats binnen twee weken na aanvang van het oefenprogramma. Na de eerste beoordeling kunnen vervolgconsulten plaatsvinden naar goeddunken van de palliatieve zorg clinici en deelnemers en kunnen persoonlijk of telefonisch plaatsvinden. Er zullen formulieren voor het rapporteren van klinische gevallen worden gebruikt om het type behandelingen dat tijdens deze bezoeken wordt gegeven bij te houden voor beschrijvende doeleinden.
3. Voeding: De voedingscomponent van de interventie is ontworpen om tegemoet te komen aan de individuele voedingsbehoeften en levensstijl van de deelnemers, en om synergetisch samen te werken met de eerder beschreven bewegingscomponent. De studiecoördinator zal de deelnemers vragen om een ​​zelf-toegediende online 24-uurs terugroepactie voor dieetvoeding in te vullen. Deelnemers wordt gevraagd om één weekdag en één weekenddag op te nemen. De Automated Self-Administered 24-hour (ASA24®) voedingsbeoordelingstool is gemaakt door het National Cancer Institute (NCI) en is een gratis webgebaseerde tool die meerdere, automatisch gecodeerde, zelf-toegediende 24-uurs recalls mogelijk maakt (http ://asa24.ca/). Deelnemers krijgen instructies over het gebruik van deze technologie. Chelsia Gillis (PhD-kandidaat, RD in het onderzoeksteam) zal overleggen met het TBCC-geregistreerde diëtistenteam (RD) om een ​​relevant feedbackformulier en voedingsadvies op maat te ontwikkelen op basis van een pre-study food recall-evaluatie ("wat eet je gewoonlijk in per dag?"). Deze evaluatie beoordeelt de inname van micro- en macronutriënten, evenals de individuele behoeften van de klant. Gegevens van deze evaluatie zullen worden geanalyseerd en beheerd onder leiding van Gillis, die ook de voedingsdeskundige van het TBCC-personeel zal aansturen op de levering van voedingsinterventie binnen 2 weken na inschrijving in het onderzoek. RD's die bij de studie betrokken zijn, zullen ook in staat zijn om interventies aan te bevelen op basis van het feedbackformulier voor de beoordeling van de voeding, zoals orale voedingssupplementen of een gerichte dagelijkse eiwit- en calorie-inname. Het aantal follow-up diëtistenbezoeken zal worden bepaald op basis van de individuele behoefte van elke deelnemer, en evaluatiegegevens over het terugroepen van voedsel zullen worden verzameld en geanalyseerd door Gillis (met ondersteuning van de juiste leden van het onderzoeksteam) om veranderingen in voedsel te beoordelen intakegedrag en mogelijke correlaties met niveaus van lichaamsbeweging en door patiënten gerapporteerde resultaten.

Gegevensverzameling: we verzamelen demografische gegevens en details van het tumortype (bijv. histologie, biomarkers) en behandelingen die voorafgaand aan en tijdens het onderzoek zijn ontvangen (bijv. chemotherapie, gerichte therapie, bestralingstherapie). Primaire uitkomstmaten zullen de haalbaarheid van de studie zowel kwantitatief als kwalitatief beoordelen, inclusief werving (% dat deelneemt van degenen die in aanmerking komen), aanwezigheid (wekelijkse groepsles), voltooiing van de beoordeling, veiligheid (melding van ongewenste voorvallen), uitvalpercentages en kwalitatieve thema's gegenereerd uit een- interviews met één deelnemer (uitgevoerd aan het einde van de interventie). We zullen een subgroep van deelnemers rekruteren voor de interviews, met behulp van doelgerichte steekproeven om maximale variatie te bereiken op basis van factoren die kunnen leiden tot verschillende standpunten (bijv. leeftijd, geslacht, leefstijlfactoren, kankerstadium, behandeling). Er wordt verondersteld dat een wekelijkse groepsgebaseerde PA-interventie haalbaar zal zijn voor gevorderde NSCLC-patiënten (voorspeld als 30% rekrutering van patiënten benaderd voor deelname en 60% aanwezigheid bij wekelijkse groepsles en 70% voltooiing van de beoordeling), en veilig (nul gemeld bijwerkingen gerelateerd aan de oefeninterventie).

Secundaire uitkomsten omvatten verkennende analyse van de impact van de interventie op PRO's, inclusief kwaliteit van leven, inclusief vermoeidheid en symptoomlast. Kwaliteit van leven wordt gemeten met de FACT-algemeen en FACT-long, en vermoeidheid wordt gemeten met de FACIT-vermoeidheid. De symptoomlastinventarisatie (ESAS) die deel uitmaakt van de Putting Patients First (PPF)-beoordeling wordt verzameld voor alle patiënten bij TBCC en zal worden verzameld uit de beoordeling van de dossiers. Het wordt ook voor en na elke oefensessie verzameld. De voeding zal worden beoordeeld op basis van de evaluatiegegevens van het terugroepen van voedsel die vóór en na de interventie zijn verzameld. Fysieke prestaties (aangepaste fitheidstest voor senioren: hartslag in rust, bloeddruk in rust, lengte, gewicht, middel-/heupomtrek, zitten en reiken, bewegingsbereik schouder, 30 seconden zitten tot staan, handgreepkracht, 6 minuten lopen test, balans op één been), activiteitsniveaus (zelfgerapporteerd, Godin Leisure Time Exercise Questionnaire) en opioïden-/ander drugsgebruik (overzicht van de kaart) zullen worden beoordeeld bij baseline (pre-interventie) en post-interventie.

PRO-maatregelen worden verzameld door middel van vragenlijsten die bij aanvang (pre-interventie) en post-interventie worden afgenomen en online (survey-aap) of persoonlijk worden ingevuld tijdens de clinic of inspanningsbeoordeling met behulp van een papieren versie van de online enquête. Inspanningsbeoordelingen worden uitgevoerd in het Health and Wellness Lab (Culos-Reed) door een CEP die niet betrokken is bij de levering van de inspanningsinterventie. Relevante medische informatie of informatie over symptoombeheer zal worden verkregen uit de beoordeling van de dossiers en uit de casusrapportformulieren die tijdens de duur van de interventie van 12 weken zijn verzameld en worden opgeslagen in een beveiligde offline database. Om de belasting van deze haalbaarheidsstudie te verminderen, hoeven deelnemers geen objectieve fysieke activiteit van het apparaat te melden.

Analyse: Kwantitatieve analyse omvat beschrijvende statistieken (gemiddelden/medianen, standaarddeviaties) en afhankelijke t-tests om verandering in de tijd bij de deelnemers te meten. De kwalitatieve analyse van de interviews omvat woordelijke transcriptie en invoer in NVivo voor thematische analyse. De resultaten van de analyses van beide gegevensbronnen zullen worden onderzocht om een ​​beter begrip te krijgen van de haalbaarheid en verdraagbaarheid van de beschreven multimodale interventie bij de gevorderde NSCLC-populatie.

Het voorgestelde werk zal de haalbaarheid informeren van het bieden van een multimodale complexe zorginterventie om de kwaliteit van leven te bevorderen bij patiënten met gevorderde NSCLC. Door de haalbaarheid van deze interventie te evalueren, willen we met name een grotere studie (PCT) ontwikkelen die gericht is op het meten van de impact van een multimodale kankerrevalidatiedienst op de kwaliteit van leven in tal van gevorderde tumorgroeppopulaties.