Bewegung, Ernährung und Palliativpflege bei fortgeschrittenem Lungenkrebs (ENPAL) (ENPAL)

Lungenkrebs ist die am häufigsten diagnostizierte Krebsart in Kanada und die häufigste krebsbedingte Todesursache.1 Dennoch verbessern sich die langfristigen Überlebensraten bei Lungenkrebs, was größtenteils auf die jüngsten Fortschritte in der Behandlung zurückzuführen ist. Das Fortschreiten der Symptome von fortgeschrittenem Lungenkrebs verschlimmert häufig die emotionale und psychische Belastung von Patienten und Familien, was zu sitzendem Verhalten und einer verminderten Lebensqualität beiträgt.2 Darüber hinaus werden die Toxizitäten traditioneller Chemotherapien, wie z. B. die Reduzierung der Muskelmasse3,4,5, in der aktuellen Forschung nicht ausreichend berücksichtigt oder in der klinischen Praxis eingesetzt. Die vorgeschlagene Arbeit wird daher die Machbarkeit und die Patientenauswirkungen einer integrierten multimodalen Intervention bei fortgeschrittenem (Stadium III und IV) nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC) bewerten, einschließlich maßgeschneiderter Trainingsprogramme, Ernährungsberatung und Unterstützung bei Verhaltensänderungen Ergänzung zum palliativen Symptommanagement.

Es gibt Hinweise darauf, dass körperliche Funktion und körperliche Unabhängigkeit zu den wichtigsten Determinanten der Lebensqualität von Krebspatienten mit Palliativpflegebedarf gehören.6 Es gibt starke empirische Beweise, die den positiven Einfluss jeder einzelnen in der vorgeschlagenen Intervention enthaltenen Modalität – Symptommanagement, Ernährung und Bewegung – auf die Lebensqualität bei fortgeschrittenen Krebspopulationen, einschließlich Patienten mit metastasiertem NSCLC, belegen.7,8 Es hat sich gezeigt, dass der Ernährungsstatus einen Einfluss auf die Lebensqualität von Krebspatienten hat, auch bei Patienten mit diagnostiziertem inoperablem NSCLC.9 Bewegung wird auch als vorteilhaft für die allgemeine Lebensqualität bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs angesehen, mit besonders starken Auswirkungen auf das körperliche und geistige Wohlbefinden.10 Bewegung fördert die Erhaltung und Nutzung von Nährstoffen und den Anabolismus, während palliative Symptommaßnahmen dazu beitragen können, die orale Aufnahme zu verbessern, indem sie Symptome wie Übelkeit, Mukositis, Soor oder Verstopfung lindern.11 Palliative Symptommaßnahmen können auch dazu beitragen, Belastungshindernisse wie Schmerzen oder Atemnot zu reduzieren, die bei Patienten mit fortgeschrittenem Lungenkrebs häufig auftreten. Trotz der vielversprechenden Beweise haben nur wenige Studien die Wirkung der Kombination einer Ernährungs- und Bewegungsintervention in der Palliativpflege untersucht, doch vorläufige Daten deuten auf synergistische Effekte hin. Ergebnisse einer kürzlich durchgeführten randomisierten Kontrollstudie deuten darauf hin, dass eine Intervention, die Ernährungs- und Bewegungskomponenten kombiniert, in der fortgeschrittenen Krebsbehandlung (einschließlich NSCLC-Behandlung im Stadium IV) durchführbar sein könnte, wobei die Fluktuationsrate während des dreimonatigen Versuchszeitraums nur 86 % betrug. 12 Obwohl dies vielversprechend ist, gibt es noch begrenzte Daten zur Durchführbarkeit dieser Interventionen, und es gab bisher keine RCTs, die Palliativpflege mit Ernährungs- und Bewegungsinterventionen kombinierten (Hall CC, Cook J, Maddocks M et al. Kombinierte Bewegungs- und Ernährungsrehabilitation bei ambulanten Patienten mit unheilbarer Krebserkrankung: eine systematische Überprüfung. Support Care Cancer 2019; 27:2371-2384) .13,14

Angesichts der wachsenden Zahl von NSCLC-Patienten, die eine Langzeitüberlebensphase beginnen, ist diese Arbeit von entscheidender Bedeutung, um sicherzustellen, dass das Gesundheitssystem auf ihre besonderen Bedürfnisse in Bezug auf unterstützende und palliative Pflege eingeht. Unser Projekt ist für die vorliegende Finanzierungsmöglichkeit relevant, da es sich auf patientenberichtete Ergebnisse (Patient Reported Outcomes, PROs) konzentriert. Wir werden PROs nutzen, die bei AHS („Putting Patients First“) und in der Krebspopulation (FACT-G, FACT-Lunge und FACIT-F) verwendet werden, und werden Patientenfeedback (qualitative Interviews) zur Interventionsrekrutierung sammeln und Lieferung. Diese Arbeit wird auch dazu beitragen, bestehende Palliativressourcen am Tom Baker Cancer Center (Team für komplexe Krebsbehandlung, Physiologie und Ernährung) zu verknüpfen, zusammen mit der laufenden Arbeit am Alberta Cancer Exercise (ACE)-Programm der University of Calgary.15 Die vorläufigen Ergebnis- und Machbarkeitsdaten werden Aufschluss über die Stichprobengröße und die Merkmale für einen zukünftigen PCT geben. Durch den Nachweis des Wirksamkeitsnachweises bei fortgeschrittenem Lungenkrebs, einer Krankheit mit hoher Patientenbelastung, hoffen wir, dass die Ergebnisse dieser Arbeit eine weitere Anpassung der vorgeschlagenen multimodalen Intervention erleichtern werden, um den Palliativpflegebedarf anderer Tumorgruppen zu unterstützen.

Forschungsschwerpunkte

In dieser Pilotstudie wird eine multimodale Intervention, einschließlich Bewegung und Ernährung in Verbindung mit palliativem Symptommanagement, zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit fortgeschrittenem NSCLC untersucht. Der Einfluss der Symptomlast auf die Lebensqualität bei NSCLC-Patienten ist erheblich und wird nicht ausreichend erkannt. Aufgrund verbesserter Therapien besteht die Möglichkeit, die Lebensqualität dieser Bevölkerungsgruppe zu verbessern, deren Mitglieder nun im Durchschnitt länger leben und möglicherweise besser in der Lage sind, sich an Rehabilitationsmaßnahmen zu beteiligen. Diese Arbeit wird eine Lücke in der Forschung und der klinischen Praxis schließen, indem sie erste Daten liefert, um die Bereitstellung unterstützender und palliativer Krebsbehandlung für die fortgeschrittene NSCLC-Population zu untersuchen und einen Ausgangspunkt für maßgeschneiderte Interventionen bei anderen Tumorgruppen zu bieten. Angesichts des neuartigen Charakters dieser Forschung, sowohl im Hinblick auf die multimodale Intervention als auch auf den Fokus auf eine unterversorgte Bevölkerung, besteht das Hauptziel darin, die Durchführbarkeit der Intervention zu bewerten. Sekundäre Ziele bestehen darin, vorläufige Daten zu patientenberichteten Ergebnissen (PROs) der Lebensqualität (FACT-G und FACT-Lunge) und Patientenfunktionsmessungen (Symptommessung, Bewertungstool „Putting Patients First“, Übungsniveau und Fitnessergebnisse) zu erhalten.

Methodik:

Bei dieser Pilotstudie handelt es sich um ein prospektives Design mit gemischten Methoden. Die quantitative Komponente umfasst Messungen der Studiendurchführbarkeit und explorative Ergebnismessungen, wie unten beschrieben. Die eingebettete qualitative Komponente nutzt halbstrukturierte Einzelinterviews, um die Perspektiven der Teilnehmer zur Verträglichkeit/Durchführbarkeit von Interventionen zu erkunden, mit einem Schwerpunkt auf Hindernissen und Erleichterungen für die Teilnahme, Perspektiven bei der Rekrutierung, der Art und Kombination von Interventionsmodalitäten (Übungsart, Rolle des Ausbilders und Inhalt der palliativen Symptom- und Ernährungsintervention), Entbindungsorte, Dauer der Intervention und Zufriedenheit mit den verwendeten Ergebnismaßen. Die Begründung für dieses Studiendesign folgt den Richtlinien des Medical Research Council für die Bewertung komplexer Interventionen16,17, die den Einsatz qualitativer Methoden in einer größeren Studie unterstützen, um die „Wirkstoffe“ und Kontextfaktoren zu verstehen, die zu bestimmten Ergebnissen in einem Komplex führen Interventionsstudie. Dies wurde als Rahmen für zuvor veröffentlichte komplexe Interventionsstudien in der Palliativversorgung verwendet.18, 19 Forschungsteam: Co-Hauptforscher (Culos-Reed und Abdul-Razzak) teilen sich die Verantwortung für das Forschungsprojekt. Dr. Culos-Reed wird das Gesamtprojekt koordinieren und die Übungskomponente der Intervention überwachen. Sie verfügt über 20 Jahre Erfahrung in der Krebs- und Bewegungsforschung und bringt umfassende Kenntnisse in der Wissensübersetzung in die vorgeschlagene Arbeit ein. Dr. Culos-Reed wird auch Sachleistungen durch die Nutzung ihrer Forschungseinrichtung (Health and Wellness Lab) an der University of Calgary sowie durch Unterstützung durch aktuelle Doktoranden und Mitarbeiter (CEP, CPTs und Forschungskoordinatoren) bereitstellen, die mit ihr verbunden sind ihr Labor. Dr. Abdul-Razzak wird die klinische Umsetzung des Projekts am TBCC überwachen, einschließlich der Unterstützung bei der Rekrutierung von Teilnehmern und der Bereitstellung der Pflege durch die Interventionsteams. Sie verfügt über eine umfassende Ausbildung in qualitativer Methodik und in der klinischen Studienforschung in der Palliativpopulation. Mehrere Mitantragsteller und Mitarbeiter waren maßgeblich an der Konzeption dieses Projekts beteiligt und bringen umfassende klinische Expertise in den Bereichen Onkologie (Bebb), Krebsphysiotherapie und Rehabilitation (Francis, Capozzi) sowie Ernährungstherapie für Patienten mit fortgeschrittenem Krebs (Dexter, Gillis, Walker) mit , Schwarz). Dieses multidisziplinäre Team wird weiterhin an der Gestaltung und Durchführung der Pilotstudie sowie an der anschließenden Arbeit am PCT beteiligt sein.

Studienteilnehmer: Patienten mit fortgeschrittenem NSCLCA, klassifiziert als Stadium III oder IV, mit selbstberichteter Symptombelastung und von medizinischem Fachpersonal (HCP) zur Ausübung leichter bis mittelschwerer körperlicher Aktivität (PA) freigegeben.

Wir werden n=10-15 rekrutieren, und basierend auf den aktuellen Patientenzahlen ist dies eine konservative Erwartung für den Rekrutierungszeitraum von 6 Monaten.

Eine Untergruppe der Teilnehmer wird eingeladen, an qualitativen Einzelinterviews teilzunehmen, mit dem Ziel, ihre Perspektiven auf die Teilnahme an der Studie zu verstehen, einschließlich Hindernissen und Erleichterungen für die Teilnahme sowie der Auswirkungen der Interventionen zur Lebensqualität und Symptomkontrolle. Es wird ein thematischer Analyseansatz verwendet, und obwohl eine genaue a priori-Stichprobengröße nicht berechnet werden kann, gehen wir davon aus, dass 5–10 Interviews erforderlich sein könnten, um ein angemessenes Verständnis der Patientenperspektiven (d. h. Datensättigung) zu erreichen. Wir werden eine Stichprobenstrategie mit maximaler Variation verwenden, die auf Alter, Geschlecht, Funktionsstatus und Krebsbehandlungen basiert. Allen Teilnehmern werden Interviews angeboten, wenn sie der Kontaktaufnahme zugestimmt haben, und es werden Proben entnommen, bis zu jedem Zeitpunkt ein angemessenes Verständnis aus der Patientenperspektive erreicht ist.

Interventionskomponenten:

1. Übung: Die vorgeschlagene Übungsintervention (unter der Leitung von Dr. Capozzi, Culos-Reed und Francis) wird ein zentrumsbasiertes Gruppenübungsprogramm sowie Übungen zu Hause sowie Unterstützung bei Verhaltensänderungen umfassen. Der Interventionist wird ein CEP sein, der zuvor eine Schulung zur Unterstützung bei der Änderung des Gesundheitsverhaltens erhält, ähnlich der, die derzeit im ACE-Programm verwendet wird.15 Das 12-wöchige gruppenbasierte Trainingsprogramm, bestehend aus einer wöchentlichen 75-minütigen Sitzung, davon 45 Minuten Training und 15 Minuten Yoga, und die anderen 15 Minuten Schulung und Förderung der sozialen Unterstützung in der Gruppe, wird im speziellen Fitnessbereich durchgeführt Einrichtungen im Holy Cross Hospital in Calgary und an der University of Calgary. Die 45-minütigen Übungsrunden umfassen 6 Übungsstationen, wobei Änderungen entsprechend der körperlichen Grundfunktion jedes Teilnehmers vorgenommen werden. Auf den Übungszirkel folgt ein 15-minütiger therapeutischer Yoga-Kurs, der auf dem Yoga Thrive-Programm von Dr. Culos-Reed basiert.20-22 Insgesamt umfasst die 60-minütige Sitzung ein leichtes Aufwärmen (5–10 Minuten) und 6 Trainingsstationen mit einer Reihe funktioneller Übungen, die sowohl auf die aerobe als auch die Kraftkomponente der Fitness abzielen (35–40 Minuten), wobei entsprechende Modifikationen vorgenommen werden auf die körperliche Funktion zu Beginn des Programms. Der Schwerpunkt des Zirkels liegt auf Muskelkraft, Gleichgewicht, Flexibilität und aerober Kapazität im Zusammenhang mit einer positiven täglichen körperlichen Funktion (d. h. für Aktivitäten des täglichen Lebens). Die meisten Gruppensitzungen umfassen eine Reihe von Kursen im Zirkelstil, die eine angemessene Gruppenaufsicht sowie die Möglichkeit für den Einzelnen ermöglichen, in seinem eigenen Tempo zu arbeiten. Zusätzlich zum wöchentlichen Gruppenkurs wird ein Übungsrezept für zu Hause für weitere 1–2 Sitzungen pro Woche bereitgestellt, das durch die Bereitstellung grundlegender Heimfitnessgeräte und der Yoga Thrive-Kursvideos erleichtert wird. Für die Dauer der Studie wird außerdem ein FitBit zur Verfügung gestellt, um Verhaltensänderungen bei körperlicher Aktivität zu unterstützen und die Sicherheit zu erhöhen, und nach Abschluss des Trainingsprogramms zurückgegeben. Um die Belastung zu verringern, müssen die Teilnehmer keine objektive körperliche Aktivität über das Gerät melden.
2. Palliatives Symptommanagement: Palliatives Symptommanagement (unter der Leitung von Dr. Abdul-Razzak und Bebb sowie Dr. Lyle Galloway) werden sich auf Symptome konzentrieren, die zu einer verminderten Lebensqualität beitragen (z. B. Schmerzen, Müdigkeit, Übelkeit), die Fähigkeit zur körperlichen Betätigung einschränken oder Hindernisse für die orale Einnahme darstellen (z. B. Schmerzbehandlung, Übelkeit, Mukositis, Soor). Diese werden vom Complex Cancer Care Management-Team des TBCC bereitgestellt, zu dem ein Team von Ärzten, ein Krankenpfleger, fortgeschrittene Apotheker und ein Pflegekoordinator gehören. Ärzte werden auf der Grundlage ihres klinischen Urteils pharmakologische und nicht-pharmakologische Therapien durchführen. Die Beurteilung der Teilnehmer erfolgt in Verbindung mit geplanten Besuchen in Lungenkrebskliniken, Besuchen zur Krebstherapie oder bei Bedarf als separate Forschungsbesuche. Die erste Beurteilung erfolgt innerhalb von zwei Wochen nach Beginn des Übungsprogramms. Nach der Erstbeurteilung können Folgekonsultationen nach Ermessen der Palliativmediziner und Teilnehmer stattfinden und entweder persönlich oder telefonisch stattfinden. Klinische Fallberichtsformulare werden verwendet, um die Art der während dieser Besuche durchgeführten Behandlungen zu beschreibenden Zwecken zu verfolgen.
3. Ernährung: Die Ernährungskomponente der Intervention ist darauf ausgelegt, den individuellen Nährstoffbedarf und Lebensstil der Teilnehmer zu erfüllen und synergetisch mit der zuvor beschriebenen Übungskomponente zu arbeiten. Der Studienkoordinator wird die Teilnehmer bitten, einen selbst durchgeführten Online-24-Stunden-Rückruf von diätetischen Lebensmitteln durchzuführen. Die Teilnehmer werden gebeten, einen Wochentag und einen Wochenendtag aufzuzeichnen. Das Automated Self-Administered 24-hour (ASA24®) Tool zur Ernährungsbewertung wurde vom National Cancer Institute (NCI) entwickelt und ist ein kostenloses webbasiertes Tool, das mehrere, automatisch codierte, selbst verabreichte 24-Stunden-Rückrufe ermöglicht (http ://asa24.ca/ ). Den Teilnehmern wird eine Anleitung zum Umgang mit dieser Technologie gegeben. Chelsia Gillis (Doktorandin, RD im Forschungsteam) wird sich mit dem TBCC Registered Dietitian (RD)-Team beraten, um ein relevantes Feedback-Formular und maßgeschneiderte Ernährungsratschläge auf der Grundlage einer Lebensmittelrückrufbewertung vor der Studie zu entwickeln („Was essen Sie normalerweise?“) pro Tag?“). Bei dieser Bewertung werden die Aufnahme von Mikro- und Makronährstoffen sowie die individuellen Bedürfnisse des Kunden beurteilt. Die Daten aus dieser Auswertung werden unter der Leitung von Gillis analysiert und verwaltet, der auch den Ernährungsberater des TBCC-Personals innerhalb von zwei Wochen nach der Studieneinschreibung bei der Durchführung der Ernährungsintervention anweisen wird. An der Studie beteiligte RDs werden auch die Möglichkeit haben, Interventionen auf der Grundlage des Feedback-Formulars zur Ernährungsbewertung zu empfehlen, wie z. B. eine orale Nahrungsergänzung oder eine gezielte tägliche Protein- und Kalorienaufnahme. Die Anzahl der Folgebesuche bei einem Ernährungsberater wird auf der Grundlage des individuellen Bedarfs jedes Teilnehmers festgelegt, und Gillis sammelt und analysiert die Bewertungsdaten zum Lebensmittelrückruf nach der Studie (mit Unterstützung entsprechender Mitglieder des Forschungsteams), um Veränderungen in der Ernährung zu bewerten Aufnahmeverhalten und mögliche Korrelationen mit dem Grad der Trainingsbeteiligung und den vom Patienten berichteten Ergebnissen.

Datenerfassung: Wir erfassen demografische Daten und Einzelheiten zum Tumortyp (z. B. Histologie, Biomarker) und zu den vor und während der Studie erhaltenen Behandlungen (z. B. Chemotherapie, gezielte Therapie, Strahlentherapie). Primäre Ergebnismaße werden die Durchführbarkeit der Studie sowohl quantitativ als auch qualitativ bewerten, einschließlich Rekrutierung (% der teilnahmeberechtigten Personen), Anwesenheit (wöchentlicher Gruppenunterricht), Abschluss der Bewertung, Sicherheit (Meldung unerwünschter Ereignisse), Fluktuationsraten und qualitative Themen, die aus einem einzigen Ergebnis generiert werden. Einzelinterviews mit Teilnehmern (durchgeführt am Ende der Intervention). Wir werden eine Untergruppe von Teilnehmern für die Interviews rekrutieren und dabei gezielt Stichproben durchführen, um eine maximale Variation auf der Grundlage von Faktoren zu erreichen, die zu unterschiedlichen Standpunkten führen können (z. B. Alter, Geschlecht, Lebensstilfaktoren, Krebsstadium, Behandlung). Es wird die Hypothese aufgestellt, dass eine wöchentliche gruppenbasierte PA-Intervention für fortgeschrittene NSCLC-Patienten machbar sein wird (voraussichtlich 30 % Rekrutierung von Patienten, die zur Teilnahme angesprochen werden, 60 % Anwesenheit beim wöchentlichen Gruppenkurs und 70 % Abschluss der Beurteilung) und sicher (keine Meldungen vorliegen). unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit der Trainingsintervention).

Zu den sekundären Ergebnissen gehört eine explorative Analyse der Auswirkungen der Intervention auf PROs, einschließlich Lebensqualität, einschließlich Müdigkeit und Symptombelastung. Die Lebensqualität wird mit FACT-General und FACT-Lunge gemessen, und die Müdigkeit wird mit der FACIT-Müdigkeit gemessen. Das Symptomlastinventar (ESAS), das Teil der PPF-Bewertung (Putting Patients First) ist, wird für alle Patienten im TBCC erfasst und anhand der Diagrammüberprüfung erfasst. Es wird außerdem vor und nach jeder Trainingseinheit erhoben. Die Ernährung wird anhand der vor und nach der Intervention gesammelten Daten zur Bewertung des Lebensmittelrückrufs beurteilt. Körperliche Leistungsfähigkeit (modifizierter Senioren-Fitnesstest: Ruheherzfrequenz, Ruheblutdruck, Größe, Gewicht, Taillen-/Hüftumfang, Sitz-und-Reichweite, Schulterbewegungsbereich, 30 Sekunden Sitzen und Stehen, Handgriffkraft, 6 Minuten Gehen Test, einbeiniges Gleichgewicht), Aktivitätsniveaus (selbstberichtet, Godin Leisure Time Exercise Questionnaire) und Opioid-/anderer Drogenkonsum (Diagrammüberprüfung) werden zu Studienbeginn (vor der Intervention) und nach der Intervention bewertet.

PRO-Maßnahmen werden durch Fragebögen erfasst, die zu Studienbeginn (vor der Intervention) und nach der Intervention durchgeführt und entweder online (Survey Monkey) oder persönlich während der Klinik- oder Übungsbeurteilung anhand einer gedruckten Kopie der Online-Umfrage ausgefüllt werden. Übungsbewertungen werden im Gesundheits- und Wellnesslabor (Culos-Reed) von einem CEP durchgeführt, der nicht an der Durchführung der Übungsintervention beteiligt ist. Relevante medizinische oder symptomatische Informationen werden aus der Diagrammüberprüfung und den Fallberichtsformularen gewonnen, die über die Dauer der 12-wöchigen Intervention gesammelt und in einer sicheren Offline-Datenbank gespeichert werden. Um die Belastung in dieser Machbarkeitsstudie zu verringern, müssen die Teilnehmer keine objektive körperliche Aktivität mit dem Gerät melden.

Analyse: Die quantitative Analyse umfasst deskriptive Statistiken (Mittelwerte/Mediane, Standardabweichungen) und abhängige T-Tests, um Veränderungen im Laufe der Zeit bei den Teilnehmern zu messen. Die qualitative Analyse der Interviews umfasst eine wörtliche Transkription und die Eingabe in NVivo zur thematischen Analyse. Die Ergebnisse beider Datenquellenanalysen werden untersucht, um ein umfassenderes Verständnis der Durchführbarkeit und Verträglichkeit der beschriebenen multimodalen Intervention bei der fortgeschrittenen NSCLC-Population zu ermöglichen.

Die vorgeschlagene Arbeit wird Aufschluss über die Machbarkeit der Bereitstellung einer multimodalen komplexen Pflegeintervention zur Förderung der Lebensqualität bei Patienten mit fortgeschrittenem NSCLC geben. Durch die Bewertung der Machbarkeit dieser Intervention wollen wir insbesondere eine größere Studie (PCT) entwickeln, die darauf abzielt, die Auswirkungen eines multimodalen Krebsrehabilitationsdienstes auf die Lebensqualität in zahlreichen Populationen fortgeschrittener Tumorgruppen zu messen.