Exercício, Nutrição e Cuidados Paliativos no Câncer de Pulmão Avançado (ENPAL) (ENPAL)

O câncer de pulmão é o câncer mais comumente diagnosticado no Canadá e é a principal causa de morte por câncer.1 Apesar disso, as taxas de sobrevivência a longo prazo para o câncer de pulmão estão melhorando, em grande parte devido aos recentes avanços no tratamento. A progressão dos sintomas do câncer de pulmão avançado muitas vezes exacerba o sofrimento emocional e psicológico vivenciado pelos pacientes e familiares, o que contribui para o comportamento sedentário, bem como para a QV diminuída.2 Além disso, as toxicidades das quimioterapias tradicionais, como a redução da massa muscular magra3,4,5, não são adequadamente abordadas nas pesquisas atuais ou utilizadas na prática clínica. O trabalho proposto avaliará a viabilidade e o impacto no paciente de uma intervenção multimodal integrada para câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC) avançado (estágio III e IV), incluindo programação de exercícios personalizados, aconselhamento nutricional e suporte para mudança de comportamento, em além do manejo paliativo dos sintomas.

As evidências mostram que a função física e a independência física estão entre os determinantes mais importantes da QV para pacientes com câncer com necessidades de cuidados paliativos.6 Há fortes evidências empíricas para demonstrar o impacto positivo de cada modalidade individual incluída na intervenção proposta - controle de sintomas, nutrição e exercícios - na QV em populações com câncer avançado, incluindo pacientes com NSCLC metastático.7,8 O estado nutricional demonstrou ser preditivo de QV em pacientes com câncer, inclusive naqueles diagnosticados com NSCLC inoperável.9 O exercício também é considerado benéfico para a QV geral em populações com câncer avançado, com efeitos particularmente fortes no bem-estar físico e mental.10 O exercício promove a retenção e utilização de nutrientes e anabolismo, enquanto medidas de sintomas paliativos podem ajudar a melhorar a ingestão oral, melhorando sintomas como náusea, mucosite, candidíase ou constipação.11 Medidas de sintomas paliativos também podem ajudar a reduzir os obstáculos ao exercício, como dor ou dispnéia, que são comumente experimentados por pacientes com câncer de pulmão avançado. Apesar das evidências promissoras, poucos estudos examinaram o efeito da combinação de nutrição e intervenção de exercícios em cuidados paliativos, mas dados preliminares sugerem efeitos sinérgicos. Os resultados de um recente estudo randomizado de controle sugerem que uma intervenção combinando componentes de nutrição e exercícios pode ser viável no tratamento do câncer avançado (incluindo o tratamento do estágio IV do NSCLC), com uma taxa de atrito de apenas 86% durante o período experimental de 3 meses. 12 Embora isso seja promissor, ainda há dados limitados sobre a viabilidade dessas intervenções, e até o momento não há ECRs que combinem cuidados paliativos com intervenções de nutrição e exercícios (Hall CC, Cook J, Maddocks M et al. Exercício combinado e reabilitação nutricional em pacientes ambulatoriais com câncer incurável: uma revisão sistemática. Apoie o Cuidado do Câncer 2019; 27:2371-2384) .13,14

Dado o número crescente de pacientes com NSCLC entrando em sobrevivência de longo prazo, este trabalho é fundamental para garantir que o sistema de saúde esteja atendendo às suas necessidades exclusivas de suporte e cuidados paliativos. Nosso projeto é relevante para a presente oportunidade de financiamento devido ao seu foco nos resultados relatados pelo paciente (PROs). Utilizaremos PROs que são usados ​​em AHS ("Putting Patients First") e na população de câncer (FACT-G, FACT-lung e FACIT-F) e coletaremos feedback do paciente (entrevistas qualitativas) sobre o recrutamento da intervenção e entrega. Este trabalho também ajudará a conectar os recursos paliativos existentes no Tom Baker Cancer Center (equipe Complex Cancer Care, fisiatria e nutrição), juntamente com o trabalho em andamento no programa Alberta Cancer Exercise (ACE) da Universidade de Calgary.15 O resultado preliminar e os dados de viabilidade informarão o tamanho da amostra e as características de um PCT futuro. Ao mostrar a prova de conceito em câncer de pulmão avançado, uma doença com alta carga de pacientes, esperamos que os resultados deste trabalho facilitem a adaptação adicional da intervenção multimodal proposta para apoiar as necessidades de cuidados paliativos de outros grupos de tumores.

Objetivos de pesquisa

Este estudo piloto examinará uma intervenção multimodal, incluindo exercícios e nutrição em conjunto com o manejo paliativo dos sintomas, na qualidade de vida de pacientes com NSCLC avançado. O impacto da carga de sintomas na qualidade de vida em pacientes com NSCLC é significativo e pouco reconhecido. Devido às melhorias nas terapias, há uma oportunidade de abordar a qualidade de vida dessa população, cujos membros estão agora, em média, vivendo mais e potencialmente mais capazes de se envolver em intervenções de reabilitação. Este trabalho abordará uma lacuna na pesquisa e na prática clínica, fornecendo dados iniciais para examinar a prestação de cuidados paliativos e de suporte ao câncer para a população avançada de NSCLC e fornecer um ponto de partida para intervenções personalizadas em outros grupos de tumores. Dada a natureza inovadora desta pesquisa, tanto em termos de intervenção multimodal quanto de foco em uma população carente, o objetivo principal é avaliar a viabilidade da intervenção. Os objetivos secundários são obter dados preliminares sobre resultados relatados pelo paciente (PROs) de QV (FACT-G e FACT-pulmão) e medidas de funcionamento do paciente (medição de sintomas, ferramenta de avaliação Colocar os pacientes em primeiro lugar, níveis de exercício e resultados de condicionamento físico).

Metodologia:

Este estudo piloto envolverá um projeto prospectivo de métodos mistos. O componente quantitativo inclui medidas de viabilidade do estudo e medidas de resultados exploratórios, conforme descrito abaixo. O componente qualitativo incorporado usará entrevistas individuais semiestruturadas para explorar as perspectivas dos participantes sobre a tolerabilidade/viabilidade da intervenção, com foco nas barreiras e facilitadores à participação, perspectivas de recrutamento, tipo e combinação de modalidades de intervenção (tipo de exercício, papel do instrutor e conteúdo dentro do sintoma paliativo e intervenção nutricional), locais de entrega, duração da intervenção e satisfação com as medidas de resultado usadas. A justificativa para este desenho de estudo segue as diretrizes do Conselho de Pesquisa Médica para a avaliação de intervenções complexas16,17 que apóiam o uso de métodos qualitativos aninhados em um estudo maior para entender os "ingredientes ativos" e fatores contextuais que resultam em certos resultados em um complexo estudo de intervenção. Isso tem sido usado como uma estrutura para estudos de intervenção complexos publicados anteriormente em cuidados paliativos.18, 19 Equipe de pesquisa: Os co-investigadores principais (Culos-Reed e Abdul-Razzak) compartilharão a responsabilidade pelo projeto de pesquisa. O Dr. Culos-Reed coordenará o projeto geral, bem como supervisionará o componente de exercício da intervenção. Ela tem 20 anos de experiência trabalhando em câncer e pesquisa de exercícios e traz uma sólida experiência em tradução de conhecimento para o trabalho proposto. A Dra. Culos-Reed também fornecerá suporte em espécie por meio do uso de suas instalações de pesquisa (Laboratório de saúde e bem-estar) na Universidade de Calgary, bem como suporte de alunos e funcionários de pós-graduação atuais (CEP, CPTs e coordenadores de pesquisa) afiliados à o laboratório dela. O Dr. Abdul-Razzak supervisionará a implementação clínica do projeto no TBCC, incluindo o apoio ao recrutamento de participantes e a prestação de cuidados pelas equipes de intervenção. Ela tem treinamento extensivo em metodologia qualitativa e em pesquisa de ensaios clínicos na população paliativa. Vários co-candidatos e colaboradores foram fundamentais na conceituação deste projeto e trazem extensa experiência clínica em oncologia (Bebb), fisiatria e reabilitação do câncer (Francis, Capozzi) e terapia nutricional para pacientes com câncer avançado (Dexter, Gillis, Walker , Preto). Essa equipe multidisciplinar continuará envolvida no projeto e na entrega do estudo piloto, bem como no trabalho subsequente no PCT.

Participantes do estudo: Pacientes com NSCLCA avançada, classificados como estágio III ou IV, com carga de sintomas autorreferida e liberados pelos profissionais de saúde (PS) para praticar níveis leves a moderados de atividade física (AF).

Recrutaremos n=10-15 e, com base no número atual de pacientes, essa é uma expectativa conservadora para o período de recrutamento de 6 meses.

Um subconjunto de participantes será convidado a participar de entrevistas qualitativas individuais com o objetivo de entender suas perspectivas sobre o envolvimento no estudo, incluindo barreiras e facilitadores à participação e o impacto das intervenções de qualidade de vida e controle de sintomas. Uma abordagem de análise temática será utilizada e, embora um tamanho de amostra exato a priori não possa ser calculado, estimamos que 5 a 10 entrevistas podem ser necessárias para alcançar uma compreensão adequada das perspectivas do paciente (ou seja, saturação de dados). Usaremos uma estratégia de amostragem de variação máxima com base na idade, sexo, estado funcional e tratamentos de câncer. Todos os participantes receberão entrevistas, se consentirem em ser contatados, e a amostragem ocorrerá até que a compreensão adequada em cada ponto de tempo seja alcançada por meio da perspectiva do paciente.

Componentes da intervenção:

1. Exercício: A intervenção de exercício proposta (sob a direção dos Drs. Capozzi, Culos-Reed e Francis) incluirá um programa de exercícios em grupo baseado no centro, além de exercícios em casa, juntamente com suporte para mudança de comportamento. O interventor será um CEP que receberá treinamento prévio sobre o apoio à mudança de comportamento de saúde, semelhante ao atualmente usado no programa ACE.15 O programa de exercícios em grupo de 12 semanas, consistindo em 1 sessão semanal de 75 minutos, dos quais 45 minutos são de exercícios e 15 minutos de ioga, e os outros 15 minutos incluem educação e facilitação do apoio social do grupo, será realizado em uma academia dedicada instalações localizadas no Hospital Holy Cross em Calgary e na Universidade de Calgary. Circuitos de exercícios de 45 minutos incluirão 6 estações de exercícios, com modificações feitas de acordo com a função física de base de cada participante. O circuito de exercícios será seguido por uma aula de ioga terapêutica de 15 minutos, baseada no programa Yoga Thrive do Dr. Culos-Reed.20-22 No geral, a sessão de 60 minutos incluirá um aquecimento leve (5 a 10 minutos) e 6 estações de exercícios com uma variedade de exercícios funcionais projetados para atingir os componentes aeróbicos e de força do condicionamento físico (35 a 40 minutos), com modificações feitas de acordo à função física no início do programa. O foco principal do circuito será a força muscular, o equilíbrio, a flexibilidade e a capacidade aeróbica associadas à função física diária benéfica (ou seja, para as atividades da vida diária). A maioria das sessões de grupo envolverá uma série de aulas em estilo de circuito, que permitem a supervisão adequada do grupo, bem como a capacidade de os indivíduos trabalharem em seu próprio ritmo. Além da aula semanal em grupo, será fornecida uma prescrição de exercícios em casa para 1-2 sessões adicionais por semana, facilitada pelo fornecimento de equipamentos básicos de ginástica em casa e vídeos de aula do Yoga Thrive. Um FitBit também será fornecido durante o estudo para apoiar a mudança de comportamento de atividade física e aumentar a segurança, e devolvido após a conclusão do programa de exercícios. Para reduzir a carga, os participantes não serão obrigados a relatar atividade física objetiva do dispositivo.
2. Manejo de sintomas paliativos: Manejo de sintomas paliativos (sob a direção dos Drs. Abdul-Razzak e Bebb e Dr. Lyle Galloway) se concentrarão nos sintomas que contribuem para a redução da qualidade de vida (por exemplo, dor, fadiga, náusea), limitam a capacidade de praticar exercícios ou apresentam barreiras à ingestão oral (por exemplo, controle da dor, náusea, mucosite, candidíase). Estes serão entregues pela equipa de Gestão Complexa de Cuidados Oncológicos do TBCC, que inclui uma equipa de médicos, uma enfermeira, farmacêuticos de prática avançada e uma enfermeira coordenadora. Os médicos fornecerão terapias farmacológicas e não farmacológicas com base em seu julgamento clínico. As avaliações dos participantes ocorrerão em conjunto com visitas agendadas à clínica de câncer de pulmão, visitas de tratamento de terapia de câncer ou visitas de pesquisa dedicadas separadas, quando necessário. A avaliação inicial ocorrerá dentro de duas semanas após o início do programa de exercícios. Após a avaliação inicial, as consultas de acompanhamento podem ocorrer a critério dos médicos de cuidados paliativos e participantes e podem ocorrer pessoalmente ou por telefone. Os formulários de relato de caso clínico serão usados ​​para rastrear o tipo de tratamento fornecido durante essas visitas para fins descritivos.
3. Nutrição: O componente nutricional da intervenção é projetado para atender às necessidades individuais de nutrientes e estilo de vida dos participantes, bem como trabalhar em sinergia com o componente de exercício descrito anteriormente. O coordenador do estudo solicitará aos participantes que preencham um recordatório alimentar de 24 horas online autoadministrado. Os participantes serão solicitados a registrar um dia da semana e um dia do fim de semana. A ferramenta de avaliação dietética Automated Self-Administered 24 horas (ASA24®) foi criada pelo National Cancer Institute (NCI) e é uma ferramenta gratuita baseada na Web que permite múltiplos recordatórios de 24 horas autoadministrados, codificados automaticamente (http ://asa24.ca/ ). Os participantes receberão instruções sobre como usar esta tecnologia. Chelsia Gillis (candidata a doutorado, RD na equipe de pesquisa) consultará a equipe de nutricionista registrada (RD) do TBCC para desenvolver um formulário de feedback relevante e aconselhamento nutricional personalizado com base em uma avaliação pré-estudo do recordatório alimentar ("o que você normalmente come em por dia?"). Esta avaliação avaliará a ingestão de micro e macronutrientes, bem como as necessidades individuais do cliente. Os dados desta avaliação serão analisados ​​e gerenciados sob a liderança de Gillis, que também orientará o nutricionista da equipe TBCC sobre a entrega da intervenção nutricional dentro de 2 semanas após a inscrição no estudo. Os DRs envolvidos no estudo também terão a capacidade de recomendar intervenções com base no formulário de feedback da avaliação nutricional, como suplementação nutricional oral ou proteína diária alvo e ingestão calórica. O número de visitas de acompanhamento do nutricionista será determinado com base na necessidade individual de cada participante, e os dados de avaliação alimentar pós-estudo serão coletados e analisados ​​por Gillis (com o apoio de membros apropriados da equipe de pesquisa) para avaliar as mudanças na alimentação comportamentos de ingestão e possíveis correlações com os níveis de participação no exercício e os resultados relatados pelo paciente.

Coleta de dados: Coletaremos dados demográficos e detalhes do tipo de tumor (por exemplo, histologia, biomarcadores) e tratamentos recebidos antes e durante o estudo (por exemplo, quimioterapia, terapia direcionada, radioterapia). As medidas de resultados primários avaliarão a viabilidade do estudo quantitativa e qualitativamente, incluindo recrutamento (% dos participantes dentre os elegíveis), frequência (aula em grupo semanal), conclusão da avaliação, segurança (relato de eventos adversos), taxas de atrito e temas qualitativos gerados a partir de um entrevistas com um participante (realizadas no final da intervenção). Recrutaremos um subconjunto de participantes para as entrevistas, usando amostragem intencional para obter variação máxima com base em fatores que podem levar a diferentes pontos de vista (por exemplo, idade, sexo, fatores de estilo de vida, estágio do câncer, tratamento). A hipótese é que uma intervenção semanal de AF em grupo será viável para pacientes com NSCLC avançado (previsto como 30% de recrutamento de pacientes abordados para participação e 60% de comparecimento às aulas semanais em grupo e 70% de conclusão da avaliação) e seguro (zero relatado eventos adversos relacionados com a intervenção do exercício).

Os resultados secundários incluem análise exploratória do impacto da intervenção nos PROs, incluindo QV, incluindo fadiga e carga de sintomas. A QV será medida com o FACT-general e o FACT-lung, e a fadiga será medida com o FACIT-fatigue. O inventário de carga de sintomas (ESAS) que faz parte da avaliação Colocar os pacientes em primeiro lugar (PPF) é coletado para todos os pacientes no TBCC e será coletado da revisão do prontuário. Também será coletado antes e depois de cada sessão de exercício. A nutrição será avaliada a partir dos dados de avaliação do recordatório alimentar coletados antes e depois da intervenção. Desempenho físico (teste de condicionamento físico do idoso modificado: frequência cardíaca em repouso, pressão arterial em repouso, altura, peso, circunferência da cintura/quadril, sentar e alcançar, amplitude de movimento do ombro, sentar para levantar em 30 segundos, força de preensão manual, caminhada de 6 minutos teste, equilíbrio unipodal), níveis de atividade (auto-relatados, Godin Leisure Time Exercise Questionnaire) e uso de opioides/outras drogas (revisão de prontuários) serão avaliados no início (pré-intervenção) e pós-intervenção.

As medidas PRO serão coletadas por meio de questionários administrados na linha de base (pré-intervenção) e pós-intervenção e preenchidos on-line (survey monkey) ou pessoalmente durante a clínica ou avaliação de exercícios usando uma cópia impressa da pesquisa on-line. As avaliações de exercício serão concluídas no Laboratório de Saúde e Bem-Estar (Culos-Reed) por um CEP não envolvido na entrega da intervenção de exercício. Informações médicas relevantes ou de gerenciamento de sintomas serão obtidas da revisão de prontuários e dos formulários de relatório de caso coletados durante a intervenção de 12 semanas e armazenados em um banco de dados off-line seguro. Para reduzir a carga neste estudo de viabilidade, os participantes não serão obrigados a relatar atividade física objetiva do dispositivo.

Análise: A análise quantitativa incluirá estatísticas descritivas (médias/medianas, desvios padrão) e testes t dependentes para medir a mudança ao longo do tempo nos participantes. A análise qualitativa das entrevistas incluirá transcrição literal e entrada no NVivo para análise temática. Os resultados das análises de ambas as fontes de dados serão examinados para fornecer uma compreensão mais rica da viabilidade e tolerabilidade da intervenção multimodal descrita na população de NSCLC avançado.

O trabalho proposto informará a viabilidade de fornecer uma intervenção multimodal de cuidados complexos para promover a qualidade de vida em pacientes com NSCLC avançado. Especificamente, avaliando a viabilidade desta intervenção, pretendemos desenvolver um estudo maior (PCT) destinado a medir o impacto de um serviço multimodal de reabilitação de câncer na qualidade de vida em numerosas populações de grupos de tumores avançados.