Cvičení, výživa a paliativní péče u pokročilého karcinomu plic (ENPAL) (ENPAL)

Rakovina plic je nejčastěji diagnostikovanou rakovinou v Kanadě a je hlavní příčinou úmrtí na rakovinu.1 Navzdory tomu se míra dlouhodobého přežití rakoviny plic zlepšuje, a to především díky nedávným pokrokům v léčbě. Progrese příznaků pokročilého karcinomu plic často zhoršuje emocionální a psychologické utrpení pacientů a rodin, což přispívá k sedavému chování a také ke snížené QOL.2 Navíc toxicita tradičních chemoterapií, jako je redukce svalové hmoty3,4,5, není v současném výzkumu adekvátně řešena ani používána v klinické praxi. Navrhovaná práce tak posoudí proveditelnost a dopad integrované multimodální intervence na pacienta u pokročilého (stadium III a IV) nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC), včetně přizpůsobeného programování cvičení, výživového poradenství a podpory změny chování v doplněk k paliativní léčbě symptomů.

Důkazy ukazují, že fyzické funkce a fyzická nezávislost patří mezi nejdůležitější determinanty QOL u pacientů s rakovinou, kteří potřebují paliativní péči.6 Existují silné empirické důkazy, které prokazují pozitivní dopad každé jednotlivé modality zahrnuté v navrhované intervenci – zvládání symptomů, výživa a cvičení – na QOL u populací s pokročilým nádorovým onemocněním, včetně pacientů s metastatickým NSCLC.7,8 Ukázalo se, že nutriční stav je prediktivní pro QOL u pacientů s rakovinou, včetně pacientů s diagnózou inoperabilního NSCLC.9 Cvičení je také podporováno jako prospěšné pro celkovou QOL u pokročilých populací s rakovinou, se zvláště silným účinkem na fyzickou a duševní pohodu.10 Cvičení podporuje retenci a využití živin a anabolismus, zatímco opatření paliativních symptomů mohou pomoci zlepšit perorální příjem zlepšením symptomů, jako je nevolnost, mukozitida, afty nebo zácpa.11 Opatření paliativních symptomů mohou také pomoci snížit překážky při cvičení, jako je bolest nebo dušnost, které běžně pociťují pacienti s pokročilým karcinomem plic. Navzdory slibným důkazům jen málo studií zkoumalo účinek kombinace nutriční a pohybové intervence v rámci paliativní péče, přesto předběžné údaje naznačují synergické účinky. Výsledky nedávné randomizované kontrolní studie naznačují, že intervence kombinující složky výživy a cvičení může být proveditelná v pokročilé onkologické péči (včetně péče o NSCLC ve stadiu IV), s mírou opotřebení pouze 86 % během 3měsíčního zkušebního období. 12 I když je to slibné, stále existují omezené údaje o proveditelnosti těchto intervencí a dosud neexistují žádné RCT, které by kombinovaly paliativní péči s intervencemi výživy a cvičení (Hall CC, Cook J, Maddocks M et al. Kombinované cvičení a nutriční rehabilitace u ambulantních pacientů s nevyléčitelnou rakovinou: systematický přehled. Podpora péče o rakovinu 2019; 27:2371-2384) .13,14

Vzhledem k rostoucímu počtu pacientů s NSCLC vstupujících do dlouhodobého přežívání je tato práce zásadní pro zajištění toho, aby systém zdravotní péče řešil jejich jedinečné potřeby podpůrné a paliativní péče. Náš projekt je relevantní pro současnou příležitost financování, protože se zaměřuje na výsledky hlášené pacienty (PRO). Využijeme PRO, které se používají v AHS („Putting Pacienti na prvním místě“) a v populaci s rakovinou (FACT-G, FACT-lung a FACIT-F), a budeme shromažďovat zpětnou vazbu od pacientů (kvalitativní rozhovory) o náboru intervencí a dodávka. Tato práce také pomůže propojit stávající paliativní zdroje v Tom Baker Cancer Center (tým Complex Cancer Care, fyziatrie a výživa) spolu s pokračující prací na programu Alberta Cancer Exercise (ACE) University of Calgary.15 Předběžné výsledky a údaje o proveditelnosti budou informovat o velikosti vzorku a charakteristikách pro budoucí PCT. Doufáme, že výsledky této práce usnadní další přizpůsobení navrhované multimodální intervence k podpoře potřeb paliativní péče u jiných skupin nádorů tím, že prokážeme koncept u pokročilého karcinomu plic, onemocnění s vysokou zátěží pacientů.

Cíle výzkumu

Tato pilotní studie bude zkoumat multimodální intervenci, včetně cvičení a výživy ve spojení s paliativním zvládáním symptomů, na QOL pacientů s pokročilým NSCLC. Vliv zátěže symptomy na QOL u pacientů s NSCLC je významný a nedostatečně rozpoznán. Díky zlepšení terapií existuje příležitost zabývat se QOL v této populaci, jejíž členové nyní v průměru žijí déle a potenciálně jsou schopnější zapojit se do rehabilitačních intervencí. Tato práce se zaměří na mezeru ve výzkumu a klinické praxi tím, že poskytne počáteční údaje, které prozkoumají poskytování podpůrné a paliativní onkologické péče pokročilé populaci NSCLC a poskytnou výchozí bod pro přizpůsobení intervencí u jiných skupin nádorů. Vzhledem k nové povaze tohoto výzkumu, a to jak z hlediska multimodální intervence, tak z hlediska zaměření na populaci s nedostatečnou obsluhou, je primárním cílem posoudit proveditelnost intervence. Sekundárními cíli je získat předběžná data o pacientech hlášených výsledcích (PRO) QOL (FACT-G a FACT-plíce) a funkčních ukazatelích pacienta (měření symptomů, hodnotící nástroj „umístění pacientů na prvním místě“, úrovně cvičení a výsledky fitness).

Metodologie:

Tato pilotní studie bude zahrnovat prospektivní návrh smíšených metod. Kvantitativní složka zahrnuje měření proveditelnosti studie a měření výsledků průzkumu, jak je popsáno níže. Zabudovaná kvalitativní složka bude využívat polostrukturované rozhovory jeden na jednoho k prozkoumání pohledu účastníků na snesitelnost/proveditelnost intervence se zaměřením na překážky a facilitátory účasti, pohledy na nábor, typ a kombinaci intervenčních modalit (typ cvičení, role instruktora a obsah v rámci paliativního symptomu a nutriční intervence), místa porodu, trvání intervence a spokojenost s použitými výsledky. Odůvodnění tohoto návrhu studie se řídí pokyny Rady pro lékařský výzkum pro hodnocení komplexních intervencí16,17, které podporují použití kvalitativních metod vnořených do větší studie k pochopení „aktivních složek“ a kontextových faktorů, které vedou k určitým výsledkům v komplexním intervenční studie. To bylo použito jako rámec pro dříve publikované komplexní intervenční studie v paliativní péči.18, 19 Výzkumný tým: Spoluřešitelé (Culos-Reed a Abdul-Razzak) budou sdílet odpovědnost za výzkumný projekt. Dr. Culos-Reed bude koordinovat celkový projekt a bude dohlížet na cvičební složku zásahu. Má 20 let zkušeností s prací ve výzkumu rakoviny a cvičení a do navrhované práce přináší silné zázemí v překladu znalostí. Dr. Culos-Reed také poskytne věcnou podporu prostřednictvím využití svého výzkumného zařízení (Laboratoř zdraví a wellness) na University of Calgary, stejně jako podporu od současných postgraduálních studentů a zaměstnanců (CEP, CPT a výzkumných koordinátorů) přidružených k její laboratoř. Dr. Abdul-Razzak bude dohlížet na klinickou realizaci projektu v TBCC, včetně podpory náboru účastníků a poskytování péče intervenčními týmy. Má rozsáhlé školení v oblasti kvalitativní metodologie a výzkumu klinických studií na paliativní populaci. Několik spolužadatelů a spolupracovníků se podílelo na konceptualizaci tohoto projektu a přineslo rozsáhlé klinické zkušenosti v onkologii (Bebb), onkologické fyziatrii a rehabilitaci (Francis, Capozzi) a nutriční terapii pro pacienty s pokročilým nádorovým onemocněním (Dexter, Gillis, Walker , Černá). Tento multidisciplinární tým se bude i nadále podílet na návrhu a realizaci pilotní studie, jakož i na následné práci na PCT.

Účastníci studie: Pacienti s pokročilou NSCLCA, klasifikovaní jako stádium III nebo IV, se zátěží symptomů, kterou sami uvedli, a byli schváleni zdravotnickými pracovníky (HCP), aby se věnovali mírné až střední úrovni fyzické aktivity (PA).

Budeme přijímat n=10-15 a na základě aktuálního počtu pacientů je to konzervativní očekávání pro období náboru 6 měsíců.

Podskupina účastníků bude pozvána k účasti na individuálních kvalitativních rozhovorech s cílem porozumět jejich perspektivám zapojení do studie, včetně překážek a facilitátorů účasti a dopadu intervencí na kvalitu života a kontrolu symptomů. Použije se přístup tematické analýzy, a přestože nelze přesně vypočítat a priori velikost vzorku, odhadujeme, že může být zapotřebí 5–10 rozhovorů, aby bylo dosaženo adekvátního pochopení perspektiv pacienta (tj. saturace dat). Použijeme strategii odběru vzorků s maximální variací založenou na věku, pohlaví, funkčním stavu a léčbě rakoviny. Všem účastníkům budou nabídnuty rozhovory, pokud souhlasili s tím, že budou kontaktováni, a bude probíhat odběr vzorků, dokud nebude dosaženo adekvátního porozumění v každém časovém bodě z pohledu pacienta.

Intervenční komponenty:

1. Cvičení: Navrhovaná cvičební intervence (pod vedením Dr. Capozzi, Culos-Reed a Francis) bude zahrnovat program skupinových cvičení v centru plus domácí cvičení spolu s podporou změny chování. Intervenční pracovník bude CEP, který absolvuje předchozí školení o podpoře změny zdravotního chování, podobné tomu, které se v současnosti používá v rámci programu ACE.15 12týdenní skupinový cvičební program, který se skládá z 1 týdenního 75minutového sezení, z nichž 45 minut je cvičení a 15 minut jóga a dalších 15 minut zahrnuje vzdělávání a podporu skupinové sociální podpory, bude poskytován ve specializovaném fitness. zařízení umístěná v nemocnici Holy Cross v Calgary a na univerzitě v Calgary. Čtyřicetiminutové cvičební okruhy budou zahrnovat 6 cvičebních stanovišť s modifikacemi provedenými podle základní fyzické funkce každého účastníka. Po cvičebním okruhu bude následovat 15minutová lekce terapeutické jógy vycházející z programu Yoga Thrive Dr. Culos-Reeda.20-22 Celkově bude 60minutové sezení zahrnovat lehké zahřátí (5-10 minut) a 6 cvičebních stanovišť s řadou funkčních cvičení zaměřených na aerobní i silovou složku kondice (35-40 minut), s úpravami podle na fyzickou funkci na začátku programu. Hlavním zaměřením okruhu bude svalová síla, rovnováha, flexibilita a aerobní kapacita spojená s prospěšnými každodenními fyzickými funkcemi (tj. pro aktivity každodenního života). Většina skupinových sezení bude zahrnovat řadu lekcí v kruhovém stylu, které umožňují adekvátní skupinový dohled a také schopnost jednotlivců pracovat svým vlastním tempem. Kromě týdenní skupinové lekce bude poskytnuto domácí cvičení na další 1-2 lekce týdně, usnadněné poskytnutím základního domácího fitness vybavení a videí z lekce Yoga Thrive. FitBit bude také poskytován po dobu trvání studie na podporu změny chování při fyzické aktivitě a zvýšení bezpečnosti a bude vrácen po dokončení cvičebního programu. Pro snížení zátěže nebudou účastníci povinni hlásit objektivní fyzickou aktivitu ze zařízení.
2. Paliativní léčba symptomů: Paliativní léčba symptomů (pod vedením Dr. Abdul-Razzak a Bebb a Dr. Lyle Galloway) se zaměří na příznaky, které přispívají ke snížení QOL (např. bolest, únava, nevolnost), omezují schopnost zapojit se do cvičení nebo představují překážky pro perorální příjem (např. zvládání bolesti, nevolnost, mukositida, soor). Ty dodá tým Complex Cancer Care Management v TBCC, který zahrnuje tým lékařů, praktických zdravotních sester, farmaceutů pro pokročilé praxe a koordinátora zdravotních sester. Klinici budou dodávat farmakologické a nefarmakologické terapie na základě jejich klinického úsudku. Hodnocení účastníků bude probíhat ve spojení s plánovanými návštěvami kliniky rakoviny plic, návštěvami při léčbě rakoviny nebo jako samostatné specializované výzkumné návštěvy v případě potřeby. Počáteční hodnocení proběhne do dvou týdnů od zahájení cvičebního programu. Po úvodním posouzení se mohou podle uvážení lékařů a účastníků paliativní péče uskutečnit následné konzultace, a to buď osobně, nebo telefonicky. Formuláře klinických kazuistik budou použity ke sledování typu léčby poskytované během těchto návštěv pro popisné účely.
3. Výživa: Výživová složka intervence je navržena tak, aby vyhovovala individuálním nutričním potřebám a životnímu stylu účastníků, stejně jako synergicky fungovala s dříve popsanou cvičební složkou. Koordinátor studie požádá účastníky, aby provedli samoobslužné online 24hodinové stažení dietního jídla. Účastníci budou požádáni, aby zaznamenali jeden pracovní den a jeden víkendový den. Automatizovaný samoobslužný 24hodinový (ASA24®) nástroj pro hodnocení stravy byl vytvořen National Cancer Institute (NCI) a je to bezplatný webový nástroj, který umožňuje vícenásobné, automaticky kódované, samoobslužné 24hodinové stažení (http ://asa24.ca/). Účastníci dostanou instrukce, jak tuto technologii používat. Chelsia Gillis (PhD kandidátka, RD ve výzkumném týmu) bude konzultovat s týmem TBCC Registered Dietitian (RD) za účelem vytvoření příslušného formuláře zpětné vazby a přizpůsobeného výživového poradenství na základě hodnocení stažení potravin před studií („co obvykle jíte v Toto hodnocení posoudí příjem mikro- a makroživin a také individuální potřeby klienta. Data z tohoto hodnocení budou analyzována a řízena pod vedením Gillise, který také nasměruje nutričního specialistu TBCC na poskytování nutriční intervence do 2 týdnů od zařazení do studie. RD zapojení do studie budou mít také schopnost doporučit intervence na základě formuláře zpětné vazby pro hodnocení výživy, jako je perorální nutriční suplementace nebo cílový denní příjem bílkovin a kalorií. Počet následných návštěv dietologa bude stanoven na základě individuální potřeby každého účastníka a Gillis (s podporou příslušných členů výzkumného týmu) bude shromažďovat a analyzovat data hodnocení stažení potravin po ukončení studie za účelem posouzení změn v potravinách. chování při příjmu a možné korelace s mírou účasti na cvičení a výsledky hlášenými pacienty.

Sběr dat: Budeme shromažďovat demografická data a podrobnosti o typu nádoru (např. histologie, biomarkery) a léčbě přijaté před a během studie (např. chemoterapie, cílená terapie, radiační terapie). Primární výsledná opatření posoudí proveditelnost studie jak kvantitativně, tak kvalitativně, včetně náboru (% účastníků z oprávněných), docházky (týdenní skupinová třída), dokončení hodnocení, bezpečnosti (hlášení nežádoucích příhod), míry opotřebení a kvalitativních témat vytvořených z jednoho rozhovory s jedním účastníkem (provedené na konci intervence). K rozhovorům přijmeme podskupinu účastníků pomocí účelového vzorkování, abychom dosáhli maximální variace na základě faktorů, které mohou vést k různým úhlům pohledu (např. věk, pohlaví, faktory životního stylu, stádium rakoviny, léčba). Předpokládá se, že týdenní skupinová intervence PA bude proveditelná pro pokročilé pacienty s NSCLC (předpokládá se, že 30% nábor pacientů oslovených pro účast a 60% účast na týdenní skupinové třídě a 70% dokončení hodnocení) a bezpečné (nula hlášena nežádoucí příhody související s cvičební intervencí).

Sekundární výsledky zahrnují průzkumnou analýzu dopadu intervence na PRO, včetně QOL, včetně únavy a zátěže symptomy. QOL bude měřena pomocí FACT-general a FACT-plic a únava bude měřena pomocí FACIT-fatigue. Inventář zátěže symptomů (ESAS), který je součástí hodnocení Putting Pacienti na prvním místě (PPF), se shromažďuje pro všechny pacienty v TBCC a bude shromážděn z přehledu grafů. Bude také shromažďován před a po každém cvičení. Výživa bude posouzena z údajů o hodnocení stažení potravin shromážděných před a po intervenci. Fyzická výkonnost (upravený test seniorské zdatnosti: klidová tepová frekvence, klidový krevní tlak, výška, váha, obvod pasu/boky, sed-a-sah, rozsah pohybu ramen, 30 sekund od sedu do stoje, síla stisku rukou, 6 minut chůze test, rovnováha na jedné noze), úrovně aktivity (sebeuvedené, dotazník Godin Leisure Time Exercise Questionnaire) a užívání opioidů/jiných drog (přehled grafu) budou hodnoceny na začátku (před intervencí) a po intervenci.

Opatření PRO budou shromažďována prostřednictvím dotazníků zadávaných na začátku (před intervencí) a po intervenci a vyplněna buď online (opice průzkumu) nebo osobně během kliniky nebo hodnocení cvičení pomocí tištěné kopie online průzkumu. Hodnocení cvičení bude dokončeno v laboratoři Health and Wellness Lab (Culos-Reed) CEP, který se nepodílí na provádění cvičební intervence. Relevantní lékařské informace nebo informace o řízení symptomů budou získány z přehledu diagramů a z formulářů kazuistik shromážděných během trvání 12týdenní intervence a uloženy v zabezpečené offline databázi. Aby se snížila zátěž v této studii proveditelnosti, účastníci nebudou muset hlásit objektivní fyzickou aktivitu ze zařízení.

Analýza: Kvantitativní analýza bude zahrnovat deskriptivní statistiky (průměry/mediány, směrodatné odchylky) a závislé t-testy pro měření změn v čase u účastníků. Kvalitativní analýza rozhovorů bude zahrnovat doslovný přepis a vstup do NVivo pro tematickou analýzu. Výsledky analýz obou zdrojů dat budou zkoumány, aby bylo možné lépe porozumět proveditelnosti a snášenlivosti popsané multimodální intervence u pokročilé populace NSCLC.

Navrhovaná práce bude informovat o proveditelnosti poskytování intervence multimodální komplexní péče na podporu QOL u pacientů s pokročilým NSCLC. Konkrétně vyhodnocením proveditelnosti této intervence se snažíme vyvinout větší studii (PCT) zaměřenou na měření dopadu multimodální služby rehabilitace rakoviny na QOL v četných populacích skupin s pokročilými nádory.