Ćwiczenia, odżywianie i opieka paliatywna w zaawansowanym raku płuca (ENPAL) (ENPAL)

Rak płuc jest najczęściej diagnozowanym nowotworem w Kanadzie i główną przyczyną zgonów z powodu raka.1 Mimo to długoterminowe wskaźniki przeżycia w przypadku raka płuc poprawiają się, głównie dzięki niedawnym postępom w leczeniu. Progresja objawów zaawansowanego raka płuca często nasila emocjonalne i psychiczne cierpienie pacjentów i ich rodzin, co przyczynia się do siedzącego trybu życia i pogorszenia jakości życia.2 Ponadto toksyczności tradycyjnych chemioterapii, takie jak zmniejszenie beztłuszczowej masy mięśniowej3,4,5, nie są odpowiednio uwzględniane w obecnych badaniach lub stosowane w praktyce klinicznej. Proponowana praca będzie zatem oceniać wykonalność i wpływ na pacjenta zintegrowanej multimodalnej interwencji w zaawansowanym (stadium III i IV) niedrobnokomórkowym raku płuca (NSCLC), w tym dostosowanego programu ćwiczeń, poradnictwa żywieniowego i wsparcia zmiany zachowania, w oprócz paliatywnego leczenia objawów.

Dowody wskazują, że sprawność fizyczna i niezależność fizyczna są jednymi z najważniejszych wyznaczników jakości życia pacjentów onkologicznych wymagających opieki paliatywnej.6 Istnieją mocne dowody empiryczne potwierdzające pozytywny wpływ każdej indywidualnej metody uwzględnionej w proponowanej interwencji – leczenia objawowego, odżywiania i ćwiczeń fizycznych – na QOL w populacjach chorych na zaawansowane nowotwory, w tym pacjentów z NSCLC z przerzutami.7,8 Wykazano, że stan odżywienia jest predyktorem QOL u pacjentów z chorobą nowotworową, w tym u pacjentów z rozpoznaniem nieoperacyjnego NSCLC.9 Potwierdza się również, że ćwiczenia fizyczne są korzystne dla ogólnej jakości życia w populacjach chorych na zaawansowane nowotwory, ze szczególnie silnym wpływem na samopoczucie fizyczne i psychiczne.10 Ćwiczenia sprzyjają zatrzymywaniu i wykorzystywaniu składników odżywczych oraz anabolizmowi, podczas gdy środki łagodzące objawy mogą pomóc w poprawie przyjmowania doustnego poprzez łagodzenie objawów, takich jak nudności, zapalenie błony śluzowej, pleśniawki lub zaparcia.11 Środki paliatywne mogą również pomóc w zmniejszeniu przeszkód w ćwiczeniach, takich jak ból lub duszność, które często występują u pacjentów z zaawansowanym rakiem płuc. Pomimo obiecujących dowodów niewiele badań dotyczyło wpływu połączenia interwencji żywieniowych i ćwiczeń fizycznych w ramach opieki paliatywnej, jednak wstępne dane sugerują efekty synergiczne. Wyniki niedawnego randomizowanego badania kontrolnego sugerują, że interwencja łącząca elementy odżywiania i ćwiczeń może być wykonalna w zaawansowanej opiece onkologicznej (w tym w leczeniu NSCLC w stadium IV), przy wskaźniku wyniszczenia wynoszącym zaledwie 86% podczas 3-miesięcznego okresu próbnego. 12 Chociaż jest to obiecujące, nadal istnieją ograniczone dane na temat wykonalności tych interwencji, a do tej pory nie było RCT, które łączyłyby opiekę paliatywną z interwencjami żywieniowymi i ćwiczeniami fizycznymi (Hall CC, Cook J, Maddocks M i in. Połączone ćwiczenia i rehabilitacja żywieniowa u pacjentów ambulatoryjnych z nieuleczalnym rakiem: przegląd systematyczny. Wesprzyj Opiekę nad Rakiem 2019; 27:2371-2384) .13,14

Biorąc pod uwagę rosnącą liczbę pacjentów z NSCLC, którzy przeżywają długoterminowo, ta praca ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia, że ​​system opieki zdrowotnej zaspokaja ich wyjątkowe potrzeby w zakresie opieki paliatywnej i podtrzymującej. Nasz projekt jest odpowiedni dla obecnej możliwości finansowania, ponieważ skupia się na wynikach zgłaszanych przez pacjentów (PRO). Wykorzystamy PRO, które są stosowane w AHS („Pierwszym Stawianiu Pacjentów”) oraz w populacji chorych na raka (FACT-G, FACT-lung i FACIT-F) oraz będziemy zbierać informacje zwrotne od pacjentów (wywiady jakościowe) na temat rekrutacji do interwencji i dostawa. Ta praca pomoże również połączyć istniejące zasoby paliatywne w Tom Baker Cancer Center (zespół kompleksowej opieki nad rakiem, fizjoterapia i odżywianie) wraz z trwającymi pracami nad programem Alberta Cancer Exercise (ACE) Uniwersytetu Calgary.15 Wstępne wyniki i dane dotyczące wykonalności wskażą wielkość próby i charakterystykę przyszłego PCT. Mamy nadzieję, że przedstawiając dowód słuszności koncepcji zaawansowanego raka płuca, choroby obciążonej dużym obciążeniem pacjenta, wyniki tej pracy ułatwią dalszą adaptację proponowanej multimodalnej interwencji w celu wsparcia potrzeb opieki paliatywnej innych grup nowotworów.

Cele badań

W tym badaniu pilotażowym zbadana zostanie multimodalna interwencja, w tym ćwiczenia i odżywianie w połączeniu z paliatywnym leczeniem objawów, na jakość życia pacjentów z zaawansowanym NSCLC. Wpływ obciążenia objawami na QOL u pacjentów z NSCLC jest znaczący i niedostatecznie rozpoznany. Dzięki poprawie terapii istnieje szansa na poprawę jakości życia w tej populacji, której członkowie żyją obecnie średnio dłużej i potencjalnie są bardziej zdolni do zaangażowania się w interwencje rehabilitacyjne. Ta praca zajmie się luką w badaniach i praktyce klinicznej, dostarczając wstępnych danych, które pozwolą zbadać świadczenie wspomagającej i paliatywnej opieki onkologicznej w zaawansowanej populacji NSCLC i stanowić punkt wyjścia do dostosowywania interwencji w innych grupach nowotworów. Biorąc pod uwagę nowatorski charakter tych badań, zarówno pod względem interwencji multimodalnej, jak i skupienia się na populacji niedostatecznie obsłużonej, głównym celem jest ocena wykonalności interwencji. Drugorzędnymi celami są uzyskanie wstępnych danych na temat zgłaszanych przez pacjentów wyników (PRO) QOL (FACT-G i FACT-lung) oraz pomiarów funkcjonowania pacjenta (pomiar objawów, narzędzie do oceny stawiania pacjentów na pierwszym miejscu, poziomy ćwiczeń i wyniki sprawności).

Metodologia:

To badanie pilotażowe będzie obejmowało prospektywny projekt oparty na metodach mieszanych. Składnik ilościowy obejmuje miary wykonalności badania i eksploracyjne miary wyników, jak opisano poniżej. Wbudowany komponent jakościowy będzie wykorzystywał częściowo ustrukturyzowane wywiady jeden na jednego w celu zbadania perspektywy uczestników na temat tolerancji/wykonalności interwencji, z naciskiem na bariery i czynniki ułatwiające uczestnictwo, perspektywy rekrutacji, rodzaj i kombinację metod interwencji (rodzaj ćwiczenia, rola instruktora i treść interwencji paliatywnej w zakresie objawów i żywienia), miejsca dostawy, czas trwania interwencji i zadowolenie z zastosowanych mierników wyników. Uzasadnienie tego projektu badania jest zgodne z wytycznymi Medical Research Council dotyczącymi oceny złożonych interwencji16,17, które wspierają stosowanie metod jakościowych zagnieżdżonych w większym badaniu w celu zrozumienia „składników aktywnych” i czynników kontekstowych, które prowadzą do określonych wyników w złożonym badanie interwencyjne. Zostało to wykorzystane jako ramy dla wcześniej opublikowanych złożonych badań interwencyjnych w opiece paliatywnej.18, 19 Zespół badawczy: współgłówni badacze (Culos-Reed i Abdul-Razzak) będą współodpowiedzialni za projekt badawczy. Dr Culos-Reed będzie koordynować cały projekt, a także nadzorować część ćwiczeń interwencyjnych. Ma 20-letnie doświadczenie w pracy nad rakiem i badaniami nad ćwiczeniami fizycznymi i wnosi do proponowanej pracy solidne doświadczenie w tłumaczeniu wiedzy. Dr Culos-Reed zapewni również wsparcie rzeczowe poprzez korzystanie z jej ośrodka badawczego (Health and Wellness Lab) na Uniwersytecie w Calgary, a także wsparcie ze strony obecnych doktorantów i pracowników (CEP, CPT i koordynatorzy badań) powiązanych z jej laboratorium. Dr Abdul-Razzak będzie nadzorował kliniczną realizację projektu w TBCC, w tym wsparcie rekrutacji uczestników i zapewnienie opieki przez zespoły interwencyjne. Ma rozległe szkolenie w zakresie metodologii jakościowej i badań klinicznych w populacji paliatywnej. Kilku współwnioskodawców i współpracowników odegrało kluczową rolę w konceptualizacji tego projektu i wniosło rozległą wiedzę kliniczną w onkologii (Bebb), fizjologii i rehabilitacji raka (Francis, Capozzi) oraz terapii żywieniowej dla pacjentów z zaawansowanym rakiem (Dexter, Gillis, Walker , Czarny). Ten multidyscyplinarny zespół będzie nadal zaangażowany w projektowanie i realizację badań pilotażowych, a także w późniejsze prace nad PCT.

Uczestnicy badania: Zaawansowani pacjenci z NSCLCA, sklasyfikowani jako stadium III lub IV, z zgłaszanymi przez samych siebie objawami i zatwierdzeni przez pracowników służby zdrowia (HCP) do angażowania się w aktywność fizyczną o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego.

Zrekrutujemy n=10-15, a na podstawie aktualnej liczby pacjentów jest to ostrożne oczekiwanie na 6-miesięczny okres rekrutacji.

Podgrupa uczestników zostanie zaproszona do udziału w indywidualnych wywiadach jakościowych w celu zrozumienia ich perspektywy zaangażowania się w badanie, w tym barier i czynników ułatwiających udział oraz wpływu interwencji na jakość życia i kontrolę objawów. Zastosowane zostanie podejście oparte na analizie tematycznej i chociaż nie można obliczyć dokładnej wielkości próby a priori, szacujemy, że może być potrzebnych 5-10 wywiadów w celu uzyskania odpowiedniego zrozumienia perspektywy pacjentów (tj. nasycenia danymi). Zastosujemy strategię pobierania próbek o maksymalnej zmienności w oparciu o wiek, płeć, stan funkcjonalny i leczenie raka. Wszystkim uczestnikom zostaną zaproponowane wywiady, jeśli wyrażą zgodę na kontakt, a pobieranie próbek będzie miało miejsce, dopóki nie zostanie osiągnięte odpowiednie zrozumienie w każdym punkcie czasowym z perspektywy pacjenta.

Elementy interwencji:

1. Ćwiczenie: Proponowana interwencja ruchowa (pod kierunkiem dr. Capozzi, Culos-Reed i Francis) obejmą centralny program ćwiczeń grupowych oraz ćwiczenia w domu, wraz ze wsparciem zmiany zachowania. Interwencjonistą będzie CEP, który przejdzie wcześniejsze szkolenie w zakresie wsparcia zmiany zachowań zdrowotnych, podobne do tego stosowanego obecnie w ramach programu ACE.15 12-tygodniowy program ćwiczeń grupowych, składający się z 1 tygodniowej 75-minutowej sesji, z czego 45 minut to ćwiczenia i 15 minut jogi, a pozostałe 15 minut obejmuje edukację i ułatwienie grupowego wsparcia społecznego, będzie realizowany w dedykowanym fitnessie obiekty znajdujące się w Szpitalu Świętego Krzyża w Calgary i na Uniwersytecie Calgary. Czterdziestopięciominutowe obwody ćwiczeń będą obejmować 6 stanowisk do ćwiczeń, z modyfikacjami wprowadzonymi zgodnie z podstawowymi funkcjami fizycznymi każdego uczestnika. Po cyklu ćwiczeń nastąpi 15-minutowa terapeutyczna lekcja jogi, oparta na programie Yoga Thrive Dr. Culos-Reed.20-22 Ogólnie rzecz biorąc, 60-minutowa sesja będzie obejmować lekką rozgrzewkę (5-10 minut) i 6 stanowisk ćwiczeń z zakresem ćwiczeń funkcjonalnych zaprojektowanych tak, aby dotyczyć zarówno aerobowych, jak i siłowych elementów sprawności (35-40 minut), z modyfikacjami wprowadzonymi zgodnie z do funkcji fizycznej na początku programu. Głównym celem obwodu będzie siła mięśni, równowaga, elastyczność i wydolność tlenowa, związane z korzystną codzienną funkcją fizyczną (tj. podczas codziennych czynności). Większość sesji grupowych obejmuje serię zajęć w stylu obwodowym, które pozwalają na odpowiednią superwizję grupy, jak również zdolność poszczególnych osób do pracy we własnym tempie. Oprócz cotygodniowych zajęć grupowych zapewniona zostanie recepta na ćwiczenia w domu na dodatkowe 1-2 sesje tygodniowo, ułatwione dzięki zapewnieniu podstawowego sprzętu do ćwiczeń w domu i filmów z zajęć Yoga Thrive. FitBit zostanie również dostarczony na czas trwania badania w celu wsparcia zmiany zachowań związanych z aktywnością fizyczną i zwiększenia bezpieczeństwa oraz zwrócony po zakończeniu programu ćwiczeń. Aby zmniejszyć obciążenie, uczestnicy nie będą musieli zgłaszać obiektywnej aktywności fizycznej z urządzenia.
2. Paliatywne zarządzanie objawami: Paliatywne zarządzanie objawami (pod kierunkiem dr. Abdul-Razzak i Bebb oraz dr Lyle Galloway) skupią się na objawach, które przyczyniają się do obniżenia QOL (np. ból, zmęczenie, nudności), ograniczać zdolność do wykonywania ćwiczeń lub stwarzać przeszkody dla przyjmowania doustnego (np. zwalczanie bólu, nudności, zapalenie błony śluzowej, pleśniawki). Zostaną one dostarczone przez zespół Complex Cancer Care Management w TBCC, w skład którego wchodzi zespół lekarzy, pielęgniarka, farmaceuci zajmujący się zaawansowanymi praktykami i pielęgniarka koordynator. Klinicyści będą stosować terapie farmakologiczne i niefarmakologiczne na podstawie własnej oceny klinicznej. Oceny uczestników będą przeprowadzane w połączeniu z zaplanowanymi wizytami w klinice raka płuc, wizytami w ramach terapii przeciwnowotworowej lub, w razie potrzeby, jako oddzielne dedykowane wizyty badawcze. Wstępna ocena nastąpi w ciągu dwóch tygodni od rozpoczęcia programu ćwiczeń. Po wstępnej ocenie mogą odbyć się konsultacje kontrolne według uznania klinicystów opieki paliatywnej i uczestników, które mogą odbyć się osobiście lub telefonicznie. Formularze opisów przypadków klinicznych będą wykorzystywane do śledzenia rodzaju zabiegów stosowanych podczas tych wizyt w celach opisowych.
3. Odżywianie: Komponent żywieniowy interwencji ma na celu zaspokojenie indywidualnych potrzeb żywieniowych i stylu życia uczestników, a także współdziałanie z wcześniej opisanym elementem ćwiczeń. Koordynator badania poprosi uczestników o wypełnienie przez Internet 24-godzinnego internetowego wywiadu dotyczącego diety. Uczestnicy zostaną poproszeni o nagranie jednego dnia tygodnia i jednego dnia weekendu. Automatyczne narzędzie do samodzielnej 24-godzinnej oceny diety (ASA24®) zostało stworzone przez National Cancer Institute (NCI) i jest darmowym narzędziem internetowym, które umożliwia wielokrotne, automatycznie kodowane, samodzielne 24-godzinne wycofanie (http ://asa24.ca/). Uczestnicy otrzymają instrukcje, jak korzystać z tej technologii. Chelsia Gillis (doktorant, RD w zespole badawczym) skonsultuje się z zespołem TBCC Registered Dietitian (RD) w celu opracowania odpowiedniego formularza zwrotnego i dostosowanych porad żywieniowych w oparciu o ocenę wycofania żywności przed badaniem („co zazwyczaj jesz w dziennie?”. W ramach tej oceny zostanie ocenione spożycie mikro- i makroskładników, a także indywidualne potrzeby klienta. Dane z tej oceny będą analizowane i zarządzane pod kierownictwem Gillisa, który będzie również kierował dietetykiem personelu TBCC w zakresie interwencji żywieniowej w ciągu 2 tygodni od włączenia do badania. Lekarze zaangażowani w badanie będą również mogli zalecić interwencje w oparciu o formularz oceny odżywiania, takie jak doustna suplementacja odżywcza lub docelowe dzienne spożycie białka i kalorii. Liczba wizyt kontrolnych dietetyka zostanie ustalona na podstawie indywidualnych potrzeb każdego uczestnika, a dane z oceny wycofania żywności po badaniu zostaną zebrane i przeanalizowane przez firmę Gillis (przy wsparciu odpowiednich członków zespołu badawczego) w celu oceny zmian w żywności zachowań żywieniowych i możliwych korelacji z poziomem uczestnictwa w ćwiczeniach i wynikami zgłaszanymi przez pacjentów.

Gromadzenie danych: Będziemy gromadzić dane demograficzne i szczegółowe informacje na temat typu guza (np. histologia, biomarkery) oraz leczenia zastosowanego przed badaniem i w jego trakcie (np. chemioterapia, terapia celowana, radioterapia). Podstawowe miary wyniku ocenią wykonalność badania zarówno ilościowo, jak i jakościowo, w tym rekrutację (% uczestników z kwalifikujących się), frekwencję (cotygodniowe zajęcia grupowe), ukończenie oceny, bezpieczeństwo (zgłaszanie zdarzeń niepożądanych), współczynniki ścierania i tematy jakościowe generowane z jednego- wywiady indywidualne z uczestnikami (przeprowadzane na zakończenie interwencji). Zrekrutujemy podzbiór uczestników do wywiadów, stosując dobór celowy, aby osiągnąć maksymalne zróżnicowanie w oparciu o czynniki, które mogą prowadzić do różnych punktów widzenia (np. wiek, płeć, czynniki związane ze stylem życia, stopień zaawansowania raka, leczenie). Przypuszcza się, że cotygodniowa grupowa interwencja PA będzie wykonalna dla pacjentów z zaawansowanym NSCLC (przewiduje się, że 30% rekrutacji pacjentów zgłosiło się do udziału i 60% obecności na cotygodniowych zajęciach grupowych i 70% ukończenia oceny) i bezpieczna (zero zgłoszonych zdarzenia niepożądane związane z interwencją ruchową).

Wyniki drugorzędne obejmują eksploracyjną analizę wpływu interwencji na PRO, w tym QOL, w tym zmęczenie i nasilenie objawów. QOL będzie mierzona za pomocą FACT-general i FACT-lung, a zmęczenie będzie mierzone za pomocą FACIT-fatigue. Inwentaryzacja obciążenia objawami (ESAS), która jest częścią oceny stawiającej pacjentów na pierwszym miejscu (PPF), jest gromadzona dla wszystkich pacjentów w TBCC i będzie zbierana na podstawie przeglądu wykresów. Będzie on również zbierany przed i po każdej sesji ćwiczeń. Odżywianie zostanie ocenione na podstawie danych z oceny wycofania żywności zebranych przed i po interwencji. Sprawność fizyczna (zmodyfikowany test wydolności seniora: tętno spoczynkowe, ciśnienie krwi w spoczynku, wzrost, waga, obwód talii/bioder, siad i sięganie, zakres ruchu barków, 30 sekund z siedzenia do stania, siła uchwytu, 6 minut marszu) test, równowaga na jednej nodze), poziomy aktywności (zgłoszenie własne, kwestionariusz ćwiczeń Godin w czasie wolnym) oraz zażywanie opioidów/innych narkotyków (przegląd wykresów) zostaną ocenione na początku (przed interwencją) i po interwencji.

Środki PRO będą zbierane za pomocą kwestionariuszy wypełnianych na początku (przed interwencją) i po interwencji oraz wypełniane online (ankieta na małpie) lub osobiście podczas oceny klinicznej lub ćwiczeń przy użyciu drukowanej ankiety online. Oceny ćwiczeń zostaną przeprowadzone w Health and Wellness Lab (Culos-Reed) przez CEP niezaangażowanego w realizację interwencji ruchowej. Odpowiednie informacje medyczne lub dotyczące zarządzania objawami zostaną uzyskane z przeglądu wykresów i formularzy opisów przypadków zebranych w czasie trwania 12-tygodniowej interwencji i przechowywanych w bezpiecznej bazie danych offline. Aby zmniejszyć obciążenie w tym studium wykonalności, uczestnicy nie będą musieli zgłaszać obiektywnej aktywności fizycznej z urządzenia.

Analiza: Analiza ilościowa będzie obejmować statystyki opisowe (średnie/mediany, odchylenia standardowe) i zależne testy t do pomiaru zmian w czasie wśród uczestników. Analiza jakościowa wywiadów będzie obejmować dosłowną transkrypcję i dane wejściowe do NVivo w celu analizy tematycznej. Wyniki analiz obu źródeł danych zostaną zbadane w celu lepszego zrozumienia wykonalności i tolerancji opisanej interwencji multimodalnej w zaawansowanej populacji NSCLC.

Proponowane prace będą informować o możliwości zapewnienia multimodalnej złożonej interwencji opiekuńczej w celu promowania QOL u pacjentów z zaawansowanym NSCLC. W szczególności, oceniając wykonalność tej interwencji, dążymy do opracowania większego badania (PCT) mającego na celu zmierzenie wpływu multimodalnej rehabilitacji onkologicznej na QOL w wielu populacjach z zaawansowanymi grupami nowotworów.