Forbedring av antibiotikaforskrivning for pediatriske luftveisinfeksjoner av familieleger med jevnaldrende sammenligning

Introduksjon/bakgrunn

Funn fra et pågående forbedringsprosjekt for å forbedre antibiotikaforskrivning til barn og ungdom for tre akutte luftveisinfeksjoner (ARTIs: øvre luftveisinfeksjon, akutt bakteriell bihulebetennelse og akutt mellomørebetennelse) blant pediatriske og familiemedisinske klinikker avslørte ytelsesgap mellom de to primære. omsorgsspesialiteter. Et forbedringsprosjekt ble deretter satt i gang for å adressere den lavere ytelsen til familiemedisinske klinikker.

Litteraturgjennomgang avslørte at generelt sett var kvalitetsforbedringstilbakemeldinger mer effektive hvis de ble gitt til individuelle klinikere i stedet for til en gruppe klinikere, men svært begrensede data eksisterte for antibiotikaforskrivningspraksis som faktisk sammenlignet individuell klinikertilbakemelding med tilbakemelding på gruppe (klinikknivå).

Hypotesen er at tilbakemeldinger fra individuelle klinikere er overlegne tilbakemeldinger fra gruppe (klinikknivå) når det gjelder å forbedre forskrivning av antibiotika for ARTI hos barn og ungdom av familiemedisinere.

Målet er å finne ut om det er signifikante forskjeller for antibiotikaforskrivning for ARTI og bredspektret antibiotikaforskrivningsprosent mellom en intervensjonsgruppe og en sammenligningsgruppe av familiemedisinske klinikker etter intervensjonen som starter november 2015 og slutter desember 2018.

Metoder

Design

En randomisert klyngestudie ble designet for alle 98 familiemedisinske klinikker i Novant Health Medical Group. I august 2015 ble det utført retrospektiv gjennomgang av data fra 1. januar 2014 av det antimikrobielle forvaltningsteamet, og forsøket ble utviklet. Klynger var en undergruppe av klinikker identifisert som underpresterende, basert på å ikke unngå antibiotika hos minst 83 % av pasientene med øvre luftveisinfeksjon eller forkjølelse (URI) (2013 Healthcare Effectiveness Data Information Set gjennomsnitt hos pasienter 3 måneder-18 år med alder). Blant disse 47 klinikkene hadde 6 registrert < 20 møter i løpet av 6 måneder, januar-juni 2015, for en sykdomsdiagnose av URI og ble ekskludert.

De resterende 39 klinikkstedene i 26 praksiser (1 praksis hadde 10 klinikker og en annen hadde 5 lokaliteter; alle andre var enkeltstedspraksis) gikk med på å delta og ble stratifisert etter størrelsen på klinikken (antall klinikker eller klinikere som svært små, små , stor, veldig stor). Klinikker ble deretter blokkrandomisert med seleksjon av halvparten av hvert stratum for to grupper - en intervensjonsgruppe og en komparatorgruppe.

The Institutional Review Board of Novant Health Presbyterian Medical Center ga avkall på skriftlig, informert samtykke. Det ble sendt en e-post til hovedlegene for de 41 gjenværende klinikkene med detaljer om protokollen, og alle unntatt to klinikker gikk med på å delta.

Innblanding

Alle 39 klinikker mottok samme mangefasetterte intervensjon med ett unntak. Denne intervensjonen inkluderte:

1. En én-times, personlig, pedagogisk økt, i september-oktober 2015, med den ledende klinikeren, klinikkadministratoren og forvaltningsteamets leger som beskriver prosjektet og kliniske retningslinjer for URI, ABS og AOM.
2. Et tipsark som beskriver hvordan du kan forbedre poengsummene (passende koder og dokumentasjonsstrategier).
3. En oppsummering etter besøket som klinikere kan gi til pasienter og foreldre som diskuterer antibiotikabruk og bivirkninger.
4. En presentasjon av sammendragsresultater for alle pediatriske og familiemedisinske klinikker for de 3 ARTI-beregningene for seksmånedersperioden, januar-juni 2015. Ytelsesdata for klinikksammenligning ble deretter gitt månedlig for alle 39 klinikker
5. Diskusjon om ny klinisk vei for akutt bakteriell bihulebetennelse med forespørsel om adopsjon og implementering.

6. En forespørsel fra hver praksis om å:

   1. Diskuter retningslinjene for de tre beregningene, tipsarket, AVS og baseline-ytelse i begynnelsen.
   2. Vedta og implementere den kliniske ABS-veien.
   3. Gjennomgå månedlig resultatpoeng for de tre beregningene. Unntaket var at intervensjonsgruppen mottok månedlige klinikerspesifikke ytelsesdata for de tre målene, mens komparatorgruppen kun mottok data på klinikknivå. Alle familiemedisinske klinikker mottok sammensatte data på klinikknivå for alle familiemedisinske og pediatriske klinikker, slik at hver kliniker kunne se, på klinikknivå, alle andre klinikker sine prestasjoner. Klinisk beslutningsstøtte ble ikke brukt.

Datainnsamling

Baseline ytelsesdata ble samlet inn retrospektivt fra 1. januar 2014 til 31. oktober 2015. Intervensjonsperioden var 1. november 2015 – 31. desember 2017. En post-intervensjonsperiode var fra 1. januar til 31. desember 2018, hvor kun data på klinikknivå ble gitt månedlig til alle 39 klinikker.

Data på besøksnivå inkluderte ICD-9-koder og, fra og med oktober 2015, ICD-10-koder knyttet til et møte (IE) og oppført som en besøksdiagnose. Antibiotikaforskrivning ble bestemt ved søk på medisinbestillinger i journalen knyttet til møtet eller innen 30 dager før (hvis URI-diagnose) eller innen 60 dager før (hvis ABS- eller AOM-diagnose) og 3 dager etter møtet. IE ble definert som evaluerings- og ledelsesbesøk for nye pasienter (med kode 99201-99205) og for etablerte pasienter (med kode 99212-99215).

målinger

Ved å bruke retningslinjer fra American Academy of Pediatrics og Infectious Diseases Society of America, ble tilpassede kliniske kvalitetsmål for de 3 ARTI-ene utviklet og validert ved selektiv, manuell kartgjennomgang av elektroniske helsejournaler. Disse målene representerte de primære resultatene på klyngenivå og inkludert som teller, passende omsorg og nevner, IE, for hver ARTI.

Et mål på ≥ 90 % for URI ble satt ved å bruke HEDIS® 2013 90. persentilen, og på 80 % for ABS og AOM, i samsvar med målene foreslått av en målsettingsarbeidsgruppe for poliklinisk antibiotikabruk.

Et sekundært resultat var bredspektret antibiotikaforskrivning (BSAP) prosentandel, bestemt månedlig ved å telle opp alle gitte antibiotika, stratifisere etter smalt og bredt spektrum og dividere med det totale antallet antibiotika foreskrevet for enhver tilstand, ikke begrenset til de 3 ARTI-ene. For denne beregningen ble pasienter ekskludert hvis journalen deres viste en allergi mot et antibiotikum oppført som smalt eller bredspektret og/eller en av de listede antibiotika hadde blitt gitt 60 dager før.

For å avgjøre om kodeskift skjedde eller total antibiotikabruk endret seg etter at intervensjonen startet, registrerte etterforskerne gjennomsnittlig antall møter per klinikk for de 3 ARTI-ene og summen av alle IE-er og antibiotika foreskrevet for alle pasienter som ble sett for sykdom i baseline og intervensjon perioder i begge grupper.

Statistisk analyse

Effekten vil bli estimert basert på de primære resultatene, endring fra grunnlinje til intervensjonsperiode i andelen møter med riktig behandling for henholdsvis URI, ABS og AOM. Antall klynger er fastsatt til 22 for intervensjonsgruppen og 17 for komparatorgruppen. Basert på retrospektive data fra grunnlinjeperioden, er de gjennomsnittlige klyngestørrelsene, dvs. gjennomsnittlig antall møter per klinikk over 22 måneder, for henholdsvis URI, ABS og AOM 210,0, 72,6 og 129,2 for intervensjonsgruppen og 211,0, 65,5 og 133,6 for komparatorgruppen. Dette ga > 85 % kraft til å oppdage en studiegruppeforskjell i gjennomsnittlig baseline-til-intervensjonsperiodeendring på 0,4 standardavvik, tilsvarende en middels effektstørrelse, med tosidig alfa = 0,05, for intra-cluster-korrelasjoner (ICCs) som varierer mellom 0,01 og 0,15. Effektanalysen ble utført ved bruk av PASS 15.

Klinikken er analyseenheten for å beskrive endringer i klinisk beslutningstaking. De primære resultatene, dvs. andelen av relevante møter med passende behandling (for henholdsvis URI, ABS og AOM) vil bli registrert for hver klinikk i løpet av baseline- og intervensjonsperioder.

For å vurdere intervensjonens innflytelse på klinisk beslutningstaking, vil en generalisert lineær blandet modell (GLMM) analyseres for hvert utfall ved bruk av PROC GLIMMIX® i SAS. Responsvariabelen i modellene er y/n, hvor y = antall hensiktsmessige behandlingsforekomster og n = totalt antall relevante møter, og responsfordelingen angis som binomial med en logit-lenke. De uavhengige variablene er studiegruppen (intervensjon, komparator), tidsperiode (grunnlinje, intervensjon), en studiegruppe-for-tids interaksjonsterm og klinikkstørrelse (veldig liten, liten, stor og veldig stor) (brukt som stratifiseringsvariabelen i randomiseringen). Modellene inkluderer en tilfeldig avskjæringsterm for klinikk for å redegjøre for sammenhengen mellom kliniske avgjørelser tatt i samme klinikk. P-verdien for interaksjonsleddet vil bli brukt for å vurdere signifikans mellom intervensjons- og komparatorgruppene på endringen fra baseline-til-intervensjonsperioden.

Det generelle alfanivået er forhåndsspesifisert til 0,05. For å ta høyde for flere tester, vil Holms Step-Down-prosedyre bli brukt til å justere p-verdier, der familien av slutninger inkluderer de for de tre primære resultatene og det sekundære utfallet, BSAP%. Ved en signifikant interaksjonseffekt vil pre- og post-intervensjonsresultatet sammenlignes for henholdsvis intervensjons- og komparatorgruppene, ved å bruke forhåndsspesifiserte kontraster generert fra GLMM. Oddsforhold, som tilsvarer disse kontrastene, vil bli beregnet, sammen med 95 % konfidensintervaller som er Bonferroni-korrigert (på α/2 = 0,025 nivå) for ytterligere å justere for flere sammenligninger. For hver utfallsvariabel vil ICC beregnes ved å bruke nivå-2 (dvs. tilfeldig avskjæring) varians fra GLMM og en nivå-1 varianskomponent antatt å være π‸2/3 = 3,29 for en logistisk tilfeldig avskjæringsmodell.

Analyse av det sekundære resultatet, BSAP-prosent, vil bli utført ved å bruke trinnene beskrevet for de primære resultatene. Alle analyser vil bli utført ved bruk av SAS.