Verbetering van het voorschrijven van antibiotica voor pediatrische luchtweginfecties door huisartsen met peervergelijking

Inleiding/achtergrond

Bevindingen van een doorlopend verbeteringsproject om het voorschrijven van antibiotica voor kinderen en adolescenten te verbeteren voor drie acute luchtweginfecties (ARTI's: infectie van de bovenste luchtwegen, acute bacteriële sinusitis en acute otitis media) bij klinieken voor kindergeneeskunde en huisartsgeneeskunde brachten prestatiekloof aan het licht tussen de twee primaire zorg specialiteiten. Vervolgens is een verbeterproject opgezet om de mindere prestaties van de huisartsgeneeskundige klinieken aan te pakken.

Uit literatuuronderzoek bleek dat feedback over kwaliteitsverbetering over het algemeen effectiever was als deze aan individuele clinici werd gegeven in plaats van aan een groep clinici, maar er waren zeer beperkte gegevens over het voorschrijven van antibiotica, waarbij individuele feedback van clinici daadwerkelijk werd vergeleken met feedback van groepen (kliniekniveau).

De hypothese is dat feedback van individuele clinici superieur is aan feedback van groepen (klinisch niveau) bij het verbeteren van het voorschrijven van antibiotica voor ARTI's bij kinderen en adolescenten door huisartsgeneeskundigen.

Het doel is om vast te stellen of er significante verschillen zijn in het voorschrijven van antibiotica voor ARTI's en in het percentage voorschrijven van breedspectrumantibiotica tussen een interventiegroep en een vergelijkingsgroep van huisartsgeneeskundige klinieken na de interventie die startte in november 2015 en eindigde in december 2018.

methoden

Ontwerp

Er werd een clustergerandomiseerde studie ontworpen voor alle 98 huisartsgeneeskundige klinieken binnen de Novant Health Medical Group. In augustus 2015 werd een retrospectieve beoordeling van de gegevens van 1 januari 2014 uitgevoerd door het antimicrobiële beheersteam en werd de proef ontwikkeld. Clusters waren een subgroep van klinieken waarvan werd vastgesteld dat ze ondermaats presteerden, op basis van het niet vermijden van antibiotica bij ten minste 83% van de patiënten met een infectie van de bovenste luchtwegen of verkoudheid (URI) (2013 Healthcare Effectiveness Data Information Set, gemiddelde bij patiënten van 3 maanden tot 18 jaar leeftijd). Van deze 47 klinieken hadden er 6 <20 ontmoetingen geregistreerd in de 6 maanden, januari-juni 2015, voor een ziektediagnose van URI en werden uitgesloten.

De overige 39 klinieken in 26 praktijken (1 praktijk had 10 klinieken en een tweede had 5 locaties; alle andere waren praktijken op één locatie) stemden ermee in om deel te nemen en werden gestratificeerd naar grootte van de kliniek (aantal klinieken of clinici als zeer klein, klein , groot, heel groot). Klinieken werden vervolgens blokgerandomiseerd met selectie van de helft van elk stratum voor twee groepen - een interventiegroep en een vergelijkingsgroep.

De Institutional Review Board van Novant Health Presbyterian Medical Center heeft afstand gedaan van schriftelijke, geïnformeerde toestemming. Er werd een e-mail gestuurd naar de leidende artsen van de 41 resterende klinieken met details over het protocol, en op twee na stemden alle klinieken ermee in om deel te nemen.

Interventie

Op één uitzondering na kregen alle 39 klinieken dezelfde veelzijdige interventie. Deze tussenkomst omvatte:

1. Een persoonlijke, educatieve sessie van een uur, in september-oktober 2015, met de leidende clinicus, de beheerder van de kliniek en de artsen van het stewardshipteam die het project en de klinische richtlijnen voor URI, ABS en AOM beschrijven.
2. Een tipblad met gedetailleerde informatie over het verbeteren van scores (gepaste codes en documentatiestrategieën).
3. Een samenvatting na het bezoek voor clinici om te geven aan patiënten en ouders die antibioticagebruik en bijwerkingen bespreken.
4. Een presentatie van samenvattende resultaten voor alle pediatrische en huisartsgeneeskundige klinieken voor de 3 ARTI-statistieken voor de periode van zes maanden, januari-juni 2015. Prestatiegegevens van kliniekvergelijkingen werden vervolgens maandelijks verstrekt voor alle 39 klinieken
5. Discussie over een nieuw klinisch pad voor acute bacteriële sinusitis met verzoek tot adoptie en implementatie.

6. Een verzoek van elke praktijk om:

   1. Bespreek vanaf het begin de richtlijnen voor de drie statistieken, het tipblad, de AVS en de basisprestaties.
   2. Adopteer en implementeer het ABS klinische pad.
   3. Bekijk maandelijks de prestatiescores voor de drie statistieken. De uitzondering was dat de interventiegroep maandelijks clinicusspecifieke prestatiegegevens ontving voor de drie metingen, terwijl de vergelijkingsgroep alleen gegevens op kliniekniveau ontving. Alle klinieken voor huisartsgeneeskunde ontvingen samengestelde gegevens op kliniekniveau voor alle klinieken voor huisartsgeneeskunde en kindergeneeskunde, zodat elke arts op kliniekniveau de prestaties van alle andere klinieken kon bekijken. Er werd geen gebruik gemaakt van klinische beslisondersteuning.

Gegevensverzameling

Baseline prestatiegegevens werden met terugwerkende kracht verzameld van 1 januari 2014 tot 31 oktober 2015. De interventieperiode liep van 1 november 2015 tot 31 december 2017. Een post-interventieperiode liep van 1 januari tot 31 december 2018, gedurende welke tijd maandelijks alleen gegevens op kliniekniveau werden verstrekt aan alle 39 klinieken.

Gegevens op bezoekniveau omvatten ICD-9-codes en, vanaf oktober 2015, ICD-10-codes geassocieerd met een ontmoeting (IE) en vermeld als een bezoekdiagnose. Het voorschrijven van antibiotica werd bepaald door het zoeken van medicatieorders in het dossier geassocieerd met de ontmoeting of binnen 30 dagen voorafgaand (als URI-diagnose) of binnen 60 dagen voorafgaand (als ABS- of AOM-diagnose) en 3 dagen na de ontmoeting. IE's werden gedefinieerd als evaluatie- en managementbezoeken voor nieuwe patiënten (met codes 99201-99205) en voor gevestigde patiënten (met codes 99212-99215).

Maatregelen

Aan de hand van richtlijnen van de American Academy of Pediatrics en de Infectious Diseases Society of America werden op maat gemaakte klinische kwaliteitsmetingen voor de 3 ARTI's ontwikkeld en gevalideerd door selectieve, handmatige beoordeling van elektronische medische dossiers. Deze maatregelen vertegenwoordigden de primaire uitkomsten op clusterniveau en omvatten als teller, passende zorg en noemer, IE, voor elke ARTI.

Een doel van ≥ 90% voor URI werd vastgesteld met behulp van het HEDIS® 2013 90e percentiel, en op 80% voor ABS en AOM, consistent met doelen voorgesteld door een poliklinische werkgroep voor het stellen van antibioticagebruik.

Een secundair resultaat was het percentage voorschrijven van breedspectrumantibiotica (BSAP), dat maandelijks werd bepaald door alle gegeven antibiotica op te sommen, te stratificeren op smalspectrum en breedspectrum en te delen door het totale aantal voorgeschreven antibiotica voor elke aandoening, niet beperkt tot de 3 ARTI's. Voor deze berekening werden patiënten uitgesloten als uit hun dossier bleek dat ze allergisch waren voor een antibioticum dat vermeld stond als smal- of breedspectrum en/of een van de vermelde antibiotica 60 dagen eerder was gegeven.

Om te bepalen of codeverschuiving plaatsvond of het totale antibioticagebruik veranderde nadat de interventie was begonnen, registreerden de onderzoekers het gemiddelde aantal ontmoetingen per kliniek voor de 3 ARTI's en het totaal van alle IE's en antibiotica die waren voorgeschreven voor alle patiënten die werden gezien voor ziekte in de basislijn en interventie perioden in beide groepen.

Statistische analyse

Het vermogen zal worden geschat op basis van de primaire uitkomsten, de verandering van baseline tot interventieperiode in het aantal ontmoetingen met de juiste behandeling voor respectievelijk URI, ABS en AOM. Het aantal clusters is vastgesteld op 22 voor de interventiegroep en 17 voor de vergelijkingsgroep. Op basis van retrospectieve gegevens uit de basislijnperiode zijn de gemiddelde clustergroottes, d.w.z. het gemiddelde aantal ontmoetingen per kliniek gedurende 22 maanden, voor respectievelijk URI, ABS en AOM 210,0. 72,6 en 129,2 voor de interventiegroep en 211,0, 65,5 en 133,6 voor de vergelijkingsgroep. Dit leverde > 85% power om een ​​studiegroepverschil te detecteren in de gemiddelde verandering van baseline tot interventieperiode van 0,4 standaarddeviaties, overeenkomend met een gemiddelde effectgrootte, met tweezijdige alfa = 0,05, voor intra-clustercorrelaties (ICC's) variërend tussen 0,01 en 0,15. De vermogensanalyse werd uitgevoerd met behulp van PASS 15.

De kliniek is de analyse-eenheid voor het beschrijven van veranderingen in de klinische besluitvorming. De primaire uitkomsten, d.w.z. het aantal relevante ontmoetingen met de juiste behandeling (respectievelijk voor URI, ABS en AOM) zullen voor elke kliniek worden geregistreerd tijdens de baseline- en interventieperiode.

Om de invloed van de interventie op de klinische besluitvorming te beoordelen, zal voor elke uitkomst een gegeneraliseerd lineair gemengd model (GLMM) worden geanalyseerd met behulp van PROC GLIMMIX® in SAS. De responsvariabele in de modellen is y/n, waarbij y = het aantal geschikte behandelingen en n = het totale aantal relevante ontmoetingen, en de responsverdeling is gespecificeerd als binomiaal met een logit-link. De onafhankelijke variabelen zijn de studiegroep (interventie, comparator), tijdsperiode (baseline, interventie), een interactieterm per studiegroep en de grootte van de kliniek (zeer klein, klein, groot en zeer groot) (gebruikt als de stratificatievariabele in de randomisatie). De modellen bevatten een willekeurige onderscheppingsterm voor kliniek om rekening te houden met de verwantschap van klinische beslissingen die in dezelfde kliniek worden genomen. De p-waarde voor de interactieterm zal worden gebruikt om de significantie tussen de interventie- en vergelijkingsgroepen te beoordelen op de verandering van baseline tot interventieperiode.

Het algehele alfaniveau is vooraf gespecificeerd op 0,05. Om rekening te houden met meerdere testen, zal de Step-Down-procedure van Holm worden gebruikt om p-waarden aan te passen, waarbij de familie van gevolgtrekkingen die voor de drie primaire uitkomsten en de secundaire uitkomst, BSAP%, omvat. In het geval van een significant interactie-effect, zullen de pre-interventie- en post-interventie-uitkomsten worden vergeleken voor respectievelijk de interventie- en vergelijkingsgroep, met behulp van vooraf gespecificeerde contrasten gegenereerd door de GLMM. Odds ratio's, die overeenkomen met deze contrasten, zullen worden berekend, samen met 95% betrouwbaarheidsintervallen die Bonferroni-gecorrigeerd zijn (op het α/2 = 0,025 niveau) om verder aan te passen voor meerdere vergelijkingen. Voor elke uitkomstvariabele wordt de ICC berekend met behulp van niveau 2 (d.w.z. willekeurige onderschepping) variantie van de GLMM en een variantiecomponent van niveau 1 verondersteld π‸2/3 = 3,29 te zijn voor een logistiek willekeurig onderscheppingsmodel.

Analyse van de secundaire uitkomst, het BSAP-percentage, wordt uitgevoerd met behulp van de stappen die zijn beschreven voor de primaire uitkomsten. Alle analyses worden uitgevoerd met behulp van SAS.