Poprawa przepisywania antybiotyków przez lekarzy rodzinnych na infekcje dróg oddechowych u dzieci z porównaniem rówieśników

Wprowadzenie/Tło

Wyniki trwającego projektu doskonalenia mającego na celu poprawę przepisywania antybiotyków dzieciom i młodzieży w przypadku trzech ostrych infekcji dróg oddechowych (ARTI: zakażenie górnych dróg oddechowych, ostre bakteryjne zapalenie zatok i ostre zapalenie ucha środkowego) wśród klinik pediatrycznych i medycyny rodzinnej ujawniły luki w wydajności między dwoma podstawowymi specjalności pielęgnacyjne. Następnie opracowano projekt poprawy, aby rozwiązać problem niższych wyników klinik medycyny rodzinnej.

Przegląd literatury wykazał, że ogólnie informacje zwrotne dotyczące poprawy jakości były bardziej skuteczne, jeśli były przekazywane poszczególnym klinicystom niż grupie klinicystów, ale istniało bardzo niewiele danych dotyczących praktyk przepisywania antybiotyków, które faktycznie porównywały opinie poszczególnych klinicystów z opiniami grupowymi (na poziomie kliniki).

Hipoteza jest taka, że ​​indywidualne opinie klinicystów są lepsze niż informacje zwrotne grupowe (na poziomie kliniki) w poprawie przepisywania antybiotyków na ARTI u dzieci i młodzieży przez lekarzy medycyny rodzinnej.

Celem jest ustalenie, czy istnieją istotne różnice w zakresie przepisywania antybiotyków z powodu ARTI i odsetka przepisywania antybiotyków o szerokim spektrum między grupą interwencyjną a grupą porównawczą klinik medycyny rodzinnej po interwencji rozpoczynającej się w listopadzie 2015 r. i kończącej się w grudniu 2018 r.

Metody

Projekt

Randomizowane badanie klastrowe zostało zaprojektowane dla wszystkich 98 klinik medycyny rodzinnej w ramach Novant Health Medical Group. W sierpniu 2015 r. zespół zajmujący się zarządzaniem środkami przeciwdrobnoustrojowymi przeprowadził retrospektywny przegląd danych z 1 stycznia 2014 r. i opracowano badanie. Klastry były podzbiorem klinik zidentyfikowanych jako nieskuteczne na podstawie braku unikania antybiotyków u co najmniej 83% pacjentów z infekcją górnych dróg oddechowych lub przeziębieniem (URI) (zbiór danych dotyczących efektywności opieki zdrowotnej z 2013 r., średnia u pacjentów w wieku od 3 miesięcy do 18 lat) wiek). Spośród tych 47 klinik, 6 odnotowało < 20 wizyt w ciągu 6 miesięcy, od stycznia do czerwca 2015 r., w celu zdiagnozowania choroby URI i zostało wykluczonych.

Pozostałe 39 przychodni w 26 przychodniach (1 przychodnia miała 10 przychodni, a druga 5 przychodni; wszystkie inne były przychodniami w jednym ośrodku) zgodziło się na udział i zostało podzielonych według wielkości przychodni (liczba przychodni lub klinicystów jako bardzo małe, małe , duży, bardzo duży). Kliniki zostały następnie zrandomizowane blokowo z wyborem połowy każdej warstwy dla dwóch grup – grupy interwencyjnej i grupy porównawczej.

Institutional Review Board of Novant Health Presbyterian Medical Center odstąpiło od pisemnej, świadomej zgody. Do głównych lekarzy 41 pozostałych klinik wysłano wiadomość e-mail z wyszczególnieniem protokołu, a wszystkie kliniki z wyjątkiem dwóch zgodziły się wziąć udział.

Interwencja

Wszystkie 39 klinik otrzymało tę samą wieloaspektową interwencję z jednym wyjątkiem. Ta interwencja obejmowała:

1. Jednogodzinna, osobista sesja edukacyjna, która odbyła się we wrześniu-październiku 2015 r., z udziałem głównego klinicysty, administratora kliniki i lekarzy zespołu zarządzającego, opisujących projekt i wytyczne kliniczne dotyczące URI, ABS i OZUŚ.
2. Arkusz wskazówek szczegółowo opisujący, jak poprawić wyniki (odpowiednie kody i strategie dokumentowania).
3. Podsumowanie po wizycie dla klinicystów do przekazania pacjentom i rodzicom w celu omówienia stosowania antybiotyków i skutków ubocznych.
4. Prezentacja zbiorczych wyników dla wszystkich klinik pediatrycznych i medycyny rodzinnej dla 3 wskaźników ARTI do za okres sześciu miesięcy, styczeń-czerwiec 2015 r. Dane porównawcze wydajności kliniki były następnie dostarczane co miesiąc dla wszystkich 39 klinik
5. Dyskusja nad nową ścieżką kliniczną ostrego bakteryjnego zapalenia zatok z prośbą o przyjęcie i wdrożenie.

6. Prośba każdej praktyki o:

   1. Na początku omów wytyczne dotyczące trzech wskaźników, arkusza wskazówek, AVS i wydajności bazowej.
   2. Przyjąć i wdrożyć ścieżkę kliniczną ABS.
   3. Co miesiąc przeglądaj wyniki wydajności dla trzech wskaźników. Wyjątkiem było to, że grupa interwencyjna otrzymywała miesięczne dane dotyczące wydajności specyficzne dla klinicysty dla trzech pomiarów, podczas gdy grupa porównawcza otrzymywała tylko dane na poziomie klinicznym. Wszystkie kliniki medycyny rodzinnej otrzymały zbiorcze dane na poziomie kliniki dla wszystkich klinik medycyny rodzinnej i klinik pediatrycznych, więc każdy klinicysta mógł zobaczyć, na poziomie kliniki, wyniki wszystkich innych klinik. Nie stosowano wspomagania decyzji klinicznych.

Gromadzenie danych

Wyjściowe dane dotyczące wydajności zostały zebrane retrospektywnie od 1 stycznia 2014 r. do 31 października 2015 r. Okres interwencji trwał od 1 listopada 2015 r. do 31 grudnia 2017 r. Okres po interwencji trwał od 1 stycznia do 31 grudnia 2018 r., podczas którego co miesiąc do wszystkich 39 klinik dostarczano tylko dane na poziomie kliniki.

Dane na poziomie wizyty obejmowały kody ICD-9, a od października 2015 r. kody ICD-10 związane ze spotkaniem (IE) i wymienione jako diagnoza wizyty. Przepisanie antybiotyku zostało określone na podstawie przeszukania zleceń lekarskich w dokumentacji związanej ze spotkaniem lub w ciągu 30 dni przed (w przypadku diagnozy URI) lub w ciągu 60 dni przed (w przypadku diagnozy ABS lub OZUŚ) i 3 dni po spotkaniu. IZZ zdefiniowano jako wizyty oceniające i kontrolne dla nowych pacjentów (o kodach 99201-99205) i dla stałych pacjentów (o kodach 99212-99215).

Środki

Korzystając z wytycznych Amerykańskiej Akademii Pediatrii i Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych, opracowano i zweryfikowano dostosowane kliniczne miary jakości dla 3 ARTI poprzez selektywny, ręczny przegląd elektronicznej dokumentacji medycznej. Miary te reprezentowały główne wyniki na poziomie klastra i obejmowały jako licznik, odpowiednią opiekę i mianownik, IE, dla każdego ARTI.

Wartość docelowa ≥ 90% dla URI została ustalona przy użyciu 90. percentyla HEDIS® 2013, a 80% dla ABS i OZUŚ, zgodnie z wartościami docelowymi sugerowanymi przez grupę roboczą zajmującą się ustalaniem celów dotyczących stosowania antybiotyków w warunkach ambulatoryjnych.

Drugorzędnym wynikiem był odsetek przepisanych antybiotyków o szerokim spektrum działania (BSAP), określany co miesiąc przez wyliczenie wszystkich podanych antybiotyków, stratyfikację według wąskiego i szerokiego spektrum i podzielenie przez całkowitą liczbę antybiotyków przepisanych na dowolny stan, nie ograniczając się do 3 ARTI. Z tego obliczenia wykluczono pacjentów, jeśli ich zapis wykazywał alergię na antybiotyk wymieniony jako wąskie lub szerokie spektrum i/lub jeden z wymienionych antybiotyków został podany 60 dni wcześniej.

Aby ustalić, czy nastąpiło przesunięcie kodu lub całkowite wykorzystanie antybiotyków zmieniło się po rozpoczęciu interwencji, badacze odnotowali średnią liczbę spotkań na klinikę dla 3 ARTI oraz sumę wszystkich IE i antybiotyków przepisanych wszystkim pacjentom widzianym z powodu choroby w punkcie wyjściowym i interwencji okresy w obu grupach.

Analiza statystyczna

Moc zostanie oszacowana na podstawie głównych wyników, zmiany od linii bazowej do okresu interwencji w odsetku spotkań z odpowiednim leczeniem odpowiednio dla URI, ABS i OZUŚ. Liczbę klastrów ustalono na 22 dla grupy interwencyjnej i 17 dla grupy porównawczej. W oparciu o dane retrospektywne z okresu bazowego, średnie rozmiary skupień, tj. średnia liczba spotkań na klinikę w ciągu 22 miesięcy, odpowiednio dla URI, ABS i AOM, wynoszą 210,0, 72,6 i 129,2 dla grupy interwencyjnej oraz 211,0, 65,5 i 133,6 dla grupy porównawczej. Dało to > 85% mocy do wykrycia różnicy w grupie badanej w średniej zmianie okresu wyjściowego do okresu interwencji wynoszącej 0,4 odchylenia standardowego, co odpowiada średniej wielkości efektu, z dwustronną alfa = 0,05, dla korelacji wewnątrz klastra (ICC) w zakresie między 0,01 a 0,15. Analizę mocy przeprowadzono za pomocą PASS 15.

Klinika jest jednostką analizy opisującą zmiany w podejmowaniu decyzji klinicznych. Główne wyniki, tj. odsetek odpowiednich spotkań z odpowiednim leczeniem (odpowiednio dla URI, ABS i OZUŚ) będą rejestrowane dla każdej kliniki w okresie wyjściowym i interwencyjnym.

Aby ocenić wpływ interwencji na podejmowanie decyzji klinicznych, dla każdego wyniku zostanie przeanalizowany uogólniony liniowy model mieszany (GLMM) przy użyciu PROC GLIMMIX® w SAS. Zmienną odpowiedzi w modelach jest t/n, gdzie y = liczba odpowiednich przypadków leczenia, a n = całkowita liczba odpowiednich spotkań, a rozkład odpowiedzi jest określony jako dwumianowy z logitowym powiązaniem. Zmiennymi niezależnymi są grupa badana (interwencja, porównawcza), okres czasu (linia wyjściowa, interwencja), termin interakcji dla grupy badanej po czasie oraz wielkość kliniki (bardzo mała, mała, duża i bardzo duża) (stosowana jako zmienna stratyfikacyjna w randomizacji). Modele obejmują losowy termin przecięcia dla kliniki, aby uwzględnić pokrewieństwo decyzji klinicznych podjętych w tej samej klinice. Wartość p dla terminu interakcji zostanie wykorzystana do oceny istotności między grupami interwencyjnymi i porównawczymi pod względem zmiany okresu początkowego do okresu interwencji.

Ogólny poziom alfa jest wstępnie określony na 0,05. Aby uwzględnić wielokrotne testowanie, procedura Holma Step-Down zostanie zastosowana do dostosowania wartości p, gdzie rodzina wniosków obejmuje te dla trzech głównych wyników i drugorzędnego wyniku, BSAP%. W przypadku znaczącego efektu interakcji, wynik przed interwencją i po interwencji zostanie porównany odpowiednio dla grup interwencji i grupy porównawczej, przy użyciu wcześniej określonych kontrastów wygenerowanych z GLMM. Obliczone zostaną ilorazy szans odpowiadające tym kontrastom wraz z 95% przedziałami ufności, które są skorygowane metodą Bonferroniego (na poziomie α/2 = 0,025) w celu dalszej korekty dla wielokrotnych porównań. Dla każdej zmiennej wynikowej ICC zostanie obliczone przy użyciu poziomu 2 (tj. losowy wyraz wolny) z GLMM i przyjęto, że składnik wariancji poziomu 1 wynosi π‸2/3 = 3,29 dla logistycznego losowego modelu wyrazu wolnego.

Analiza drugorzędnego wyniku, procentu BSAP, zostanie przeprowadzona przy użyciu kroków opisanych dla głównych wyników. Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu SAS.