Forbedring af antibiotikaordination til pædiatriske luftvejsinfektioner af familielæger med peer-sammenligning

Introduktion/baggrund

Resultater fra et igangværende forbedringsprojekt for at forbedre antibiotikaordination til børn og unge til tre akutte luftvejsinfektioner (ARTI'er: øvre luftvejsinfektion, akut bakteriel bihulebetændelse og akut mellemørebetændelse) blandt pædiatriske og familiemedicinske klinikker afslørede præstationsgab mellem de to primære plejespecialiteter. Der blev derefter etableret et forbedringsprojekt for at imødegå den lavere ydeevne fra familiemedicinske klinikker.

Litteraturgennemgang afslørede, at kvalitetsforbedringsfeedback generelt var mere effektiv, hvis den blev givet til individuelle klinikere i stedet for til en gruppe klinikere, men der eksisterede meget begrænsede data for antibiotikaordineringspraksis, der faktisk sammenlignede individuel klinikerfeedback med gruppefeedback (klinikniveau).

Hypotesen er, at feedback fra individuel kliniker er overlegen i forhold til gruppefeedback (på klinikniveau) med hensyn til at forbedre ordination af antibiotika til ARTI'er hos børn og unge af familiemedicinere.

Formålet er at afgøre, om der er signifikante forskelle for antibiotikaordination til ARTI'er og for bredspektret antibiotikaordinationsprocent mellem en interventionsgruppe og en sammenligningsgruppe af familiemedicinske klinikker efter interventionen fra november 2015 til december 2018.

Metoder

Design

Et randomiseret klyngeforsøg blev designet til alle 98 familiemedicinske klinikker i Novant Health Medical Group. I august 2015 blev der foretaget retrospektiv gennemgang af data fra 1. januar 2014 af det antimikrobielle stewardship-team, og forsøget blev udviklet. Klynger var en undergruppe af klinikker identificeret som underpræsterende, baseret på ikke at undgå antibiotika hos mindst 83 % af patienter med øvre luftvejsinfektion eller almindelig forkølelse (URI) (2013 Healthcare Effectiveness Data Information Set gennemsnit hos patienter 3 måneder-18 år med alder). Blandt disse 47 klinikker havde 6 registreret < 20 møder i de 6 måneder, januar-juni 2015, for en sygdomsdiagnose af URI og blev udelukket.

De resterende 39 kliniksteder i 26 praksisser (1 praksis havde 10 kliniksteder og en anden havde 5 lokaliteter; alle andre var enkeltstedspraksis) indvilligede i at deltage og blev stratificeret efter klinikkens størrelse (antal klinikker eller klinikere som meget lille, lille , stor, meget stor). Klinikker blev derefter blokrandomiseret med udvælgelse af halvdelen af ​​hvert stratum for to grupper - en interventionsgruppe og en komparatorgruppe.

The Institutional Review Board of Novant Health Presbyterian Medical Center gav dispensation fra skriftligt, informeret samtykke. En e-mail blev sendt til de ledende læger for de 41 resterende klinikker med detaljerede oplysninger om protokollen, og alle undtagen to klinikker indvilligede i at deltage.

Intervention

Alle 39 klinikker modtog den samme mangefacetterede intervention med én undtagelse. Denne intervention omfattede:

1. En en-times, personlig uddannelsessession, i september-oktober 2015, med den ledende kliniker, klinikadministratoren og stewardship-teamets læger, der beskriver projektet og de kliniske retningslinjer for URI, ABS og AOM.
2. Et tipark, der beskriver, hvordan man forbedrer scores (passende koder og dokumentationsstrategier).
3. Et resumé efter besøg, som klinikere kan give til patienter og forældre, der diskuterer brug af antibiotika og bivirkninger.
4. En præsentation af sammenfattende resultater for alle pædiatriske og familiemedicinske klinikker for de 3 ARTI-målinger til for seks måneders perioden, januar-juni 2015. Kliniksammenligningsdata blev derefter leveret månedligt for alle 39 klinikker
5. Drøftelse om et nyt klinisk forløb for akut bakteriel bihulebetændelse med anmodning om adoption og implementering.

6. En anmodning fra hver praksis om at:

   1. Diskuter retningslinjerne for de tre metrics, tip-arket, AVS og baseline-ydelsen i starten.
   2. Adopter og implementer den kliniske ABS-vej.
   3. Gennemgå månedligt præstationsresultaterne for de tre metrics. Undtagelsen var, at interventionsgruppen modtog månedlige klinikerspecifikke præstationsdata for de tre mål, mens sammenligningsgruppen kun modtog data på klinikniveau. Alle familiemedicinske klinikker modtog sammensatte data på klinikniveau for alle familiemedicinske og pædiatriske klinikker, så hver kliniker kunne se alle andre klinikkers præstationer på klinikniveau. Der blev ikke brugt klinisk beslutningsstøtte.

Dataindsamling

Baseline præstationsdata blev indsamlet med tilbagevirkende kraft fra 1. januar 2014 til 31. oktober 2015. Interventionsperioden var 1. november 2015-31. december 2017. En post-interventionsperiode var fra 1. januar til 31. december 2018, hvor der kun blev leveret data på klinikniveau månedligt til alle 39 klinikker.

Data på besøgsniveau inkluderede ICD-9-koder og, fra oktober 2015, ICD-10-koder forbundet med et møde (IE) og opført som en besøgsdiagnose. Antibiotikaordination blev bestemt ved hjælp af medicinbestillingssøgning i journalen i forbindelse med mødet eller inden for 30 dage før (hvis URI-diagnose) eller inden for 60 dage før (hvis ABS- eller AOM-diagnose) og 3 dage efter mødet. IE'er blev defineret som evaluerings- og ledelsesbesøg for nye patienter (med koder 99201-99205) og for etablerede patienter (med koder 99212-99215).

Foranstaltninger

Ved hjælp af retningslinjer fra American Academy of Pediatrics og Infectious Diseases Society of America blev tilpassede kliniske kvalitetsmålinger for de 3 ARTI'er udviklet og valideret ved selektiv, manuel diagramgennemgang af elektroniske sundhedsjournaler. Disse mål repræsenterede de primære resultater på klyngeniveau og inkluderet som tæller, passende pleje og nævner, IE, for hver ARTI.

Et mål på ≥ 90 % for URI blev sat ved hjælp af HEDIS® 2013 90. percentilen og på 80 % for ABS og AOM, i overensstemmelse med målene foreslået af en arbejdsgruppe, der målsatte antibiotikabrug.

Et sekundært resultat var bredspektret antibiotika ordination (BSAP) procent, bestemt månedligt ved at optælle alle givet antibiotika, stratificeret efter snævert og bredt spektrum og divideret med det samlede antal antibiotika ordineret til enhver tilstand, ikke begrænset til de 3 ARTI'er. Til denne beregning blev patienter udelukket, hvis deres journal viste en allergi over for et antibiotikum opført som smalt eller bredspektret, og/eller et af de anførte antibiotika var blevet givet 60 dage før.

For at afgøre, om der forekom kodeskift, eller om den samlede antibiotikaanvendelse ændrede sig, efter at interventionen begyndte, registrerede efterforskerne det gennemsnitlige antal møder pr. klinik for de 3 ARTI'er og summen af ​​alle IE'er og antibiotika ordineret til alle patienter, der blev set for sygdom i baseline og intervention. perioder i begge grupper.

Statistisk analyse

Effekten vil blive estimeret baseret på de primære resultater, baseline-til-interventionsperiodeændring i andelen af ​​møder med den passende behandling for henholdsvis URI, ABS og AOM. Antallet af klynger er fastsat til 22 for interventionsgruppen og 17 for komparatorgruppen. Baseret på retrospektive data fra basisperioden er de gennemsnitlige klyngestørrelser, dvs. det gennemsnitlige antal møder pr. klinik over 22 måneder, for henholdsvis URI, ABS og AOM 210,0, 72,6 og 129,2 for interventionsgruppen og 211,0, 65,5 og 133,6 for komparatorgruppen. Dette gav > 85 % kraft til at detektere en undersøgelsesgruppeforskel i gennemsnitlig baseline-til-interventionsperiodeændring på 0,4 standardafvigelser, svarende til en medium effektstørrelse, med tosidet alfa = 0,05, for intra-cluster korrelationer (ICC'er) mellem 0,01 og 0,15. Effektanalysen blev udført med PASS 15.

Klinikken er analyseenheden til at beskrive ændringer i klinisk beslutningstagning. De primære resultater, det vil sige andelen af ​​relevante møder med passende behandling (for henholdsvis URI, ABS og AOM) vil blive registreret for hver klinik under baseline- og interventionsperioderne.

For at vurdere interventionens indflydelse på den kliniske beslutningstagning, vil en generaliseret lineær blandet model (GLMM) blive analyseret for hvert resultat ved hjælp af PROC GLIMMIX® i SAS. Responsvariablen i modellerne er y/n, hvor y = antallet af passende behandlingsforekomster og n = det samlede antal relevante møder, og responsfordelingen er angivet som binomial med et logit-link. De uafhængige variabler er undersøgelsesgruppen (intervention, komparator), tidsperiode (baseline, intervention), et interaktionsudtryk for undersøgelsesgruppe for tid og klinikstørrelse (meget lille, lille, stor og meget stor) (brugt som stratifikationsvariablen i randomiseringen). Modellerne inkluderer en tilfældig opsnapningsbetegnelse for klinik for at tage højde for sammenhængen mellem kliniske beslutninger truffet i den samme klinik. P-værdien for interaktionsleddet vil blive brugt til at vurdere signifikans mellem interventions- og komparatorgrupperne på ændringen i baseline-til-interventionsperioden.

Det overordnede alfa-niveau er forudspecificeret til 0,05. For at tage højde for multiple tests vil Holms Step-Down-procedure blive brugt til at justere p-værdier, hvor familien af ​​inferenser inkluderer dem for de tre primære resultater og det sekundære resultat, BSAP%. I tilfælde af en signifikant interaktionseffekt vil præ- og post-interventionsresultatet blive sammenlignet for henholdsvis interventions- og komparatorgruppen ved hjælp af præspecificerede kontraster genereret fra GLMM. Oddsforhold, svarende til disse kontraster, vil blive beregnet sammen med 95 % konfidensintervaller, der er Bonferroni-korrigerede (på α/2 = 0,025 niveau) for yderligere at justere for flere sammenligninger. For hver udfaldsvariabel vil ICC blive beregnet ved hjælp af niveau-2 (dvs. random intercept) varians fra GLMM og en niveau-1 varianskomponent antaget at være π‸2/3 = 3,29 for en logistisk tilfældig interceptmodel.

Analyse af det sekundære resultat, BSAP-procent, vil blive udført ved hjælp af de trin, der er beskrevet for de primære resultater. Alle analyser vil blive udført ved hjælp af SAS.