Zlepšení předepisování antibiotik u dětských respiračních infekcí rodinnými lékaři s porovnáním s vrstevníky

Úvod/Pozadí

Zjištění z pokračujícího projektu zlepšování s cílem zlepšit předepisování antibiotik dětem a dospívajícím na tři akutní infekce dýchacích cest (ARTI: infekce horních cest dýchacích, akutní bakteriální sinusitida a akutní zánět středního ucha) na klinikách dětského a rodinného lékařství odhalily výkonnostní rozdíly mezi dvěma primárními pečovatelské speciality. Poté byl vytvořen projekt zlepšování, který měl řešit nižší výkonnost klinik rodinného lékařství.

Přehled literatury odhalil, že obecně byla zpětná vazba ke zlepšení kvality účinnější, byla-li poskytnuta jednotlivým lékařům spíše než skupině lékařů, ale existovalo velmi omezené množství údajů pro postupy předepisování antibiotik, které ve skutečnosti porovnávaly zpětnou vazbu od jednotlivých lékařů se zpětnou vazbou na úrovni kliniky.

Hypotézou je, že zpětná vazba dat od jednotlivých klinických lékařů je lepší než zpětná vazba na úrovni skupiny (na úrovni kliniky) při zlepšování předepisování antibiotik pro ARTI u dětí a dospívajících kliniky rodinného lékařství.

Cílem je zjistit, zda existují významné rozdíly v předepisování antibiotik pro ARTIs a v procentu předepisování širokospektrých antibiotik mezi intervenční skupinou a srovnávací skupinou klinik rodinného lékařství po intervenci od listopadu 2015 do prosince 2018.

Metody

Design

Klastrová randomizovaná studie byla navržena pro všech 98 klinik rodinné medicíny v rámci skupiny Novant Health Medical Group. V srpnu 2015 provedl tým antimikrobiálního dozoru retrospektivní přezkoumání dat z 1. ledna 2014 a byla vyvinuta studie. Shluky byly podskupinou klinik označených jako nedostatečně výkonné na základě nevyhýbání se antibiotikům u alespoň 83 % pacientů s infekcí horních cest dýchacích nebo běžným nachlazením (URI) (střední soubor údajů o účinnosti zdravotní péče z roku 2013 u pacientů ve věku 3 měsíce až 18 let stáří). Z těchto 47 klinik 6 zaznamenalo < 20 setkání během 6 měsíců, leden–červen 2015, pro diagnózu onemocnění URI a byly vyloučeny.

Zbývajících 39 klinik ve 26 ordinacích (1 ordinace měla 10 klinik a druhá 5 pracovišť; všechny ostatní byly ordinace na jednom místě) souhlasilo s účastí a byly stratifikovány podle velikosti kliniky (počet klinik nebo kliniků jako velmi malý, malý , velký, velmi velký). Kliniky pak byly blokově randomizovány s výběrem poloviny každé vrstvy pro dvě skupiny – intervenční skupinu a srovnávací skupinu.

Institutional Review Board of Novant Health Presbyterian Medical Center udělilo zřeknutí se písemného informovaného souhlasu. Vedoucím lékařům 41 zbývajících klinik byl zaslán e-mail s podrobným popisem protokolu a všechny kliniky kromě dvou souhlasily s účastí.

Zásah

Všech 39 klinik obdrželo stejnou mnohostrannou intervenci s jednou výjimkou. Tento zásah zahrnoval:

1. Jednohodinové osobní vzdělávací setkání v září až říjnu 2015 s vedoucím klinikem, správcem kliniky a lékaři týmu dozorců, kteří popisují projekt a klinické pokyny pro URI, ABS a AOM.
2. Tipy s podrobnostmi o tom, jak zlepšit skóre (vhodné kódy a strategie dokumentace).
3. Shrnutí po návštěvě pro klinické lékaře, které poskytne pacientům a rodičům, kteří diskutují o užívání antibiotik a vedlejších účincích.
4. Prezentace souhrnných výsledků pro všechny kliniky dětského a rodinného lékařství pro 3 metriky ARTI za období šesti měsíců, leden až červen 2015. Údaje o výkonu klinického srovnání byly poté poskytovány měsíčně pro všech 39 klinik
5. Diskuse o nové klinické dráze pro akutní bakteriální sinusitidu s žádostí o přijetí a zavedení.

6. Požadavek každé praxe:

   1. Na začátku diskutujte o pokynech pro tři metriky, list tipů, AVS a základní výkon.
   2. Přijměte a implementujte klinickou cestu ABS.
   3. Měsíčně kontrolujte skóre výkonu pro tři metriky. Výjimkou byla intervenční skupina dostávala měsíčně údaje o výkonu specifické pro klinického lékaře pro tři měření, zatímco srovnávací skupina dostávala pouze údaje na klinické úrovni. Všechny kliniky rodinného lékařství obdržely složená data na úrovni kliniky pro všechny kliniky rodinného lékařství a pediatrie, takže každý lékař mohl na úrovni kliniky sledovat výkony všech ostatních klinik. Klinická podpora rozhodování nebyla použita.

Sběr dat

Základní údaje o výkonnosti byly shromažďovány retrospektivně od 1. ledna 2014 do 31. října 2015. Intervenční období bylo 1.11.2015-31.12.2017. Období po intervenci trvalo od 1. ledna do 31. prosince 2018 a během této doby byly všem 39 klinikám měsíčně poskytovány pouze údaje na úrovni kliniky.

Data na úrovni návštěv zahrnovala kódy MKN-9 a od října 2015 kódy MKN-10 spojené se setkáním (IE) a uváděné jako diagnóza návštěvy. Předepisování antibiotik bylo určeno vyhledáním lékových objednávek v záznamu souvisejícím s setkáním nebo do 30 dnů před (pokud je diagnóza URI) nebo do 60 dnů před (pokud je diagnóza ABS nebo AOM) a 3 dny po setkání. IE byly definovány jako hodnotící a manažerské návštěvy pro nové pacienty (s kódy 99201-99205) a pro zavedené pacienty (s kódy 99212-99215).

Opatření

Za použití pokynů Americké akademie pediatrie a Infectious Diseases Society of America byla vyvinuta přizpůsobená měřítka klinické kvality pro 3 ARTI a ověřena selektivním manuálním přehledem elektronických zdravotních záznamů. Tato měření představovala primární výsledky na úrovni shluků a zahrnovala jako čitatel vhodnou péči a jmenovatele, IE, pro každý ARTI.

Cíl ≥ 90 % pro URI byl stanoven pomocí 90. percentilu HEDIS® 2013 a na 80 % pro ABS a AOM, což je v souladu s cíli navrženými pracovní skupinou pro stanovení cíle ambulantního užívání antibiotik.

Sekundárním výsledkem bylo procento předepisování širokospektrých antibiotik (BSAP), určované měsíčně výčtem všech podaných antibiotik, stratifikací podle úzkého a širokého spektra a dělením celkovým počtem antibiotik předepsaných pro jakýkoli stav, bez omezení na 3 ARTI. Pro tento výpočet byli vyloučeni pacienti, pokud jejich záznam prokázal alergii na antibiotikum uvedené jako úzké nebo široké spektrum a/nebo jedno z uvedených antibiotik bylo podáno 60 dnů předtím.

Aby bylo možné určit, zda došlo k posunu kódu nebo zda se po zahájení intervence změnilo celkové využití antibiotik, zaznamenali vyšetřovatelé průměrný počet setkání na kliniku pro 3 ARTI a součet všech IE a antibiotik předepsaných všem pacientům, u kterých byla pozorována nemoc ve výchozím stavu a při intervenci. období v obou skupinách.

Statistická analýza

Síla bude odhadnuta na základě primárních výsledků, změny od základního období do období intervence v poměru setkání s vhodnou léčbou URI, ABS a AOM. Počet shluků je pevně stanoven na 22 pro intervenční skupinu a 17 pro srovnávací skupinu. Na základě retrospektivních údajů z výchozího období jsou průměrné velikosti shluků, tj. průměrný počet setkání na kliniku za 22 měsíců, pro URI, ABS a AOM 210,0, 72,6 a 129,2 pro intervenční skupinu a 211,0, 65,5 a 133,6 pro srovnávací skupinu. To poskytlo > 85% schopnost detekovat rozdíl ve studijní skupině v průměrné změně mezi výchozím a intervenčním obdobím o 0,4 směrodatné odchylky, což odpovídá střední velikosti účinku, s oboustranným alfa = 0,05, pro korelace uvnitř klastru (ICC) v rozmezí mezi 0,01 a 0,15. Výkonová analýza byla provedena pomocí PASS 15.

Klinika je jednotkou analýzy pro popis změn v klinickém rozhodování. Primární výsledky, tj. podíl relevantních setkání s vhodnou léčbou (pro URI, ABS a AOM, v daném pořadí) budou zaznamenány pro každou kliniku během základního období a období intervence.

Pro posouzení vlivu intervence na klinické rozhodování bude pro každý výsledek analyzován zobecněný lineární smíšený model (GLMM) pomocí PROC GLIMMIX® v SAS. Proměnná odezvy v modelech je y/n, kde y = počet výskytů vhodné léčby an = celkový počet relevantních setkání a distribuce odezvy je specifikována jako binomická s logitovou vazbou. Nezávislými proměnnými jsou studijní skupina (intervence, komparátor), časové období (základní stav, intervence), termín interakce mezi studijní skupinou podle času a velikost kliniky (velmi malá, malá, velká a velmi velká) (používá se jako stratifikační proměnná v randomizaci). Modely zahrnují termín náhodného zachycení pro kliniku, který zohledňuje příbuznost klinických rozhodnutí učiněných na stejné klinice. P-hodnota pro interakční člen bude použita k posouzení významnosti mezi intervenční a srovnávací skupinou na změně mezi základním obdobím intervence.

Celková hladina alfa je předem specifikována na 0,05. Aby se zohlednilo vícenásobné testování, použije se Holmův postup Step-Down k úpravě p-hodnot, kde skupina inferencí zahrnuje ty pro tři primární výsledky a sekundární výsledek, BSAP %. V případě významného interakčního efektu bude výsledek před intervencí a po intervenci porovnán pro intervenční a srovnávací skupinu, v tomto pořadí, pomocí předem specifikovaných kontrastů generovaných z GLMM. Poměry šancí odpovídající těmto kontrastům budou vypočítány spolu s 95% intervaly spolehlivosti, které jsou Bonferroniho korigovány (na úrovni α/2 = 0,025), aby se dále upravily pro vícenásobná srovnání. Pro každou výslednou proměnnou se ICC vypočítá pomocí úrovně 2 (tj. náhodné zachycení) rozptyl z GLMM a složka rozptylu úrovně 1, o které se předpokládá, že je π‸2/3 = 3,29 pro model logistického náhodného zachycení.

Analýza sekundárního výsledku, procento BSAP, bude provedena pomocí kroků popsaných pro primární výsledky. Všechny analýzy budou provedeny pomocí SAS.