Migliorare la prescrizione di antibiotici per le infezioni respiratorie pediatriche da parte dei medici di famiglia con confronto tra pari

Introduzione/Introduzione

I risultati di un progetto di miglioramento continuo per migliorare la prescrizione di antibiotici per bambini e adolescenti per tre infezioni del tratto respiratorio acuto (ARTI: infezione del tratto respiratorio superiore, sinusite batterica acuta e otite media acuta) tra le cliniche di medicina pediatrica e di famiglia hanno rivelato divari di prestazioni tra i due primari specialità di cura. È stato quindi avviato un progetto di miglioramento per fronteggiare la minore performance degli ambulatori di medicina di famiglia.

La revisione della letteratura ha rivelato che, in generale, il feedback sul miglioramento della qualità era più efficace se fornito ai singoli medici piuttosto che a un gruppo di medici, ma esistevano dati molto limitati per le pratiche di prescrizione di antibiotici confrontando effettivamente il feedback del singolo medico con il feedback del gruppo (a livello clinico).

L'ipotesi è che il feedback dei dati dei singoli clinici sia superiore al feedback di gruppo (a livello clinico) nel migliorare la prescrizione di antibiotici per ARTI nei bambini e negli adolescenti da parte dei medici di medicina di famiglia.

L'obiettivo è determinare se ci sono differenze significative per la prescrizione di antibiotici per ARTI e per la percentuale di prescrizione di antibiotici ad ampio spettro tra un gruppo di intervento e un gruppo di confronto di cliniche di medicina di famiglia dopo l'intervento iniziato a novembre 2015 e terminato a dicembre 2018.

Metodi

Progetto

È stato progettato uno studio randomizzato a grappolo per tutte le 98 cliniche di medicina di famiglia all'interno del Novant Health Medical Group. Nell'agosto 2015, il team di gestione antimicrobica ha condotto una revisione retrospettiva dei dati dal 1° gennaio 2014 ed è stato sviluppato lo studio. I cluster erano un sottoinsieme di cliniche identificate come con prestazioni insufficienti, in base al mancato rispetto degli antibiotici in almeno l'83% dei pazienti con infezione delle vie respiratorie superiori o raffreddore comune (URI) (2013 Healthcare Effectiveness Data Information Set media nei pazienti di età compresa tra 3 mesi e 18 anni) età). Di queste 47 cliniche, 6 avevano registrato < 20 incontri nei 6 mesi, gennaio-giugno 2015, per una diagnosi di malattia di URI e sono state escluse.

I restanti 39 centri clinici in 26 studi (1 studio aveva 10 centri clinici e un secondo ne aveva 5; tutti gli altri erano studi monocentrici) hanno accettato di partecipare e sono stati stratificati per dimensione della clinica (numero di cliniche o medici come molto piccolo, piccolo , grande, molto grande). Le cliniche sono state quindi randomizzate in blocco con la selezione di metà di ogni strato per due gruppi: un gruppo di intervento e un gruppo di confronto.

L'Institutional Review Board del Novant Health Presbyterian Medical Center ha concesso una rinuncia al consenso informato scritto. È stata inviata un'e-mail ai medici principali delle 41 cliniche rimanenti con i dettagli del protocollo e tutte le cliniche tranne due hanno accettato di partecipare.

Intervento

Tutte le 39 cliniche hanno ricevuto lo stesso intervento poliedrico con un'eccezione. Questo intervento ha incluso:

1. Una sessione educativa di un'ora, di persona, a settembre-ottobre 2015, con il medico capo, l'amministratore della clinica e i medici del team di amministrazione che descrivono il progetto e le linee guida cliniche per URI, ABS e AOM.
2. Un foglio di suggerimenti che descrive in dettaglio come migliorare i punteggi (codici appropriati e strategie di documentazione).
3. Un riepilogo post-visita che i medici devono fornire a pazienti e genitori per discutere dell'uso di antibiotici e degli effetti collaterali.
4. Una presentazione dei risultati di sintesi per tutte le cliniche di medicina pediatrica e di famiglia per le 3 metriche ARTI per il semestre gennaio-giugno 2015. I dati sulle prestazioni di confronto delle cliniche sono stati quindi forniti mensilmente per tutte le 39 cliniche
5. Discussione su un nuovo percorso clinico per la sinusite batterica acuta con richiesta di adozione e implementazione.

6. Una richiesta di ogni pratica a:

   1. Discutere le linee guida per le tre metriche, il foglio dei suggerimenti, l'AVS e le prestazioni di base all'inizio.
   2. Adottare e implementare il percorso clinico dell'ABS.
   3. Esamina mensilmente i punteggi delle prestazioni per le tre metriche. L'eccezione era che il gruppo di intervento riceveva mensilmente dati sulle prestazioni specifici del medico per le tre misure, mentre il gruppo di confronto riceveva solo dati a livello clinico. Tutte le cliniche di medicina di famiglia hanno ricevuto dati compositi a livello di clinica per tutte le cliniche di medicina di famiglia e pediatriche in modo che ogni medico potesse visualizzare, a livello di clinica, le prestazioni di tutte le altre cliniche. Il supporto decisionale clinico non è stato utilizzato.

Raccolta dati

I dati sulla performance di base sono stati raccolti retrospettivamente dal 1° gennaio 2014 al 31 ottobre 2015. Il periodo di intervento è stato 1 novembre 2015-31 dicembre 2017. Un periodo post-intervento è stato dal 1° gennaio al 31 dicembre 2018, durante il quale sono stati forniti mensilmente solo i dati a livello clinico a tutte le 39 cliniche.

I dati a livello di visita includevano i codici ICD-9 e, a partire da ottobre 2015, i codici ICD-10 associati a un incontro (IE) ed elencati come diagnosi di visita. La prescrizione di antibiotici è stata determinata dalla ricerca degli ordini di farmaci nella cartella associata all'incontro o entro 30 giorni prima (se diagnosi URI) o entro 60 giorni prima (se diagnosi ABS o AOM) e 3 giorni dopo l'incontro. Le IE sono state definite come visite di valutazione e gestione per nuovi pazienti (con codici 99201-99205) e per pazienti consolidati (con codici 99212-99215).

Le misure

Utilizzando le linee guida dell'American Academy of Pediatrics e della Infectious Diseases Society of America, sono state sviluppate e convalidate misure di qualità clinica personalizzate per le 3 ARTI mediante revisione selettiva e manuale delle cartelle cliniche elettroniche. Queste misure rappresentavano gli esiti primari a livello di cluster e includevano come numeratore, cure appropriate e denominatore, IE, per ogni ARTI.

È stato fissato un obiettivo ≥ 90% per URI utilizzando il 90° percentile HEDIS® 2013 e all'80% per ABS e AOM, in linea con gli obiettivi suggeriti da un gruppo di lavoro ambulatoriale per la definizione degli obiettivi sull'uso di antibiotici.

Un risultato secondario era la percentuale di prescrizione di antibiotici ad ampio spettro (BSAP), determinata mensilmente enumerando tutti gli antibiotici somministrati, stratificando per spettro stretto e ampio e dividendo per il numero totale di antibiotici prescritti per qualsiasi condizione, non limitato alle 3 ARTI. Per questo calcolo, i pazienti sono stati esclusi se la loro cartella mostrava un'allergia a un antibiotico elencato come spettro stretto o ampio e/o uno degli antibiotici elencati era stato somministrato 60 giorni prima.

Per determinare se si è verificato lo spostamento del codice o l'utilizzo totale degli antibiotici è cambiato dopo l'inizio dell'intervento, i ricercatori hanno registrato il numero medio di incontri per clinica per le 3 ARTI e il totale di tutte le IE e gli antibiotici prescritti per tutti i pazienti visitati per malattia al basale e all'intervento periodi in entrambi i gruppi.

Analisi statistica

La potenza sarà stimata in base agli esiti primari, alla variazione del periodo di riferimento rispetto al periodo di intervento nella proporzione di incontri con il trattamento appropriato per URI, ABS e AOM, rispettivamente. Il numero di cluster è fissato a 22 per il gruppo di intervento e 17 per il gruppo di confronto. Sulla base dei dati retrospettivi del periodo di riferimento, le dimensioni medie dei cluster, ovvero il numero medio di incontri per clinica nell'arco di 22 mesi, rispettivamente per URI, ABS e AOM, sono 210,0, 72,6 e 129,2 per il gruppo di intervento e 211,0, 65,5 e 133,6 per il gruppo di confronto. Ciò ha fornito una potenza > 85% per rilevare una differenza del gruppo di studio nella variazione media del periodo dal basale all'intervento di 0,4 deviazioni standard, corrispondente a una dimensione dell'effetto media, con alfa a due code = 0,05, per le correlazioni intra-cluster (ICC) che vanno tra 0,01 e 0,15. L'analisi della potenza è stata eseguita utilizzando PASS 15.

La clinica è l'unità di analisi per descrivere i cambiamenti nel processo decisionale clinico. Gli esiti primari, ovvero la proporzione di incontri rilevanti con un trattamento appropriato (rispettivamente per URI, ABS e AOM) saranno registrati per ciascuna clinica durante i periodi di riferimento e di intervento.

Per valutare l'influenza dell'intervento sul processo decisionale clinico, verrà analizzato un modello misto lineare generalizzato (GLMM) per ciascun risultato utilizzando PROC GLIMMIX® in SAS. La variabile di risposta nei modelli è y/n, dove y = il numero di occorrenze del trattamento appropriato e n = il numero totale di incontri rilevanti, e la distribuzione della risposta è specificata come binomiale con un collegamento logit. Le variabili indipendenti sono il gruppo di studio (intervento, confronto), il periodo di tempo (basale, intervento), un termine di interazione gruppo di studio per tempo e la dimensione della clinica (molto piccola, piccola, grande e molto grande) (usata come la variabile di stratificazione nella randomizzazione). I modelli includono un termine di intercettazione casuale per la clinica per tenere conto della parentela delle decisioni cliniche prese nella stessa clinica. Il valore p per il termine di interazione verrà utilizzato per valutare il significato tra l'intervento e i gruppi di confronto sulla variazione del periodo dal basale all'intervento.

Il livello alfa complessivo è pre-specificato a 0,05. Per tenere conto dei test multipli, verrà utilizzata la procedura Step-Down di Holm per regolare i valori p, in cui la famiglia di inferenze include quelli per i tre risultati primari e l'esito secondario, BSAP%. Nel caso di un significativo effetto di interazione, il risultato pre-intervento e post-intervento saranno confrontati rispettivamente per i gruppi di intervento e di confronto, utilizzando contrasti pre-specificati generati dal GLMM. Verranno calcolati gli odds ratio, corrispondenti a questi contrasti, insieme agli intervalli di confidenza al 95% corretti da Bonferroni (al livello α/2 = 0,025) per aggiustare ulteriormente i confronti multipli. Per ogni variabile di risultato, l'ICC sarà calcolato utilizzando il livello 2 (ovvero intercettazione casuale) dal GLMM e una componente di varianza di livello 1 assunta pari a π‸2/3 = 3,29 per un modello di intercettazione casuale logistica.

L'analisi dell'esito secondario, percentuale BSAP, sarà condotta utilizzando i passaggi descritti per gli esiti primari. Tutte le analisi saranno eseguite utilizzando SAS.