Teleterapi hos barn som er døve og tunghørte

210 barn i alderen 0-27 måneder med bekreftet permanent hørselstap vil bli rekruttert fra Otolaryngologi/Audiologiske klinikker ved flere barnesykehus. Alle gir omsorg for en bredt mangfoldig D/HH-befolkning for interesseforskjellene. Barn som kommer inn på otolaryngologiske/audiologiske klinikker vil bli screenet for kvalifisering. Når kvalifikasjonen er bekreftet, vil påmelding bli tilbudt. Når de er registrert, vil alle grupper gjennomgå omfattende vurderinger av tale, språk og livskvalitet ved baseline og hver 9. måned deretter på hvert sted. Vurderinger vil inkludere mål på språk, tale, ordforråd, hørselsrelatert livskvalitet, foreldres egeneffektivitet og fordeler ved tidlig intervensjon. Etterforskerne vil i tillegg måle terapiutnyttelse og demografiske og kliniske karakteristika ved baseline.

Barn vil bli allokert til en av følgende tre studiearmer: 1) Lav-UC (barn med lav inntekt, randomisert til å motta vanlig omsorg); 2) Lav-TT (barn med lav inntekt, randomisert til å motta vanlig omsorg pluss tilgang til supplerende teleterapi), og; 3) Høy-UC (barn med høyere inntekt, som mottar vanlig omsorg). Lav-TT-gruppen vil få et 18-måneders kurs med teleterapi hjemme hos seg.

Det overordnede målet med denne studien er å finne ut om forbedring av tilgangen til teleterapi for barn som er D/HH kan redusere ulikheter i språkresultater. Løpende engasjement med foreldre- og interessentrådgivere vil forekomme gjennom hele studien for å sikre pasientsentrerthet og formidlingspotensial.

Spesifikt mål 1: Primæranalyse I

Demografiske og andre grunnlinjedata, inkludert familiekarakteristikker, vil bli listet opp og oppsummert beskrivende av behandlingsarmen. Kategoriske data vil bli presentert som frekvenser og prosenter. For kontinuerlige data vil gjennomsnitt, standardavvik, median, interkvartilområde, minimum og maksimum bli presentert. Det fullstendige analysesettet (FAS) omfatter alle barn som har blitt tildelt prøvebehandling ved randomisering. I henhold til intent-to-treat-prinsippet vil analysen gjennomføres basert på behandlingsarmen og strata som barn er tilordnet gjennom randomiseringsprosedyren.

Hovedmålet med denne studien er å sammenligne auditiv forståelse (AC) ved 18 måneder for barn med lav inntekt som mottar TT v. UC. Følgende statistiske hypoteser vil bli testet for å adressere hovedmålet: Ho: θ1 = 0 vs. HA: θ1 ≠ 0 hvor θ1 er forskjellen mellom Low-TT og Low-UC ved 18 måneder. Den primære analysen for å teste denne hypotesen og sammenligne de to behandlingsarmene vil bestå av en t-test generert fra en lineær regresjonsmodell av det primære endepunktet, AC, justert for stratifiseringsfaktorer. Forskjellen mellom behandlinger vil bli beregnet, sammen med dens 95 % KI. Totalt 140 barn med lav inntekt må randomiseres 1:1 (70 per arm) til TT eller UC for å oppnå 90 % statistisk kraft for å oppdage en effektstørrelse på 0,75 (estimert fra tabell 1 ved bruk av offentlig forsikring som proxy for inntekt forutsatt et vanlig standardavvik på 21,3 og forskjell på 16:87 vs. 71, forutsatt en mindre forskjell) av det primære endepunktet: PLS-5 AC ved 18 måneder. Denne utvalgsstørrelsen ble justert for frafallet på 20 % og variansinflasjonsfaktoren på 0,1 (50/(1-.1) for å ta hensyn til faktorer justert for i modellen (kvadrert multiple korrelasjonskoeffisient på 0,1). Denne beregningen var basert på en to-utvalgs t-test som antok like varianser (forutsatt at det største av de to standardavvikene på 21,3 i tabell 1) og et tosidig alfanivå på 0,017 (Bonferroni justert: 0,05/3 ko-primære hypoteser ).

Spesifikt mål 1: Primæranalyse II og III

Mens hovedspørsmålet i denne studien er å ta for seg om teleterapi forbedrer språkresultater og tilgang til spesialtjenester for vanskeligstilte familier, tar etterforskerne også sikte på å undersøke om teleterapi kan lukke språkutfallsgapet mellom lav- og høyereinntektsfamilier. En ikke-randomisert kohortstudie av familier med høyere inntekt (men beholde dem som en tilleggssammenlikning) er berettiget gitt at familiene med høyere inntekt sannsynligvis har tilgang til tilleggstjenester om ønskelig enten barn er med i studien eller ikke. Etterforskerne vil samle pasienter med høyere inntekt parallelt med RCT av lavinntektsbarn. Derfor er det viktig å teste de statistiske hypotesene: Ho: θ2 = 0 vs. HA: θ2 ≠ 0 hvor θ2 er forskjellen ved 18 måneder i AC mellom lavinntektsbarn som får TT og høyinntektsbarn som får UC; og Ho: θ3 = 0 vs. HA: θ3 ≠ 0 hvor θ3 er forskjellen ved 18 måneder i AC mellom lavinntektsbarn som mottar UC og høyinntektsbarn som mottar UC.

Barn med høyere inntekt vil bli matchet på hørselsnivå og registreringssteder. For disse sistnevnte sammenligningene vil kontrollvariabler også bestå av grunnlinjekarakteristikker som er kjent for å være assosiert med AC, som inkluderer kliniske attributter og demografiske forskjeller, og potensielle forskjeller vil bli vurdert ved bruk av parede tester. For å vurdere om utfallsbaner er forskjellige fra studiegruppe, vil etterforskerne bruke lineære (for kontinuerlige utfall) og logistiske (for dikotome sekundære utfall) regresjonsanalyser med blandede effekter. Etterforskerne vil fleksibelt modellere baner ved å teste om de inkluderer kvadratiske eller kubiske termer for tid (opptil 3 besøk: grunnlinje, 9 måneder og 18 måneder) eller tilfeldige skråninger for individer forbedrer modelltilpasningen og inkluderer dem hvis det er indikert med en signifikant (P <0,05) sannsynlighetsforhold test. Den samlede forskjellen vil bli vurdert ved hjelp av en F-test og post-estimering t-test i SAS v 9.4. Etterforskerne vil også undersøke graden av endring av poeng over tid. Alle de sekundære resultatene vil bli vurdert ved hjelp av denne blandede modelleringsmetoden, inkludert QOL-utfall. Etterforskerne vil også vurdere modelltilpasningen (f.eks. residualer) og vurdere om transformasjon av resultatene (f.eks. loggtransformasjoner) gir best tilpasning. For å gjøre rede for matching, vil etterforskerne også inkludere en tilfeldig effekt.

Etterforskerne vil også vurdere om grunnverdiene er gjenstand for forvirring ved å isolere endringer innen person. Fordelen med modeller med blandede effekter er at slike modeller produserer objektive estimater selv når noen individer har manglende observasjoner, justerer for differensielt tap for å følge opp, tilpasser uregelmessige tidsmålinger og tar hensyn til gruppering av individer, som kreves i denne studien. En tosidig p-verdi mindre enn 0,017 vil anses som statistisk signifikant (Bonferroni korrigert for tre hypoteser (0,05/3). Estimater og tilhørende 95 % konfidensintervaller, inkludert korrigerte intervaller for flere tester, vil bli rapportert.

210 barn skal rekrutteres: 70 høyere inntekter; og 140 lavinntekter, med 70 som mottar TT og 70 mottar UC, som beskrevet ovenfor. Estimert statistisk kraft for å sammenligne høyinntektsbarn med lavinntektsbarn som mottar TT og UC vil bli vurdert via et gjentatt tiltaksdesign med 3 besøk. Den forutsetter en ANOVA F-test med disse tre gruppene. Etterforskerne antok en korrelasjon på 0,9, varians mellom emne på 0,22, feilvarians på 2, og Bonferroni korrigerte alfanivå 0,017 som resulterte i 92 % statistisk styrke. Etterforskerne forventer at den parvise t-test-sammenligningen etter 18 måneder mellom Low-UC og High-UC vil oppnå minst 90 % statistisk kraft for å oppdage en forskjell på 27,5 (tabell 1). For parvis t-test av Low-TT og High-UC, estimerer etterforskerne fra tabell 1 en detekterbar forskjell på 10,1 som resulterer i 81 % statistisk kraft. Alle beregningene ovenfor antar et frafall på 20 %, kollinearitetsjustering på 0,1 (og for parvise sammenligninger, en intraklassekorrelasjonskoeffisient på 0,4). Disse prøvestørrelsesberegningene ble utført ved bruk av Stata 15.1.

Spesifikt mål 2: Retrospektive sekundæranalyser

Demografiske og andre grunndata vil bli listet opp og oppsummert beskrivende etter bruksgruppe, TT eller UC. Kategoriske og kontinuerlige data vil bli oppsummert som beskrevet i Mål 1. En lineær modell (ligner på mål 1) vil bli brukt for å vurdere sammenhengen mellom AC, primært utfall og hver av de seks forskjellene etter 18 måneder. Heterogene behandlingseffekter (HTEs) vil bli vurdert ved bruk av standard HTE-tilnærming, en interaksjon mellom bruksgruppen og hver ulikhet. Utforskning av om ulikheter virker alene eller i kombinasjon (≥2 ulikheter, for eksempel de som er spansktalende og mottar offentlig forsikring) vil bli vurdert. Potensielle konfoundere (beskrevet ovenfor) og andre demografiske forskjeller som kan påvirke modellresultatene vil bli vurdert ved å utføre sensitivitetsanalyser. Etterforskerne vil også undersøke om interaksjonen er tidsvarierende ved å tilpasse en interaksjon av tid ved behandling etter ulikhet ved å bruke den blandede modelltilnærmingen beskrevet i Mål 1. Etterforskerne utførte simuleringer for å utforske den potensielle statistiske kraften for å oppdage HTE. Hver simulering ble gjentatt 1000 ganger for å gi nøyaktige estimater, og etterforskerne inkluderte totalt seks ulikheter, som er i samsvar med analyseplanen. Undersøkerne varierte antall forskjeller som hadde kjent differensiell HTE (mellom 2 til 5 forskjeller) og forskjellene som ikke gjorde det (dvs. ingen differensiell HTE), samt effektstørrelsen (0,4 til 1,0). En total utvalgsstørrelse på 210 barn ble antatt. Etterforskerne forventer at omtrent 78 barn skal bruke TT og 132 barn til å bruke UC. Etterforskerne antok også en Bonferroni-korreksjon, (0,008=0,05/6 forskjeller) for å beskytte mot familiemessig feilrate (FWER) på 0,05. Undersøkerne inkluderte hovedeffektene i den lineære regresjonsmodellen (dvs. utnyttelse TT vs. UC-gruppen), disparitet (dikotomisert) og interaksjonseffekten mellom disparitets- og utnyttelsesgruppen. Resultatene fra denne simuleringen indikerte at det var over 80 % statistisk kraft til å oppdage kjent HTE for 2 ulikheter uavhengig av effektstørrelsen, henholdsvis ES = 0,4 eller ES = 1,0, mens FWER-verdien ble kontrollert på 5 % for de resterende 4 ulikhetene uten HTE tilstede. For å oppdage 5 kjente forskjeller var det 68 % og 83 % statistisk kraft når ES = 0,4 og ES = 1,0, henholdsvis. Etterforskerne brukte SAS v.9.4 for å estimere den statistiske kraften. Frafallet på 20 % er basert på den historiske 18-måneders oppfølgingsprosenten (80 %) i UCSF D/HH-klinikken for barn med lav inntekt som er D/HH. Reise og tid vil ha betydning for de 3 nødvendige studievurderingene, men vil bli kompensert; informasjon innhentet fra disse vurderingene vil også være en verdifull bidragsyter til klinisk behandling og vil bli delt med teamene for klinisk omsorg og tidlig intervensjon. Vurderingene vil også være på linje med barnets standard kliniske omsorg, som krever personlige audiologiske besøk hver 6.-9. måned. Som en komparativ effektivitetsstudie aksepterer etterforskerne kontaminering mellom grupper og et ublindet design: familier kan ta forskjellige beslutninger angående hvilke eksakte tjenester de skal forfølge, avhengig av om de ble tildelt teleterapigruppen eller ikke. Familier kan bli påvirket av deres tidlige intervensjonssentre og samfunnsstøttegrupper; kontaminering via disse foraene kan påvirke tjenestevalg utenfor denne studien og redusere effektstørrelsen i forhold til våre retrospektive data. Tjenester vil bli nøye målt for alle grupper. Etterforskerne vil undersøke om terapiutnyttelse er knyttet til resultatene, eventuelt som mediator. For å vise at terapiutnyttelse er en mediator av intervensjonen ved 18 måneder, vil etterforskerne vurdere om den har en hoved- eller interaksjonseffekt på primærresultatet. Etterforskerne vil estimere de direkte og indirekte effektene av vår regresjonsmodell når eksponering-mediator-interaksjon er tilstede. For å ta høyde for mulige effekter av crossover og kontaminering, vil etterforskerne vurdere å utføre marginal strukturell modellering som en sensitivitetsanalyse.