Teleterapie u dětí, které jsou neslyšící a nedoslýchavé

210 dětí ve věku 0-27 měsíců s potvrzenou trvalou ztrátou sluchu bude přijato z otorinolaryngologických/audiologických ambulancí ve více dětských nemocnicích. Všechny poskytují péči o velmi různorodou populaci D/HH pro rozdíly v zájmech. Děti, které přijdou do otorinolaryngologické/audiologické kliniky, budou podrobeny screeningu. Jakmile bude potvrzena způsobilost, bude nabídnuta registrace. Jakmile se zaregistrují, všechny skupiny podstoupí komplexní hodnocení řeči, jazyka a kvality života na začátku a každých 9 měsíců poté na každém pracovišti. Hodnocení bude zahrnovat měření jazyka, řeči, slovní zásoby, kvality života související se sluchem, sebeúčinnosti rodičů a přínosu včasné intervence. Výzkumníci budou navíc měřit využití terapie a základní demografické a klinické charakteristiky.

Děti budou zařazeny do jednoho z následujících tří studijních větví: 1) Low-UC (děti s nízkým příjmem, randomizované do běžné péče); 2) Low-TT (děti s nízkým příjmem, randomizované pro příjem obvyklé péče plus přístup k doplňkové teleterapii) a; 3) High-UC (děti s vyššími příjmy, které dostávají obvyklou péči). Skupina s nízkým TT absolvuje 18měsíční kúru teleterapie u sebe doma.

Celkovým cílem této studie je zjistit, zda zlepšení přístupu k teleterapii pro děti, které jsou D/HH, může snížit rozdíly v jazykových výsledcích. Během studie bude probíhat průběžná spolupráce s poradci rodičů a zainteresovaných stran, aby byla zajištěna orientace na pacienta a potenciál šíření.

Specifický cíl 1:Primární analýza I

Demografické a další výchozí údaje včetně údajů o rodinných charakteristikách budou uvedeny a popisně shrnuty podle léčebného ramene. Kategorická data budou prezentována jako četnosti a procenta. Pro spojitá data bude uveden průměr, směrodatná odchylka, medián, mezikvartilové rozmezí, minimum a maximum. Kompletní analytický soubor (FAS) zahrnuje všechny děti, kterým byla randomizací přidělena zkušební léčba. Podle principu intent-to-treat bude analýza dokončena na základě léčebného ramene a vrstev, do kterých jsou děti zařazeny prostřednictvím randomizační procedury.

Primárním cílem této studie je porovnat sluchové porozumění (AC) po 18 měsících u dětí s nízkými příjmy, které dostávaly TT v. UC. Pro řešení primárního cíle budou testovány následující statistické hypotézy: Ho: θ1 = 0 vs. HA: θ1 ≠ 0 kde θ1 je rozdíl mezi Low-TT a Low-UC po 18 měsících. Primární analýza pro testování této hypotézy a porovnání dvou léčebných ramen bude sestávat z t-testu generovaného z lineárního regresního modelu primárního cílového bodu, AC, upraveného o stratifikační faktory. Vypočte se rozdíl mezi ošetřeními spolu s jeho 95% CI. Celkem 140 dětí s nízkými příjmy bude muset být randomizováno v poměru 1:1 (70 na rameno) do TT nebo UC, aby se dosáhlo 90% statistické síly k detekci velikosti účinku 0,75 (odhad z tabulky 1 s použitím veřejného pojištění jako proxy pro příjem za předpokladu společné směrodatné odchylky 21,3 a rozdílu 16: 87 vs. 71, za předpokladu menšího rozdílu) primárního koncového bodu: PLS-5 AC po 18 měsících. Tato velikost vzorku byla upravena o 20% výpadek a rozptylový inflační faktor 0,1 (50/(1-,1), aby se zohlednily faktory upravené v modelu (koeficient mnohonásobné druhé korelace 0,1). Tento výpočet byl založen na dvouvýběrovém t-testu za předpokladu stejných rozptylů (za předpokladu větší ze dvou směrodatných odchylek 21,3 v tabulce 1) a oboustranné alfa hladině 0,017 (Bonferroniho upraveno: 0,05/3 koprimární hypotézy ).

Specifický cíl 1:Primární analýza II & III

Zatímco primární otázkou této studie je zabývat se tím, zda teleterapie zlepšuje jazykové výsledky a přístup ke speciálním službám pro znevýhodněné rodiny, výzkumníci se také zaměřují na to, zda může teleterapie překlenout propast v jazykových výsledcích mezi rodinami s nízkými a vyššími příjmy. Nerandomizovaná kohortová studie rodin s vyššími příjmy (ale ponechat si je jako dodatečné srovnání) je oprávněná vzhledem k tomu, že rodiny s vyššími příjmy mají pravděpodobně přístup k doplňkovým službám, pokud si to přejí, ať už jsou děti ve studii nebo ne. Vyšetřovatelé budou souběžně s RCT dětí s nízkými příjmy získávat pacienty s vyššími příjmy. Proto je důležité testovat statistické hypotézy: Ho: θ2 = 0 vs. HA: θ2 ≠ 0 kde θ2 je rozdíl v 18 měsících v AC mezi dětmi s nízkými příjmy, které dostávají TT, a dětmi s vyššími příjmy, které dostávají UC; a Ho: θ3 = 0 vs. HA: θ3 ≠ 0, kde θ3 je rozdíl v 18 měsících v AC mezi dětmi s nízkým příjmem, které dostávají UC, a dětmi s vyššími příjmy, které dostávají UC.

Děti s vyššími příjmy budou srovnány na úrovni sluchu a na stránkách pro zápis. Pro tato poslední srovnání budou kontrolní proměnné také sestávat z výchozích charakteristik, o nichž je známo, že jsou spojeny s AC, což zahrnuje klinické atributy a demografické disparity, a potenciální rozdíly budou hodnoceny pomocí párových testů. K posouzení, zda se trajektorie výsledků liší podle studijní skupiny, použijí výzkumníci lineární (pro spojité výsledky) a logistické (pro dichotomické sekundární výsledky) regresní analýzy se smíšenými účinky. Vyšetřovatelé budou flexibilně modelovat trajektorie testováním, zda zahrnutí kvadratických nebo kubických termínů pro čas (až 3 návštěvy: výchozí stav, 9 měsíců a 18 měsíců) nebo náhodné sklony pro jednotlivce zlepší přizpůsobení modelu a zahrnou je, pokud je indikováno významným (P <0,05) test poměru pravděpodobnosti. Celkový rozdíl bude posouzen pomocí F-testu a post-odhadového t-testu v SAS v 9.4. Vyšetřovatelé budou také zkoumat míru změny skóre v průběhu času. Všechny sekundární výsledky budou hodnoceny pomocí tohoto smíšeného modelovacího přístupu, včetně výsledků QOL. Vyšetřovatelé také posoudí přizpůsobení modelu (např. rezidua) a posoudí, zda transformace výsledků (např. logaritmické transformace) poskytuje nejlepší shodu. Aby bylo možné zohlednit shodu, vyšetřovatelé zahrnou také náhodný efekt.

Vyšetřovatelé také posoudí, zda jsou základní hodnoty předmětem zkreslení izolováním změn v rámci člověka. Výhodou modelů se smíšenými efekty je to, že takové modely vytvářejí nezkreslené odhady, i když někteří jedinci nemají pozorování, přizpůsobují se rozdílovým ztrátám při sledování, přizpůsobují se nepravidelným měřením času a zohledňují shlukování jedinců, jak je požadováno v této studii. Dvoustranná p-hodnota menší než 0,017 bude považována za statisticky významnou (Bonferroni korigovaná na tři hypotézy (0,05/3). Budou uvedeny odhady a související 95% intervaly spolehlivosti, včetně opravených intervalů pro vícenásobné testování.

Bude přijato 210 dětí: 70 s vyššími příjmy; a 140 s nízkými příjmy, přičemž 70 dostávalo TT a 70 dostávalo UC, jak je popsáno výše. Odhadovaná statistická síla pro srovnání dětí s vyššími příjmy a dětí s nízkými příjmy, které dostávají TT a UC, bude hodnocena pomocí návrhu opakovaných měření se 3 návštěvami. Předpokládá se ANOVA F-test s těmito třemi skupinami. Vyšetřovatelé předpokládali korelaci 0,9, rozptyl mezi subjekty 0,22, chybový rozptyl 2 a Bonferroniho korigovanou hladinu alfa 0,017, což vedlo k 92% statistické síle. Vyšetřovatelé očekávají, že párové t-testové srovnání po 18 měsících mezi Low-UC a High-UC by dosáhlo alespoň 90% statistické síly k detekci rozdílu 27,5 (tabulka 1). Pro párový t-test Low-TT a High-UC odhadují výzkumníci z tabulky 1 detekovatelný rozdíl 10,1, což má za následek 81% statistickou sílu. Všechny výše uvedené výpočty předpokládají 20% výpadek, úpravu kolinearity 0,1 (a pro párové srovnání korelační koeficient uvnitř třídy 0,4). Tyto výpočty velikosti vzorku byly provedeny pomocí Stata 15.1.

Specifický cíl 2:Retrospektivní sekundární analýzy

Demografické a další výchozí údaje budou uvedeny a shrnuty popisně podle skupiny využití, TT nebo UC. Kategorická a spojitá data budou shrnuta tak, jak je popsáno v Cíli 1. Lineární model (podobný Cíli 1) bude použit k posouzení souvislosti mezi AC, primárním výsledkem a každou ze šesti disparit po 18 měsících. Heterogenní účinky léčby (HTE) budou hodnoceny pomocí standardního přístupu HTE, interakce mezi skupinou využití a každou disparitou. Bude posouzeno zkoumání, zda rozdíly působí samostatně nebo v kombinaci (≥ 2 rozdíly, jako například ti, kdo mluví španělsky a jsou pojištěni z veřejného pojištění). Potenciální zmatky (popsané výše) a další demografické rozdíly, které mohou ovlivnit výsledky modelu, budou posouzeny pomocí analýzy citlivosti. Vyšetřovatelé také prozkoumají, zda je interakce časově proměnná, tím, že přizpůsobí interakci času léčbou podle disparity pomocí přístupu smíšeného modelu popsaného v cíli 1. Vyšetřovatelé provedli simulace, aby prozkoumali potenciální statistickou sílu pro detekci HTE. Každá simulace byla opakována 1000krát, aby poskytla přesné odhady, a vyšetřovatelé zahrnuli celkem šest rozdílů, což je v souladu s plánem analýzy. Výzkumníci měnili počet disparit, které znaly diferenciální HTE (mezi 2 až 5 disparitami) a disparity, které ne (tj. žádný rozdíl HTE), stejně jako velikost účinku (0,4 až 1,0). Předpokládala se celková velikost vzorku 210 dětí. Vyšetřovatelé očekávají, že přibližně 78 dětí využije TT a 132 dětí využije UC. Vyšetřovatelé také předpokládali Bonferroniho korekci (0,008=0,05/6 disparit), aby pomohla chránit před rodinnou chybovostí (FWER) 0,05. Výzkumníci zahrnuli hlavní efekty do lineárního regresního modelu (tj. využití TT vs. skupina UC), disparitu (dichotomizované) a interakční efekt mezi disparitou a skupinou využití. Výsledky z této simulace ukázaly, že existuje více než 80% statistická síla pro detekci známé HTE pro 2 disparity bez ohledu na velikost účinku, ES = 0,4 nebo ES = 1,0, v daném pořadí, zatímco kontrola FWER na 5 % pro zbývající 4 disparity bez HTE přítomen. Pro detekci 5 známých disparit byla statistická síla 68 % a 83 %, když ES = 0,4 a ES = 1,0. Vyšetřovatelé použili SAS v.9.4 k odhadu statistické síly. 20% míra předčasného ukončení je založena na historické 18měsíční míře sledování (80 %) na klinice UCSF D/HH pro děti s nízkými příjmy, které jsou D/HH. Cestování a čas budou významné pro 3 požadovaná studijní hodnocení, ale budou kompenzovány; informace získané z těchto hodnocení budou rovněž cenným přínosem pro klinickou péči a budou sdíleny s týmy klinické péče a rané intervence. Hodnocení bude také v souladu se standardní klinickou péčí o dítě, která vyžaduje osobní audiologické návštěvy každých 6–9 měsíců. Jako srovnávací studie účinnosti vyšetřovatelé akceptují kontaminaci mezi skupinami a nezaslepený design: rodiny mohou činit různá rozhodnutí ohledně toho, jaké konkrétní služby budou využívat, v závislosti na tom, zda byly přiděleny do skupiny teleterapie nebo ne. Rodiny mohou být ovlivněny jejich centry rané intervence a komunitními podpůrnými skupinami; kontaminace prostřednictvím těchto fór může ovlivnit výběr služeb mimo tuto studii a snížit velikost účinku ve srovnání s našimi retrospektivními údaji. Služby budou pečlivě měřeny pro všechny skupiny. Vyšetřovatelé budou zkoumat, zda je využití terapie spojeno s výsledky, případně jako mediátor. Aby se ukázalo, že využití terapie je mediátorem intervence po 18 měsících, vyšetřovatelé posoudí, zda má hlavní nebo interakční účinek na primární výsledek. Výzkumníci odhadnou přímé a nepřímé účinky našeho regresního modelu, pokud je přítomna interakce mezi expozicí a mediátorem. Aby se zohlednily možné účinky křížení a kontaminace, výzkumníci zváží provedení marginálního strukturálního modelování jako analýzy citlivosti.