Teleterapi hos børn, der er døve og hørehæmmede

210 børn i alderen 0-27 måneder med bekræftet permanent høretab vil blive rekrutteret fra Otolaryngologi/Audiologiske klinikker på flere pædiatriske hospitaler. Alle yder omsorg for en bredt mangfoldig D/HH-befolkning for interesseforskellene. Børn, der kommer ind på Otolaryngology/Audiologiske klinikker, vil blive screenet for berettigelse. Når berettigelsen er bekræftet, tilbydes tilmelding. Når de er tilmeldt, vil alle grupper gennemgå omfattende vurderinger af tale, sprog og livskvalitet ved baseline og hver 9. måned derefter på hvert sted. Vurderinger vil omfatte mål for sprog, tale, ordforråd, hørerelateret livskvalitet, forældres selveffektivitet og fordele ved tidlig intervention. Efterforskerne vil desuden måle terapiudnyttelse og baseline demografiske og kliniske karakteristika.

Børn vil blive allokeret til en af ​​følgende tre undersøgelsesarme: 1) Lav-UC (lavindkomstbørn, randomiseret til at modtage sædvanlig pleje); 2) Lav-TT (lavindkomstbørn, randomiseret til at modtage sædvanlig pleje plus adgang til supplerende teleterapi), og; 3) Høj-UC (børn med høj indkomst, der modtager sædvanlig pleje). Lav-TT-gruppen vil modtage et 18-måneders forløb med teleterapi i deres hjem.

Det overordnede mål med denne undersøgelse er at lære, om forbedring af adgangen til teleterapi for børn, der er D/HH, kan reducere uligheder i sproglige resultater. Løbende engagement med forældre- og interessentrådgivere vil finde sted gennem hele undersøgelsen for at sikre patientcentrering og formidlingspotentiale.

Specifikt mål 1: Primær analyse I

Demografiske og andre baseline-data, inklusive data om familiekarakteristika, vil blive listet og opsummeret beskrivende af behandlingsarmen. Kategoriske data vil blive præsenteret som frekvenser og procenter. For kontinuerlige data vil middelværdi, standardafvigelse, median, interkvartilområde, minimum og maksimum blive præsenteret. Det fulde analysesæt (FAS) omfatter alle børn, som er blevet tildelt prøvebehandling ved randomisering. I henhold til intent-to-treat-princippet vil analysen blive gennemført ud fra den behandlingsarm og -lag, som børn er tildelt gennem randomiseringsproceduren.

Det primære formål med dette forsøg er at sammenligne auditiv forståelse (AC) efter 18 måneder for børn med lav indkomst, der modtager TT v. UC. Følgende statistiske hypoteser vil blive testet for at adressere det primære mål: Ho: θ1 = 0 vs. HA: θ1 ≠ 0, hvor θ1 er forskellen mellem Low-TT og Low-UC efter 18 måneder. Den primære analyse for at teste denne hypotese og sammenligne de to behandlingsarme vil bestå af en t-test genereret ud fra en lineær regressionsmodel af det primære endepunkt, AC, justeret for stratifikationsfaktorer. Forskellen mellem behandlinger vil blive beregnet sammen med dens 95 % CI. I alt 140 lavindkomstbørn skal randomiseres 1:1 (70 pr. arm) til TT eller UC for at opnå 90 % statistisk styrke til at detektere en effektstørrelse på 0,75 (estimeret ud fra tabel 1 ved brug af offentlig forsikring som proxy for indkomst under forudsætning af en almindelig standardafvigelse på 21,3 og forskel på 16:87 vs. 71, forudsat en mindre forskel) af det primære endepunkt: PLS-5 AC efter 18 måneder. Denne stikprøvestørrelse blev justeret for frafaldet på 20 % og variansinflationsfaktoren på 0,1 (50/(1-.1) for at tage højde for faktorer, der blev justeret for i modellen (kvadreret multiple korrelationskoefficient på 0,1). Denne beregning var baseret på en t-test med to stikprøver, der antog lige store varianser (under antagelse af den største af de to standardafvigelser på 21,3 i tabel 1) og et tosidet alfa-niveau på 0,017 (Bonferroni justeret: 0,05/3 co-primære hypoteser ).

Specifikt mål 1: Primær Analyse II & III

Mens det primære spørgsmål i denne undersøgelse er at adressere, hvorvidt teleterapi forbedrer sproglige resultater og adgang til specialtjenester for dårligt stillede familier, sigter efterforskerne også efter at undersøge, om teleterapi kan lukke sprogudfaldskløften mellem lav- og højereindkomstfamilier. En ikke-randomiseret kohorteundersøgelse af familier med højere indkomst (men bibeholder dem som en ekstra sammenligning) er berettiget i betragtning af, at familierne med højere indkomst sandsynligvis har adgang til supplerende ydelser, hvis det ønskes, uanset om børn er med i undersøgelsen eller ej. Efterforskerne vil opsamle patienter med højere indkomst parallelt med RCT for børn med lav indkomst. Derfor er det vigtigt at teste de statistiske hypoteser: Ho: θ2 = 0 vs. HA: θ2 ≠ 0 hvor θ2 er forskellen ved 18 måneder i AC mellem børn med lav indkomst, der modtager TT, og børn med højere indkomst, der modtager UC; og Ho: θ3 = 0 vs. HA: θ3 ≠ 0 hvor θ3 er forskellen ved 18 måneder i AC mellem børn med lav indkomst, der modtager UC, og børn med højere indkomst, der modtager UC.

Børn med højere indkomst vil blive matchet på høreniveau og tilmeldingssteder. For disse sidstnævnte sammenligninger vil kontrolvariabler også bestå af baseline-karakteristika, der vides at være forbundet med AC, som omfatter kliniske egenskaber og demografiske forskelle, og potentielle forskelle vil blive vurderet ved hjælp af parrede tests. For at vurdere om udfaldsbaner adskiller sig fra undersøgelsesgruppe, vil efterforskerne bruge lineære (for kontinuerlige resultater) og logistiske (for dikotome sekundære resultater) regressionsanalyser med blandede effekter. Efterforskerne vil fleksibelt modellere baner ved at teste, om de inkluderer kvadratiske eller kubiske termer for tid (op til 3 besøg: baseline, 9 måneder og 18 måneder) eller tilfældige hældninger for individer forbedrer modeltilpasningen og inkluderer dem, hvis det er angivet med en signifikant (P <0,05) sandsynlighedsforholdstest. Den samlede forskel vil blive vurderet ved hjælp af en F-test og post-estimering t-test i SAS v 9.4. Efterforskerne vil også undersøge hastigheden for ændring af scores over tid. Alle de sekundære resultater vil blive vurderet ved hjælp af denne blandede modelleringstilgang, inklusive QOL-resultater. Efterforskerne vil også vurdere modeltilpasningen (f.eks. residualer) og vurdere, om transformation af resultaterne (f.eks. logtransformationer) giver den bedste pasform. For at tage højde for matchning vil efterforskerne også inkludere en tilfældig effekt.

Efterforskerne vil også vurdere, om basislinjeværdierne er genstand for forvirring ved at isolere ændringer i personen. Fordelen ved modeller med blandede effekter er, at sådanne modeller producerer upartiske estimater, selv når nogle individer har manglende observationer, justerer for differentielt tab til opfølgning, tager højde for uregelmæssige tidsmålinger og tager højde for gruppering af individer, som krævet i denne undersøgelse. En tosidet p-værdi mindre end 0,017 vil blive betragtet som statistisk signifikant (Bonferroni korrigeret for tre hypoteser (0,05/3). Estimater og tilhørende 95 % konfidensintervaller, inklusive korrigerede intervaller for flere test, vil blive rapporteret.

210 børn vil blive rekrutteret: 70 højere indkomster; og 140 med lav indkomst, hvor 70 modtager TT og 70 modtager UC, som beskrevet ovenfor. Estimeret statistisk styrke til at sammenligne børn med højere indkomst med børn med lav indkomst, der modtager TT og UC, vil blive vurderet via et design med gentagne mål med 3 besøg. Det forudsætter en ANOVA F-test med disse tre grupper. Efterforskerne antog en korrelation på 0,9, varians mellem emner på 0,22, fejlvarians på 2, og Bonferroni korrigerede alfa-niveau 0,017, hvilket resulterede i 92% statistisk styrke. Forskerne forventer, at den parvise t-test-sammenligning efter 18 måneder mellem Low-UC og High-UC ville opnå mindst 90 % statistisk styrke til at påvise en forskel på 27,5 (tabel 1). For parvis t-test af Low-TT og High-UC estimerer efterforskerne fra tabel 1 en påviselig forskel på 10,1, hvilket resulterer i 81% statistisk styrke. Alle ovenstående beregninger forudsætter et frafald på 20 %, kollinearitetsjustering på 0,1 (og for parvise sammenligninger en intraklasse-korrelationskoefficient på 0,4). Disse prøvestørrelsesberegninger blev udført ved hjælp af Stata 15.1.

Specifikt mål 2: Retrospektive sekundære analyser

Demografiske og andre basisdata vil blive listet og opsummeret beskrivende efter brugsgruppe, TT eller UC. Kategoriske og løbende data vil blive opsummeret som beskrevet i Mål 1. En lineær model (svarende til mål 1) vil blive brugt til at vurdere sammenhængen mellem AC, primært resultat og hver af de seks uligheder efter 18 måneder. Heterogene behandlingseffekter (HTE'er) vil blive vurderet ved hjælp af standard HTE-tilgangen, en interaktion mellem udnyttelsesgruppen og hver ulighed. Undersøgelse af, om uligheder virker alene eller i kombination (≥2 uligheder, såsom dem, der er spansktalende og modtager offentlig forsikring) vil blive vurderet. Potentielle konfoundere (beskrevet ovenfor) og andre demografiske forskelle, der kan påvirke modelresultaterne, vil blive vurderet ved at udføre følsomhedsanalyser. Efterforskerne vil også undersøge, om interaktionen er tidsvarierende ved at tilpasse en interaktion af tid ved behandling efter forskel ved hjælp af den blandede modeltilgang beskrevet i mål 1. Efterforskerne udførte simuleringer for at udforske den potentielle statistiske kraft til at detektere HTE. Hver simulering blev gentaget 1000 gange for at give præcise estimater, og efterforskerne inkluderede i alt seks uligheder, hvilket er i overensstemmelse med analyseplanen. Efterforskerne varierede antallet af forskelle, der havde kendt differentiel HTE (mellem 2 til 5 forskelle), og de forskelle, der ikke gjorde det (dvs. ingen differentiel HTE), såvel som effektstørrelsen (0,4 til 1,0). En samlet stikprøvestørrelse på 210 børn blev antaget. Efterforskerne forventer, at cirka 78 børn vil bruge TT og 132 børn til at bruge UC. Efterforskerne antog også en Bonferroni-korrektion (0,008=0,05/6 forskelle) for at hjælpe med at beskytte mod familiemæssig fejlrate (FWER) på 0,05. Undersøgerne inkluderede hovedeffekterne i den lineære regressionsmodel (dvs. udnyttelse af TT vs. UC-gruppe), disparitet (dikotomiseret) og interaktionseffekten mellem disparitets- og udnyttelsesgruppen. Resultaterne fra denne simulering indikerede, at der var over 80 % statistisk styrke til at detektere kendte HTE for 2 forskelle uanset effektstørrelsen, henholdsvis ES = 0,4 eller ES = 1,0, mens FWER blev kontrolleret på 5 % for de resterende 4 forskelle uden HTE til stede. For at detektere 5 kendte forskelle var der 68 % og 83 % statistisk styrke, når ES = 0,4 og ES = 1,0, henholdsvis. Efterforskerne brugte SAS v.9.4 til at estimere den statistiske styrke. Frafaldsprocenten på 20 % er baseret på den historiske 18-måneders opfølgningsrate (80 %) i UCSF D/HH-klinikken for lavindkomstbørn, der er D/HH. Rejser og tid vil have betydning for de 3 nødvendige studievurderinger, men vil blive kompenseret; information opnået fra disse vurderinger vil også være en værdifuld bidragyder til den kliniske pleje og vil blive delt med den kliniske pleje og tidlige indsatshold. Vurderingerne vil også være i overensstemmelse med barnets standard kliniske pleje, som kræver personlige audiologibesøg hver 6.-9. måned. Som en sammenlignende effektivitetsundersøgelse accepterer efterforskerne kontaminering mellem grupper og et ublindet design: familier kan træffe forskellige beslutninger om, hvilke eksakte tjenester de skal forfølge, afhængigt af om de blev tildelt teleterapigruppen eller ej. Familier kan blive påvirket af deres tidlige interventionscentre og lokale støttegrupper; kontaminering via disse fora kan påvirke servicevalg uden for denne undersøgelse og mindske effektstørrelsen i forhold til vores retrospektive data. Tjenester vil blive omhyggeligt målt for alle grupper. Efterforskerne vil undersøge, om terapiudnyttelse er forbundet med resultaterne, eventuelt som mediator. For at vise, at terapianvendelse er en mediator af interventionen efter 18 måneder, vil investigatorerne vurdere, om den har en hoved- eller interaktionseffekt på det primære resultat. Efterforskerne vil estimere de direkte og indirekte virkninger af vores regressionsmodel, når eksponering-mediator-interaktion er til stede. For at tage højde for mulige effekter af crossover og kontaminering vil efterforskerne overveje at udføre marginal strukturel modellering som en følsomhedsanalyse.