Hypofraksjon strålebehandling for lokalt avansert ikke-småcellet lungekreft

Forsøkstittel: Hypofraksjonsstrålebehandling etterfulgt av immunsjekkpunkthemmere for lokalt avansert ikke-småcellet lungekreft: En fase I/II klinisk studie.

Forsøksmål: Å utforske sikkerheten og den primære effekten av strålebehandling med hypofraksjon etterfulgt av immunkontrollpunkthemmere for stadium III lokalt avansert ikke-småcellet lungekreft.

Forsøksdesign: Å melde 36 pasienter diagnostisert med stadium III lokalt avansert ikke-småcellet lungekreft til å motta strålebehandling med hypofraksjon (18 pasienter som fikk høy dose på 60-68 (grå, gy) /15-17 (fraksjon, f) og 18 pasienter mottar lav dose 48Gy/12f) etterfulgt av 1 års vedlikehold av immunkontrollpunkthemmere.

Inkluderingskriterier: a. 18-70 år gammel; b. Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0-1; c. ikke-småcellet lungekreft inkludert plateepitelkarsinom, adenokarsinom, adenosquamøst karsinom, storcellet karsinom; d. vill-type drevne gener; e. stadium III (AJCC 8th Edition) bekreftet ved kranial MR, CT thorax, abdominal ultrasonograf, beinskanning eller kranial MR og positronemisjonstomografi (PET-CT); f. kirurgisk inoperabel eller nektet kirurgi; g. underskrift av informert samtykke.

Eksklusjonskriterier: a. yngre enn 18 år eller eldre enn 70 år; b. ECOG>1; c. småcellet lungekreft og andre nevroendokrine karsinomer inkludert typisk eller atypisk karsinoid, storcellet nevroendokrin karsinom; d. mutant type drevne gener; e. ikke stadium III (AJCC 8. utgave) bekreftet ved kranial MR, CT thorax, abdominal ultrasonograf, beinskanning eller kranial MR og PET-CT; f. kirurgisk resektabel; g. ingen signatur på informert samtykke.

Iscenesettelsesundersøkelse før strålebehandling: a. ECOG-scoring. b. Kranial kontrast MR og PET-CT, eller kranial kontrast MR (foretrukket), brystkontrast CT, abdominal ultralyd og beinskanning. c. Bronkoskopi for sentralt plassert lungekreft. d. Stadieundersøkelse er obligatorisk etter induktiv kjemoterapi og kjemoterapi med immunterapi. e. Lungefunksjonstest.

Induktiv terapi før strålebehandling: Kjemoterapi eller kjemoterapi kombinert med immunterapi er tillatt som induktiv terapi. Detaljert diett kan referere til NCCN-retningslinjer. Tyrosinkinasehemmere er ikke tillatt som induktiv terapi.

Randomisering: Pasienter vil bli tilfeldig fordelt til høydosegruppe og lavdosegruppe ved bruk av tilfeldig talltabellmetode.

Stråleterapi-CT-simulering: 4-dimensjonal CT (4D-CT) med intravenøs kontrast anbefales for simulering. Skannetykkelsen skal være mindre enn 5 mm. Termisk maske eller vakuumpose anbefales.

Målavgrensning: Med tanke på hypofraksjon og involvert feltbestråling (IFI), bør kun internt tumorvolum (ITV) avgrenses uten behov for å avgrense klinisk tumorvolum (CTV).

Avgrensning av ITV: ITV bør inkludere pulmonal grov svulst og metastatiske mediastinale lymfeknuter. PET-CT-registrering med simulerings-CT anbefales for pasienter med obstruktiv atelektase. For pasienter med mistanke om mediastinale lymfeknuter anbefales endobronkial ultralydveiledet transbronkial nålspirasjon (EBUS-TBNA).

Produksjon av Planlegging Tumor Volume (PTV):

Lavdose hypofraksjonsarm (48Gy/12f) PTV: PTV produseres med en margin på 5 mm lagt til ITV. Modifikasjon av PTV er foreslått for å respektere anatomiske grenser.

Høydose hypofraksjonsarm (60-68Gy/15-17f) PTV: Planlegging av tumorvolum (PTV) produseres med en margin på 5 mm lagt til ITV. Modifikasjon av PTV er foreslått for å respektere anatomiske grenser. For pasienter med ITV tilstøtende spiserøret bør teknikken med Esophagus-Sparing Simultaneous Integrated Boost (ES-SIB) brukes. PTV bør modifiseres til ikke å dekke spiserøret for å sikre at maksimal dose til spiserøret bør være ≤ 45Gy. Dosen til PTV ved siden av spiserøret kan bli kompromittert (D99 % av PTV bør være ≥ 51Gy).

Dosimetrisk begrensning: 95 % reseptbelagt dose skal dekke 100 % PTV og 95 % PTV skal motta 100 % reseptbelagt dose. Total lunge: V20<25 %, Dmean<13Gy, V5<50 %. Ryggmarg: Dmax<40Gy. Hjerte: V30<40 %, Dmean<25Gy.

Behandlingsimplementering: Strålebehandling iverksettes hver dag. Cone-beam CT bør brukes hver dag for å minimere oppsettsfeil.

Samtidig kjemoterapi: Hvis pasienter har mottatt over 4 sykluser med induktiv kjemoterapi med eller uten immunterapi, er det ikke nødvendig med samtidig kjemoterapi. Hvis pasienter har mottatt mindre enn 4 sykluser med induktiv kjemoterapi med eller uten immunterapi, er samtidig kjemoterapi nødvendig for å sikre 4 sykluser med kjemoterapi. Adenokarsinom: Pemetrexed kombinert med platina anbefales. Plateepitel lungekreft: Etoposid kombinert med platina anbefales. En måned etter fullført strålebehandling bør CT-thorax og abdominal ultrasonografi utføres. Etter utelukkelse av sykdomsprogresjon og grad 2 eller mer stråleindusert pneumonitt, bør konsoliderende immunterapi startes. Durvalumab vedlikehold i ett år anbefales.

Oppfølging: Pasienter bør følges opp hver tredje måned rett etter avsluttet strålebehandling til 3 år etter strålebehandling. Deretter tillates oppfølging hvert halvår til 5 år etter strålebehandling. Etter 5 år er oppfølging hvert år hensiktsmessig. Ved oppfølging bør CT-thorax og abdominal ultralyd iverksettes. Kranial MR bør utføres hvert halvår for pasienter med adenokarsinom. Beinskanning bør foretas hvert år for alle pasienter.

Primært endepunkt: Rate av strålingsindusert pneumonitt, øsofagitt, myelosuppresjon (CTCAE V4.0).

Sekundært endepunkt: 1-års lokal-regional kontrollrate, 1-års progresjonsfri overlevelsesrate, 1-års total overlevelse (RECIST v1.1).