Radioterapia con hipofracción para el cáncer de pulmón de células no pequeñas localmente avanzado

Título del ensayo: Radioterapia de hipofracción seguida de inhibidores de puntos de control inmunitarios para el cáncer de pulmón de células no pequeñas localmente avanzado: un ensayo clínico de fase I/II.

Objetivo del ensayo: explorar la seguridad y la eficacia primaria de la radioterapia de hipofracción seguida de inhibidores de puntos de control inmunitarios para el cáncer de pulmón de células no pequeñas localmente avanzado en estadio III.

Diseño del ensayo: Inscribir a 36 pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón no microcítico localmente avanzado en estadio III para recibir radioterapia de hipofracción (18 pacientes que reciben una dosis alta de 60-68 (Gray, Gy)/15-17 (fracción, f) y 18 pacientes recibiendo una dosis baja de 48Gy/12f) seguido de un mantenimiento de 1 año con inhibidores del punto de control inmunitario.

Criterios de inclusión: a. 18-70 años; b. Grupo Oncológico Cooperativo del Este (ECOG) 0-1; C. cáncer de pulmón de células no pequeñas que incluye carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, carcinoma adenoescamoso, carcinoma de células grandes; d. tipo salvaje de genes impulsados; mi. estadio III (AJCC 8.ª edición) confirmado por resonancia magnética craneal, tomografía computarizada de tórax, ecografía abdominal, gammagrafía ósea o resonancia magnética craneal y tomografía por emisión de positrones (PET-CT); F. quirúrgicamente irresecable o denegación de cirugía; gramo. firma de consentimiento informado.

Criterios de exclusión: a. menores de 18 años o mayores de 70 años; b. ECOG>1; C. cáncer de pulmón de células pequeñas y otros carcinomas neuroendocrinos que incluyen carcinoma neuroendocrino de células grandes, carcinoide típico o atípico; d. tipo mutante de genes impulsados; mi. sin estadio III (AJCC 8.ª edición) confirmado por resonancia magnética craneal, tomografía computarizada de tórax, ecografía abdominal, gammagrafía ósea o resonancia magnética craneal y PET-CT; F. resecable quirúrgicamente; gramo. sin firma de consentimiento informado.

Examen de estadificación antes de la radioterapia: a. Puntuación ECOG. b. RM y PET-TC de contraste craneal, o RM de contraste craneal (preferiblemente), TC de tórax con contraste, ecografía abdominal y gammagrafía ósea. C. Broncoscopia para el cáncer de pulmón de localización central. d. El examen de estadificación es obligatorio después de la quimioterapia inductiva y la quimioterapia con inmunoterapia. mi. Prueba de función pulmonar.

Terapia inductiva antes de la radioterapia: Se permite la quimioterapia o quimioterapia combinada con inmunoterapia como terapia inductiva. El régimen detallado podría referirse a las pautas de NCCN. Los inhibidores de la tirosina quinasa no están permitidos como terapia inductiva.

Aleatorización: Los pacientes serían asignados al azar al grupo de dosis alta y al grupo de dosis baja utilizando el método de tabla de números aleatorios.

Simulación de TC de radioterapia: se recomienda la TC de 4 dimensiones (4D-CT) con contraste intravenoso para la simulación. El grosor de escaneado debe ser inferior a 5 mm. Se recomienda mascarilla térmica o bolsa de vacío.

Delineación del objetivo: considerando la hipofracción y la irradiación del campo involucrado (IFI), solo se debe delinear el volumen tumoral interno (ITV) sin necesidad de delinear el volumen tumoral clínico (CTV).

Delineación de ITV: ITV debe incluir tumor macroscópico pulmonar y ganglios linfáticos mediastínicos metastásicos. Se recomienda el registro PET-CT con TC de simulación para pacientes con atelectasia obstructiva. Para los pacientes con sospecha de ganglios linfáticos mediastínicos, se recomienda la aspiración transbronquial con aguja guiada por ultrasonido endobronquial (EBUS-TBNA).

Producción de volumen tumoral planificador (PTV):

Brazo de hipofracción de dosis baja (48Gy/12f) PTV: PTV se produce por un margen de 5 mm añadido a ITV. Se sugiere la modificación de PTV para respetar el límite anatómico.

Brazo de hipofracción de dosis alta (60-68Gy/15-17f) PTV: el Volumen tumoral planificador (PTV) se produce por un margen de 5 mm añadido al ITV. Se sugiere la modificación de PTV para respetar el límite anatómico. Para los pacientes con esófago colindante con ITV, se debe utilizar la técnica de refuerzo integrado simultáneo con preservación del esófago (ES-SIB). El PTV debe modificarse para que no cubra el esófago y garantizar que la dosis máxima en el esófago sea ≤ 45 Gy. La dosis al PTV en el esófago adyacente podría verse comprometida (D99% del PTV debe ser ≥ 51 Gy).

Limitación dosimétrica: el 95 % de la dosis de prescripción debe cubrir el 100 % del PTV y el 95 % del PTV debe recibir el 100 % de la dosis de prescripción. Pulmón total: V20<25%, Dmedia<13Gy, V5<50%. Médula espinal: Dmax<40Gy. Corazón: V30<40%, Dmedia<25Gy.

Implementación del tratamiento: La radioterapia se implementa todos los días. La TC de haz cónico debe utilizarse todos los días para minimizar el error de configuración.

Quimioterapia concurrente: si los pacientes han recibido más de 4 ciclos de quimioterapia inductiva con o sin inmunoterapia, no se necesita quimioterapia concurrente. Si los pacientes han recibido menos de 4 ciclos de quimioterapia inductiva con o sin inmunoterapia, se necesita quimioterapia concurrente para asegurar 4 ciclos de quimioterapia. Adenocarcinoma: se recomienda pemetrexed combinado con platino. Cáncer de pulmón de células escamosas: se recomienda etopósido combinado con platino. Un mes después de la finalización de la radioterapia, se debe realizar una TC de tórax y una ecografía abdominal. Después de excluir la progresión de la enfermedad y la neumonitis inducida por radiación de grado 2 o más, se debe iniciar la inmunoterapia de consolidación. Se recomienda mantenimiento con durvalumab durante un año.

Seguimiento: Los pacientes deben ser objeto de seguimiento cada tres meses inmediatamente después de la finalización de la radioterapia hasta 3 años después de la radioterapia. Luego se permite un seguimiento cada medio año hasta 5 años después de la radioterapia. Después de 5 años, el seguimiento cada año es apropiado. En el seguimiento se debe implementar una TAC de tórax y una ecografía abdominal. La resonancia magnética craneal debe realizarse cada medio año para pacientes con adenocarcinoma. La gammagrafía ósea debe realizarse cada año para todos los pacientes.

Punto final primario: tasa de neumonitis, esofagitis y mielosupresión inducidas por radiación (CTCAE V4.0).

Criterio de valoración secundario: tasa de control local-regional a 1 año, tasa de supervivencia libre de progresión a 1 año, tasa de supervivencia general a 1 año (RECIST v1.1).