Radioterapia hipofrakcyjna w miejscowo zaawansowanym niedrobnokomórkowym raku płuca

Tytuł badania: Radioterapia hipofrakcyjna, a następnie inhibitory immunologicznego punktu kontrolnego w miejscowo zaawansowanym niedrobnokomórkowym raku płuca: badanie kliniczne fazy I/II.

Cel badania: Zbadanie bezpieczeństwa i pierwotnej skuteczności radioterapii hipofrakcyjnej, a następnie inhibitorów immunologicznych punktów kontrolnych w miejscowo zaawansowanym niedrobnokomórkowym raku płuca w III stopniu zaawansowania.

Projekt badania: Włączenie 36 pacjentów ze zdiagnozowanym miejscowo zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca w III stopniu zaawansowania do radioterapii hipofrakcyjnej (18 pacjentów otrzymujących wysoką dawkę 60-68 (Gray, Gy) /15-17 (frakcja, f) i 18 pacjentów otrzymywanie niskiej dawki 48Gy/12f), a następnie roczne utrzymanie inhibitorów immunologicznego punktu kontrolnego.

Kryteria włączenia: 18-70 lat; b. Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0-1; c. niedrobnokomórkowy rak płuc, w tym rak płaskonabłonkowy, gruczolakorak, rak gruczolakowaty, rak wielkokomórkowy; d. geny sterowane typu dzikiego; mi. stopień III (AJCC 8th Edition) potwierdzony MRI czaszki, TK klatki piersiowej, ultrasonografem jamy brzusznej, scyntygrafią kości lub MRI czaszki i pozytronową tomografią emisyjną (PET-CT); f. chirurgicznie nieoperacyjny lub odmowa operacji; g. podpis świadomej zgody.

Kryteria wykluczenia: ma mniej niż 18 lat lub więcej niż 70 lat; b. ECOG>1; c. drobnokomórkowy rak płuc i inny rak neuroendokrynny, w tym typowy lub atypowy rakowiak, wielkokomórkowy rak neuroendokrynny; d. zmutowany typ genów napędzanych; mi. nie stadium III (AJCC 8th Edition) potwierdzone przez MRI czaszki, CT klatki piersiowej, ultrasonograf jamy brzusznej, scyntygrafię kości lub MRI czaszki i PET-CT; f. resekcyjne chirurgicznie; g. brak podpisu świadomej zgody.

Ocena stopnia zaawansowania przed radioterapią: a. Punktacja ECOG. b. MRI z kontrastem czaszki i PET-CT lub MRI z kontrastem czaszki (preferowane), TK z kontrastem klatki piersiowej, ultrasonografia jamy brzusznej i scyntygrafia kości. c. Bronchoskopia w przypadku centralnie zlokalizowanego raka płuca. d. Badanie stopnia zaawansowania jest obowiązkowe po chemioterapii indukcyjnej i chemioterapii z immunoterapią. mi. Badanie funkcji płuc.

Terapia indukcyjna przed radioterapią: Chemioterapia lub chemioterapia połączona z immunoterapią jest dozwolona jako terapia indukcyjna. Szczegółowy schemat może odnosić się do wytycznych NCCN. Inhibitory kinazy tyrozynowej nie są dozwolone jako terapia indukcyjna.

Randomizacja: Pacjenci byliby losowo przypisywani do grupy z dużą dawką i do grupy z małą dawką przy użyciu metody tabeli liczb losowych.

Symulacja tomografii komputerowej radioterapii: Do symulacji zalecana jest 4-wymiarowa tomografia komputerowa (4D-CT) z dożylnym podaniem kontrastu. Grubość skanu powinna być mniejsza niż 5 mm. Zalecana jest maska ​​termiczna lub worek próżniowy.

Określenie celu: Biorąc pod uwagę hipofrakcję i związane z nią napromieniowanie pola (IFI), należy określić tylko wewnętrzną objętość guza (ITV) bez konieczności określania klinicznej objętości guza (CTV).

Określenie ITV: ITV powinna obejmować makroskopowy guz płuc i przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia. Rejestracja PET-CT z symulacją CT jest zalecana u pacjentów z niedodmą obturacyjną. U pacjentów z podejrzeniem węzłów chłonnych śródpiersia zaleca się przezoskrzelową aspirację igłą pod kontrolą USG (EBUS-TBNA).

Produkcja planowania objętości guza (PTV):

Ramię hipofrakcyjne z małą dawką (48Gy/12f) PTV: PTV jest wytwarzane z marginesem 5 mm dodanym do ITV. Sugeruje się modyfikację PTV w celu uwzględnienia granic anatomicznych.

Ramię hipofrakcji z dużą dawką (60-68 Gy/15-17f) PTV: Planowana objętość guza (PTV) jest wytwarzana z marginesem 5 mm dodanym do ITV. Sugeruje się modyfikację PTV w celu uwzględnienia granic anatomicznych. U pacjentów z ITV przylegającym do przełyku należy zastosować technikę Esophagus-Sparing Simultaneous Integrated Boost (ES-SIB). PTV należy zmodyfikować tak, aby nie obejmowała przełyku, aby maksymalna dawka do przełyku wynosiła ≤ 45 Gy. Dawka PTV w okolicy przełyku może być zmniejszona (D99% PTV powinno wynosić ≥ 51Gy).

Ograniczenia dozymetryczne: 95% dawki na receptę powinno pokrywać 100% PTV, a 95% PTV powinno otrzymywać 100% dawki na receptę. Całe płuco: V20<25%, Dśrednia<13Gy, V5<50%. Rdzeń kręgowy: Dmax<40Gy. Serce: V30<40%, Dśrednia<25Gy.

Realizacja leczenia: Radioterapia jest realizowana codziennie. Tomografię komputerową z wiązką stożkową należy stosować codziennie, aby zminimalizować błąd konfiguracji.

Równoczesna chemioterapia: Jeśli pacjenci otrzymali ponad 4 cykle chemioterapii indukcyjnej z immunoterapią lub bez, nie jest wymagana jednoczesna chemioterapia. Jeśli pacjenci otrzymali mniej niż 4 cykle chemioterapii indukcyjnej z immunoterapią lub bez, konieczna jest jednoczesna chemioterapia, aby zapewnić 4 cykle chemioterapii. Gruczolakorak: zaleca się stosowanie pemetreksedu w skojarzeniu z platyną. Rak płaskonabłonkowy płuca: zaleca się stosowanie etopozydu w skojarzeniu z platyną. Miesiąc po zakończeniu radioterapii należy wykonać TK klatki piersiowej i USG jamy brzusznej. Po wykluczeniu progresji choroby i popromiennego zapalenia płuc stopnia 2 lub wyższego należy rozpocząć immunoterapię konsolidacyjną. Zalecana jest kontynuacja leczenia Durwalumabem przez rok.

Obserwacja: Pacjenci powinni być kontrolowani co 3 miesiące bezpośrednio po zakończeniu radioterapii do 3 lat po radioterapii. Następnie dopuszcza się kontrolę co pół roku do 5 lat po radioterapii. Po 5 latach odpowiednia jest coroczna kontrola. W dalszej obserwacji należy wykonać tomografię komputerową klatki piersiowej i ultrasonografię jamy brzusznej. MRI czaszki należy wykonywać co pół roku u pacjentów z gruczolakorakiem. Scyntygrafię kości należy wykonywać co roku u wszystkich pacjentów.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: częstość występowania zapalenia płuc wywołanego promieniowaniem, zapalenia przełyku, zahamowania czynności szpiku kostnego (CTCAE V4.0).

Drugorzędowy punkt końcowy: wskaźnik 1-rocznej kontroli lokalno-regionalnej, wskaźnik 1-letniego przeżycia wolnego od progresji choroby, wskaźnik całkowitego 1-letniego przeżycia (RECIST v1.1).