Wartość kliniczna FEC-PET w połączeniu z MRI endorektalnym w przedterapeutycznej ocenie stopnia zaawansowania raka prostaty (FEC-PET/MRI)

Rak prostaty jest dziś w Niemczech najczęściej diagnozowaną chorobą nowotworową mężczyzn i jest – po raku oskrzeli – drugą najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów. Około 22% wszystkich nowych rozpoznań raka u mężczyzn jest związanych z prostatą. Odpowiada to współczynnikowi zachorowalności dostosowanemu do wieku wynoszącemu prawie 100 na 100 000 mężczyzn w populacji oraz znacznie ponad 40 000 nowych diagnoz raka prostaty rocznie [Robert-Koch-Institut, 2010]. Dramatyczny wzrost w ostatnich dziesięcioleciach można przypisać bardziej udoskonalonym metodom diagnostycznym i ogólnie zwiększonej oczekiwanej długości życia niż faktycznemu wzrostowi zachorowalności [Robert-Koch-Institut, 2010].

Całkowita roczna śmiertelność wynosi około 11 000 [Statistisches Bundesamt, 1994]. Rak prostaty jest praktycznie nieznany wśród mężczyzn poniżej 40 roku życia. Roczna chorobowość wzrasta wraz z wiekiem – między 40 a 80 rokiem życia ponad 1000-krotnie. Sekcje zwłok wykazały, że wśród mężczyzn w wieku powyżej 70 lat do 80% ma utajony rak prostaty, który nie jest śmiertelny [Breslow 1977; Börgemann, 2006]. Średni wiek pacjentów w chwili rozpoznania wynosi 71 lat.

Pięcioletni wskaźnik przeżycia specyficznego dla raka prostaty po postawieniu diagnozy wynosi około 80-99% dla guzów, które są ograniczone do samego gruczołu [Porter, 2006]. W przypadku guzów rozsianych liczba ta jest znacznie mniejsza i wynosi nie więcej niż 35% [von Eschenbach, 1996]. Perspektywa całkowitej regresji istnieje tylko w przypadku raków bez przerzutów, ale tam jest całkiem dobra: przy agresywnym leczeniu 90% raków ograniczonych do samej prostaty można całkowicie wyleczyć, podobnie jak 50% tych, które przekroczyły torebkę gruczołu [Deutsche Gesellschaft für Urologie, 2009].

Obecnie brakuje odpowiednich metod oceny stopnia zaawansowania przedterapeutycznego. To z kolei często uniemożliwia rzetelny wybór dostosowanego do stadium schematu terapeutycznego, który mógłby oferować lepsze rokowanie nawet w przypadku raków rozprzestrzeniających się na sąsiednie narządy. Konsekwencją tej niepewności jest to, że w indywidualnych przypadkach terapia nie jest idealnie dostosowana do stadium choroby, a sukces radioterapii, terapii hormonalnej i chemioterapii można tylko w przybliżeniu dopasować do stadium rozsiewu. Do tej pory jedyną wiarygodną metodą diagnostyki węzłów chłonnych jest operacyjna ocena stopnia zaawansowania za pomocą limfadenektomii. Nie ma wiarygodnej metody diagnostycznej, za pomocą której można określić stopień rozprzestrzenienia się guza w obrębie gruczołu krokowego.

W tym kontekście badanie pozytronowej tomografii emisyjnej (PET) z radioaktywnie znakowaną choliną wydaje się oferować obiecującą podstawową metodę obrazowania i diagnostyki obrazowej, jak wskazują badania omówione poniżej. Ta metoda diagnostyczna stosowana u ludzi została po raz pierwszy opisana przez Gauthiera i in. [1985]. Następnie opublikowano dwa szczegółowe raporty japońskiej grupy: Hara i in. [1997] po raz pierwszy zbadali potencjał choliny [11C] w guzach mózgu i stwierdzili wyraźne wzbogacenie tego markera w guzach 24 pacjentów, podczas gdy normalna tkanka mózgowa nie została w nią wzbogacona. W kolejnym badaniu przeprowadzonym przez tę samą grupę [Hara, 1998], wzbogacenie fluorodeoksyglukozy porównano z wychwytem choliny w zmianach u dziesięciu pacjentów z rakiem prostaty. Tak więc wzbogacenie choliną (SUV, standaryzowana wartość wychwytu) wyniosło 3,48 ± 1,31 w 43 zmianach, podczas gdy w prawidłowym środowisku miednicy mniejszej odpowiadało to wartości poniżej 1,0. De Jonga i in. [2003] zbadali 67 pacjentów, z których 15 miało histologicznie potwierdzone przerzuty do węzłów chłonnych: test choliny [11C] dał wynik „prawdziwie dodatni” u 12 z 15 pacjentów i „fałszywie ujemny” u 3 pacjentów, co wskazuje, że [ 11C] cholina PET jest wystarczająco czuła i specyficzna do przedoperacyjnego określania stopnia zaawansowania przerzutów raka gruczołu krokowego do węzłów chłonnych. W przedoperacyjnej ocenie stopnia zaawansowania za pomocą obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) z połączoną cewką doodbytniczą i cewką fazową ciała, Pegios i in. [2003] zbadali 42 pacjentów z silnym klinicznym podejrzeniem lub potwierdzonym biopsją igłową raka gruczołu krokowego i byli w stanie rozróżnić etapy wzrostu zewnątrztorebkowego i naciekania pęcherzyków nasiennych (stadium guza T2 w porównaniu z T3 [T2 = guz ograniczony do gruczołu sam; T3a = wzrost guza poza torebką; T3b = naciek guza do pęcherzyków nasiennych]) z dokładnością 94-97% (czułość 100%, swoistość między 87% a 93% dla obserwatorów 1 i 2). Dokładne, miejscowe stadium nowotworu zidentyfikowano z dokładnością 75%. Jednak w przypadku nacieku węzłów chłonnych uzyskano czułość zaledwie 25%: prawidłowo zidentyfikowano jednego z czterech pacjentów z dodatnimi węzłami chłonnymi. W nowszych badaniach japońska grupa [Yamaguchi, 2005] badała zastosowanie spektroskopii magnetycznego rezonansu jądrowego (NMR), obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) i choliny-PET u 20 pacjentów z rakiem prostaty potwierdzonym biopsją igłową. Obrazowanie PET osiągnęło czułość 100%, NMR (iloraz [(kreatyna + cholina) / cytrynian]) 65% i niewspierany MRI 60%. U 16 chorych wykonano radykalną prostatektomię; wyniki korelowały z wynikami przedoperacyjnej oceny zaawansowania miejscowego za pomocą PET o 81% i MRI o 50%. Miejsce wychwytu choliny w badaniu PET zwizualizowano za pomocą MRI przy użyciu odległości prostaty od głowy kości udowej i spojenia łonowego. Obecnie nie są dostępne żadne dane istotne dla niniejszego wskazania do badania dotyczące obrazowania połączonego z oprogramowaniem za pomocą połączonego obrazowania PET/MRI . Połączenie wysokiej rozdzielczości MRI endorektalnego z funkcjonalnym obrazowaniem PET może przynieść decydującą przewagę w ocenie stopnia zaawansowania raka prostaty. Niniejsze badanie miało na celu przetestowanie tego w odpowiedniej populacji pacjentów.

System łączący PET i MRI został niedawno zatwierdzony w USA przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków [FDA, 2011].