Hemodynamika i pozanaczyniowa woda w płucach w ostrym uszkodzeniu płuc (HEAL)

Cel: Całkowity ujemny wynik we/wy netto 50 ml/godz

Inicjacja:

1. Ciągłe dożylne furosemid w dawce 3 mg/godz. lub ostatnia znana dawka określona w protokole
2. Miareczkować w górę lub w dół o 3 mg/godzinę co godzinę, aby ustalić cel diurezy
3. Nie przekraczać 30 mg/godz

Bolus furosemidu:

1. Jeśli nie można osiągnąć odpowiedniej diurezy przy maksymalnej dawce, można podjąć próbę podania furosemidu w bolusie w następujący sposób
2. W bolusie dożylnym podaj 30, następnie 60, następnie 80 i 120 mg – jeden bolus co godzinę, aż wydalanie moczu wyniesie 1 ml/kg PBW/h netto ujemnego bilansu płynów na godzinę
3. Próby bolusów można przeprowadzać do woli, ale całkowita dawka furosemidu nie może przekraczać 800 mg/24 godziny

10 ml/kg krystaloidów PBW (zaokrąglij do najbliższych 70 ml) lub 25 gramów albuminy tak szybko, jak to możliwe.

Wykonaj termodylucję bezpośrednio przed i po oraz 60 minut po każdym bolusie. Jeśli EVLW wzrośnie > 2 ml/kg PBW w ciągu 60 minut po podaniu bolusa, nie należy podawać dalszych bolusów do czasu następnego regularnego pomiaru. Ta terapia jest dostępna dla pacjentów z mapą < 60 lub przyjmujących leki wazopresyjne, u których zmierzony GEDI jest mniejszy niż docelowy

(można użyć dowolnego samodzielnie lub w połączeniu)

1. Noradrenalina - 0,05mcg/kg/min - zwiększaj, aby efekt nie przekroczył (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Wazopresyna - 0,04 jednostek międzynarodowych/godz
3. Fenylefryna - 7mcg/min - może wzrosnąć do efektu nie przekraczającego 500mcg/min.
4. Epinefryna - 1 mcg/min - może wzrosnąć, aby efekt nie przekroczył 20 mcg/min.

Odstawianie od piersi: Gdy MAP ≥ 60 mm/Hg przy stabilnej dawce leku wazopresyjnego należy rozpocząć zmniejszanie wazopresyjnej dawki stabilizującej o co najmniej 25% w odstępach ≤ 4 godzin, aby utrzymać MAP ≥ 60 mm/Hg.

(można używać samodzielnie lub w połączeniu)

1. Noradrenalina - 0,05mcg/kg/min - zwiększaj, aby efekt nie przekroczył (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Wazopresyna - 0,04 jednostek międzynarodowych/godz
3. Fenylefryna - 7mcg/min - może wzrosnąć do efektu nie przekraczającego 500mcg/min.
4. Epinefryna - 1 mcg/min - może wzrosnąć, aby efekt nie przekroczył 20 mcg/min.

Odstawianie od piersi: Gdy MAP ≥ 60 mm/Hg przy stabilnej dawce leku wazopresyjnego należy rozpocząć zmniejszanie wazopresyjnej dawki stabilizującej o co najmniej 25% w odstępach ≤ 4 godzin, aby utrzymać MAP ≥ 60 mm/Hg.

W grupie eksperymentalnej leki wazopresyjne są opcją leczenia u pacjentów ze średnim ciśnieniem tętniczym < 60

1. Rozpocznij od 5 mcg/kg/min i zwiększaj o 3 mcg/kg/min w 15-minutowych odstępach, aż C.I. ≥ 2,5 lub maksymalna dawka 20 μg/kg mc./min została osiągnięta.
2. Rozpocznij odstawianie od piersi 4 godziny po odwróceniu niskiego CI. Odstawiać od piersi o ≥ 25% dawki stabilizującej w odstępach ≤ 4 godzin, aby utrzymać cele algorytmu hemodynamicznego.
3. Jeśli pacjent otrzymuje dobutaminę w wyniku wcześniejszego przydziału komórek, dobutaminę należy zignorować do celów kolejnego przydziału, ale należy kontynuować odstawianie od piersi zgodnie z protokołem.

Stosowany u pacjentów ze zmierzonym wskaźnikiem sercowym < 2,5

1. Rozpocznij od 5 mcg/kg/min i zwiększaj o 3 mcg/kg/min w 15-minutowych odstępach, aż C.I. ≥ 2,5 lub maksymalna dawka 20 μg/kg mc./min została osiągnięta.
2. Rozpocznij odstawianie od piersi 4 godziny po odwróceniu niskiego CI. Odstawiać od piersi o ≥ 25% dawki stabilizującej w odstępach ≤ 4 godzin, aby utrzymać cele algorytmu hemodynamicznego.
3. Jeśli pacjent otrzymuje dobutaminę w wyniku wcześniejszego przydziału komórek, dobutaminę należy zignorować do celów kolejnego przydziału, ale należy kontynuować odstawianie od piersi zgodnie z protokołem.

Wstrzymaj furosemid, jeśli:

1. W ciągu ostatnich 12 godzin wystąpiła znaczna hipokaliemia (K+ = 155 meq/l), którą można wznowić, jeśli stan dominujący już nie występuje
2. Uzależnienie od dializy
3. Skąpomocz (poniżej 0,5 ml/kg/godz.) z kreatyniną > 3 lub kliniczne podejrzenie szybko rozwijającego się ARF
4. Ponad 800 mg podano w mniej niż 24 godziny
5. Kreatynina wzrasta > 1,5 mg/dl w dowolnym okresie 24 godzin

1. Konieczność zastosowania CVVHD lub przerywanej hemodializy zostanie określona przez leczących klinicystów.
2. Ramię CVC: Jeśli zarządzanie płynami ma być realizowane za pomocą dializy, wówczas cele bilansu płynów muszą zostać określone przez klinicystów.
3. Ramię EVLW: Równowaga płynów zgodnie z algorytmem
4. W przypadku stosowania przerywanej HD zaleca się usuwanie nie więcej niż 2 litrów płynu ujemnego netto na sesję dializy. Całkowite usunięcie płynu na cykl do oszacowania przez klinicystów w celu osiągnięcia celów CVP lub GEDI według algorytmu.

Kiedy EVLW przekracza 9 ml/kg PBW, rozpoczyna się leczenie algorytmiczne i kontynuuje do momentu, gdy EVLW ≤9 ml/kg PBW lub ekstubacji, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej, zgodnie z tolerancją (patrz ryc. 6). Furosemid i skurcz objętościowy są inicjowane, gdy dostępne jest wystarczające wolumetryczne obciążenie wstępne (GEDI) do wywołania skurczu objętościowego jako sposobu na zmniejszenie zmierzonego EVLW bez powodowania jednoczesnej hipoperfuzji. Podawanie płynów jest również kierowane zmianami w EVLW. Wzrost EVLW > 2ml/kg PBW w wyniku podania płynów ogranicza dalsze podawanie płynów do następnego zaplanowanego pomiaru.

Naszym ostatecznym celem leczenia jest maksymalne obniżenie EVLW do normalnego zakresu – poprawiając w ten sposób mechanikę płuc i wymianę gazową – bez jednoczesnego powodowania kompromisu hemodynamicznego i uszkodzenia narządów końcowych. W ten sposób uważamy, że to algorytmiczne, ukierunkowane na cel podejście terapeutyczne powinno poprawić wyniki.

Cel: Całkowity ujemny wynik we/wy netto 50 ml/godz

Inicjacja:

1. Ciągłe dożylne furosemid w dawce 3 mg/godz. lub ostatnia znana dawka określona w protokole
2. Miareczkować w górę lub w dół o 3 mg/godzinę co godzinę, aby ustalić cel diurezy
3. Nie przekraczać 30 mg/godz

Bolus furosemidu:

1. Jeśli nie można osiągnąć odpowiedniej diurezy przy maksymalnej dawce, można podjąć próbę podania furosemidu w bolusie w następujący sposób
2. W bolusie dożylnym podaj 30, następnie 60, następnie 80 i 120 mg – jeden bolus co godzinę, aż wydalanie moczu wyniesie 1 ml/kg PBW/h netto ujemnego bilansu płynów na godzinę
3. Próby bolusów można przeprowadzać do woli, ale całkowita dawka furosemidu nie może przekraczać 800 mg/24 godziny

10 ml/kg krystaloidów PBW (zaokrąglij do najbliższych 70 ml) lub 25 gramów albuminy tak szybko, jak to możliwe.

Wykonaj termodylucję bezpośrednio przed i po oraz 60 minut po każdym bolusie. Jeśli EVLW wzrośnie > 2 ml/kg PBW w ciągu 60 minut po podaniu bolusa, nie należy podawać dalszych bolusów do czasu następnego regularnego pomiaru. Ta terapia jest dostępna dla pacjentów z mapą < 60 lub przyjmujących leki wazopresyjne, u których zmierzony GEDI jest mniejszy niż docelowy

(można użyć dowolnego samodzielnie lub w połączeniu)

1. Noradrenalina - 0,05mcg/kg/min - zwiększaj, aby efekt nie przekroczył (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Wazopresyna - 0,04 jednostek międzynarodowych/godz
3. Fenylefryna - 7mcg/min - może wzrosnąć do efektu nie przekraczającego 500mcg/min.
4. Epinefryna - 1 mcg/min - może wzrosnąć, aby efekt nie przekroczył 20 mcg/min.

Odstawianie od piersi: Gdy MAP ≥ 60 mm/Hg przy stabilnej dawce leku wazopresyjnego należy rozpocząć zmniejszanie wazopresyjnej dawki stabilizującej o co najmniej 25% w odstępach ≤ 4 godzin, aby utrzymać MAP ≥ 60 mm/Hg.

(można używać samodzielnie lub w połączeniu)

1. Noradrenalina - 0,05mcg/kg/min - zwiększaj, aby efekt nie przekroczył (NTE) 1mcg/kg/min.
2. Wazopresyna - 0,04 jednostek międzynarodowych/godz
3. Fenylefryna - 7mcg/min - może wzrosnąć do efektu nie przekraczającego 500mcg/min.
4. Epinefryna - 1 mcg/min - może wzrosnąć, aby efekt nie przekroczył 20 mcg/min.

Odstawianie od piersi: Gdy MAP ≥ 60 mm/Hg przy stabilnej dawce leku wazopresyjnego należy rozpocząć zmniejszanie wazopresyjnej dawki stabilizującej o co najmniej 25% w odstępach ≤ 4 godzin, aby utrzymać MAP ≥ 60 mm/Hg.

W grupie eksperymentalnej leki wazopresyjne są opcją leczenia u pacjentów ze średnim ciśnieniem tętniczym < 60

1. Rozpocznij od 5 mcg/kg/min i zwiększaj o 3 mcg/kg/min w 15-minutowych odstępach, aż C.I. ≥ 2,5 lub maksymalna dawka 20 μg/kg mc./min została osiągnięta.
2. Rozpocznij odstawianie od piersi 4 godziny po odwróceniu niskiego CI. Odstawiać od piersi o ≥ 25% dawki stabilizującej w odstępach ≤ 4 godzin, aby utrzymać cele algorytmu hemodynamicznego.
3. Jeśli pacjent otrzymuje dobutaminę w wyniku wcześniejszego przydziału komórek, dobutaminę należy zignorować do celów kolejnego przydziału, ale należy kontynuować odstawianie od piersi zgodnie z protokołem.

Stosowany u pacjentów ze zmierzonym wskaźnikiem sercowym < 2,5

1. Rozpocznij od 5 mcg/kg/min i zwiększaj o 3 mcg/kg/min w 15-minutowych odstępach, aż C.I. ≥ 2,5 lub maksymalna dawka 20 μg/kg mc./min została osiągnięta.
2. Rozpocznij odstawianie od piersi 4 godziny po odwróceniu niskiego CI. Odstawiać od piersi o ≥ 25% dawki stabilizującej w odstępach ≤ 4 godzin, aby utrzymać cele algorytmu hemodynamicznego.
3. Jeśli pacjent otrzymuje dobutaminę w wyniku wcześniejszego przydziału komórek, dobutaminę należy zignorować do celów kolejnego przydziału, ale należy kontynuować odstawianie od piersi zgodnie z protokołem.

Wstrzymaj furosemid, jeśli:

1. W ciągu ostatnich 12 godzin wystąpiła znaczna hipokaliemia (K+ = 155 meq/l), którą można wznowić, jeśli stan dominujący już nie występuje
2. Uzależnienie od dializy
3. Skąpomocz (poniżej 0,5 ml/kg/godz.) z kreatyniną > 3 lub kliniczne podejrzenie szybko rozwijającego się ARF
4. Ponad 800 mg podano w mniej niż 24 godziny
5. Kreatynina wzrasta > 1,5 mg/dl w dowolnym okresie 24 godzin

1. Konieczność zastosowania CVVHD lub przerywanej hemodializy zostanie określona przez leczących klinicystów.
2. Ramię CVC: Jeśli zarządzanie płynami ma być realizowane za pomocą dializy, wówczas cele bilansu płynów muszą zostać określone przez klinicystów.
3. Ramię EVLW: Równowaga płynów zgodnie z algorytmem
4. W przypadku stosowania przerywanej HD zaleca się usuwanie nie więcej niż 2 litrów płynu ujemnego netto na sesję dializy. Całkowite usunięcie płynu na cykl do oszacowania przez klinicystów w celu osiągnięcia celów CVP lub GEDI według algorytmu.

Skoncentruj wszystkie kroplówki i odżywki, aby maksymalnie zminimalizować objętość płynów. Płyn dożylny należy podawać z szybkością utrzymywania otwartej żyły.

Ramię EVLW: pacjenci z MAP > 60 i bez leków wazopresyjnych przez > 12 godzin, a także pacjenci ze zmierzonym wskaźnikiem sercowym > 2,5, u których zmierzona wartość GEDI > docelowa.