Zapobieganie uporczywemu bólowi pooperacyjnemu po torakotomii

Przewlekły ból jest częstym powikłaniem po typowych zabiegach chirurgicznych, takich jak amputacja, mastektomia czy torakotomia. Odsetek od 20 do 60% pacjentów poddawanych torakotomii zgłasza długotrwały ból.

Przyczyny przewlekłego bólu pooperacyjnego nie są do końca poznane, ale zidentyfikowano kilka czynników ryzyka, w tym ból przed i pooperacyjny, uszkodzenie nerwów podczas operacji oraz czynniki fizjologiczne i genetyczne. Obserwowane objawy allodynii i przeczulicy bólowej w okolicy nacięcia oraz objawy uszkodzenia nerwu międzyżebrowego w wyniku retrakcji żeber podczas operacji sugerują etiologię neuropatyczną.

Ostatnio postulowano, że neuroprzekaźniki pobudzające, działające poprzez receptor N-metylo-asparaginianowy, odgrywają ważną rolę w rozwoju i utrzymywaniu się patologicznych stanów bólowych. W eksperymentalnych badaniach nad bólem antagoniści receptora NMDA zmniejszali sensytyzację wibracyjną i ośrodkową. Ketamina jest jednym z nielicznych antagonistów NMDA dostępnych w praktyce klinicznej, który podawany w dawkach subanestetycznych hamuje rdzeniowe przetwarzanie bodźców nocyceptywnych.

Zaproponowano, że leki przeciwbólowe mogą skuteczniej zapobiegać sensytyzacji ośrodkowej, gdy są podawane przez cały okres intensywnej stymulacji szkodliwej.

W związku z tym badacze postawili hipotezę, że ciągły wlew ketaminy nasili znieczulenie zewnątrzoponowe ropiwakainy i fentanylu po torakotomii tylno-bocznej lub minitorakotomii, zmniejszy przeczulicę bólową w okolicy nacięcia i długotrwały ból pooperacyjny. Aby przetestować tę hipotezę, badacze podali dożylnie lub zewnątrzoponowo małą dawkę ketaminy lub placebo pacjentom, którzy otrzymali zewnątrzoponowy wlew ropiwakainy i fentanylu z powodu bólu po torakotomii.

Institutional Review Board szpitala zatwierdziła to badanie, a każdy pacjent wyraził pisemną świadomą zgodę. Badacze planowali włączyć 90 pacjentów, którzy mieli zostać poddani tylno-bocznej torakotomii lub minitorakotomii w tym podwójnie ślepym, kontrolowanym, randomizowanym badaniu. Pacjenci, którzy spełnili kryteria włączenia i wyłączenia, zostaliby włączeni i przydzieleni do jednej z trzech grup według harmonogramu wygenerowanego komputerowo. Pacjenci, pielęgniarki sprawujące opiekę pooperacyjną oraz personel, który informuje pacjenta o wykonanej analgezji, a zebrane dane są zaślepione dla grupy.

Dzień przed operacją pacjenci są instruowani w zakresie obsługi pompy analgetycznej kontrolowanej przez pacjenta, wizualnej skali analogowej (VAS) oraz ilościowego testu sensorycznego. Testy subiektywne (VAS, inwentarz objawów bólu neuropatycznego, skala bólu katastroficznego) oraz QST są również wykonywane na dzień przed operacją.

Postępowanie anestezjologiczne jest standaryzowane dla wszystkich badanych pacjentów. Na 2 godziny przed operacją podaje się premedykację diazepamem podjęzykowo (5-10 mg). Piersiowy cewnik zewnątrzoponowy umieszcza się przed indukcją przez przestrzeń między T7-8. Znieczulenie ogólne wywołuje fentanyl (3 mcg/kg), propofol (2 mg/kg) i cisatrakurium (0,15 mg/kg). Aby wykonać różnicową wentylację jednego płuca, umieszcza się rurkę dooskrzelową o podwójnym świetle. Lewa tętnica promieniowa jest zabezpieczona do monitorowania ciśnienia tętniczego i pobierania krwi tętniczej. Monitorowanie obejmowało elektrokardiografię, wysycenie hemoglobiny tlenem, końcowo-wydechowe ciśnienie dwutlenku węgla i inwazyjne ciśnienie tętnicze. Bolus ketaminy lub placebo, dożylnie lub zewnątrzoponowo, w zależności od grupy badawczej, podaje się przed nacięciem skóry. Badany lek jest przygotowywany i umieszczany przez pielęgniarkę, która nie uczestniczy w znieczuleniu ani ocenie bólu pooperacyjnego. Znieczulenie podtrzymuje sewofluran 1,5-2%, fentanyl i cisatrakurium miareczkowane w zależności od potrzeb pacjenta. Pod koniec zamykania skóry podaje się zewnątrzoponowo 5-7 ml ropiwakainy 0,2%, następnie infuzję zewnątrzoponową ropiwakainy 0,15% i fentanylu 2 mcg/ml oraz infuzję zewnątrzoponową lub dożylną ketaminy lub placebo w zależności od grupy. Pacjenci są ekstubowani na sali operacyjnej i przenoszeni na oddział opieki po znieczuleniu.

Wlew zewnątrzoponowy utrzymuje się przez 48 godzin z szybkością 3-6 ml/h, dopuszcza się bolusy 2-3 ml co 20 minut. Protokół doraźnej analgezji polegał na podaniu pierwszego dożylnie metamizolu w dawce 2 g co 8 godzin. Druga linia doraźnej analgezji polegała na podaniu metadonu podskórnie w dawce 3-6 mg co 8 godzin. Pacjenci pozostawali na oddziale opieki po znieczuleniu przez 24 godziny. Ból w spoczynku i podczas kaszlu ocenia się za pomocą VAS po 1-4-8-12-24-72 godzinach. Działania niepożądane, w tym efekty poznawcze, takie jak koszmary senne lub halucynacje, niewyraźne widzenie, uspokojenie (niepobudzające, z wyjątkiem utrzymującej się stymulacji werbalnej lub dotykowej) lub efekty hemodynamiczne (nadciśnienie powyżej 20% ich wartości podstawowych). Test subiektywny i QST wykonuje się po 72 godzinach, 7 dniach, 3 i 6 miesiącach po operacji.

Badacze wzięli pod uwagę 30 pacjentów na grupę, aby uzyskać 3 punkty różnicy stosunku między obszarem przeczulicy bólowej a długością nacięcia, biorąc pod uwagę SD różnic 3,5, błąd typu I 0,05 i moc statystyczną 0,9.