Leczenie złamań obojczyka z przemieszczeniem trzonu środkowego. Chusta czy płyta?

Leczenie zachowawcze było preferowanym sposobem leczenia złamań trzonu środkowego obojczyka, niezależnie od tego, czy złamanie jest przemieszczone, czy nie. Tło tego pochodzi z dwóch dużych badań przeprowadzonych w latach 60. C. Neer (2235 pacjentów) i C. Rowe (566 pacjentów) wykazali odpowiednio w 1960 i 1968 r., że pacjenci ze złamaniem obojczyka, nawet z większymi przemieszczeniami złamania, mieli niewiele objawów po wygojeniu złamania i że częstość występowania niezwiązanych Unia jest poniżej 1%. Oba badania były krytykowane za włączenie dzieci i młodzieży, u których potencjał gojenia jest znacznie większy niż u dorosłych oraz że ich wyniki opierają się wyłącznie na chirurgicznych i radiologicznych punktach końcowych i nie zastosowano pomiarów wyników zgłaszanych przez pacjentów.

Złamania obojczyka są częste i stanowią od 5 do 10% wszystkich złamań obserwowanych w ortopedii. Częstość występowania złamania obojczyka wynosi od 29 do 64 na 100 000 rocznie. Złamanie obojczyka występuje najczęściej u młodych mężczyzn, a stosunek liczby mężczyzn do kobiet wynosi 2,6:1. Od 70 do 80% wszystkich złamań obojczyka jest zlokalizowanych w środkowej części obojczyka, a większość złamań jest przemieszczona. Złamanie trzonu środkowego obojczyka definiuje się jako złamanie w środkowych 3/5 części obojczyka (granica boczna to linia pionowa od podstawy wyrostka kruczego, a granica przyśrodkowa to linia pionowa od środka pierwszego żebra).

Ostatnie badania wykazały częstsze występowanie braku zrostu, zwłaszcza gdy złamanie jest przemieszczone i następuje skrócenie o dwa cm lub więcej. Malunion, którego wcześniej nie uważano za klinicznie istotny, w kilku niedawno opublikowanych badaniach wydaje się być związany z poważnymi objawowymi problemami barku. Jedno z badań wykazało, że do 30% złamań obojczyka z przemieszczeniem, które wygoiły się w wyniku nieprawidłowego zespolenia, powoduje głębokie objawy i dyskomfort barku.

Chirurgia z płytkową osteosyntezą złamania obojczyka z przemieszczeniem w kilku badaniach wiązała się z wysokim odsetkiem powodzeń i niewielką liczbą powikłań. Do tej pory przeprowadzono tylko jedno randomizowane badanie porównujące leczenie zachowawcze z osteosyntezą płytkową przemieszczonego złamania trzonu kości śródstopia. W tym kanadyjskim wieloośrodkowym badaniu z 2007 r., w którym randomizowano 132 pacjentów (111 pacjentów ukończyło), stwierdzono, że istnieje niewielka znacząca poprawa wyników czynnościowych u pacjentów, u których złamanie zostało poddane osteosyntezie w porównaniu z leczeniem zachowawczym. W tym badaniu zaleca się operację złamań z przemieszczeniem u aktywnych pacjentów.

Niedawno w dwóch artykułach przeglądowych zakwestionowano wyniki badania kanadyjskiego, ponieważ nie jest jasne, czy gorszy wynik czynnościowy w grupie leczonej zachowawczo wynika z braku zrostu w tej grupie (14,2%). Obaj doszli do wniosku, że istnieje szacunkowe ryzyko nadmiernego leczenia, ponieważ analiza liczb potrzebnych do leczenia szacuje, że potrzeba 9 operacji, aby zapobiec 1 brakowi zrostu.

Chociaż dowody przemawiające za interwencją chirurgiczną zamiast leczenia zachowawczego złamań obojczyka z przemieszczeniem trzonu środkowego wciąż budzą kontrowersje, wydaje się, że coraz więcej pacjentów jest leczonych pierwotną interwencją operacyjną.

Ze względu na tę tendencję istnieje potrzeba walidacji, czy interwencja operacyjna z użyciem płytki obojczyka jest lepsza, czy też nie, w porównaniu z leczeniem zachowawczym złamań trzonu środkowego obojczyka z przemieszczeniem.