ELRR by TEM kontra laparoskopowa TME w iT2N0M0 MAŁY NISKI RAK ODBYWCY (ELRRvsLTME)

Od kwietnia 1997 r. do kwietnia 2004 r. do badania włączono pacjentów z rakiem odbytnicy cT2, u których nie podejrzewano zajęcia węzłów chłonnych ani przerzutów odległych (cN0 M0).

Historia, rutynowe testy laboratoryjne, w tym markery nowotworowe, badanie cyfrowe w celu oceny utrwalenia guza i napięcia zwieracza, ocena kliniczna, zostały zapisane dla każdego pacjenta w bazie danych.

Przy przyjęciu stopień zaawansowania obejmował: 1) ultrasonografię endorektalną (EUS) 2) sztywną rektoskopię i biopsje guza; 3) całkowita kolonoskopia z barwieniem przyżyciowym odbytnicy i 6-8 standardowymi biopsjami prawidłowej błony śluzowej w odległości około 1 cm wokół guza z tatuażem tuszem miejsc biopsji; 4) spiralna tomografia komputerowa całego ciała (CT) oraz 5) rezonans magnetyczny miednicy (MRI). Wykonano rektoskopię sztywną w celu dokładnego określenia odległości guza od brzegu odbytu oraz wybrania najbardziej odpowiedniej pozycji pacjenta na stole operacyjnym w przypadku operacji TEM.

Dodatni stan węzłów chłonnych podczas obrazowania ustalono zgodnie z następującymi kryteriami:

1. w EUS średnica > 0,8 cm, okrągły lub nieregularny kształt, hiperunaczynienie w kolorowym Dopplerze i hipoechogeniczność.
2. w CT i MRI, średnica > 0,8 cm, okrągły lub nieregularny kształt. Wszyscy pacjenci z podejrzanymi węzłami chłonnymi lub sprzeczną odpowiedzią na EUS, CT lub MRI T nie zostali włączeni do niniejszego badania.

Kryteriami włączenia były: guz zlokalizowany w odległości do 6 cm od brzegu odbytu, średnica guza nie większa niż 3 cm oraz stopień zaawansowania cT2 N0 M0, G1-2. Wykluczono pacjentów sklasyfikowanych jako American Society of Anaesthesiologists (ASA) 3 lub 4.

Wszyscy chorzy zostali poddani przedoperacyjnej radioterapii. Całkowita podana dawka wynosiła 50,4 Gy w 28 frakcjach w ciągu 5 tygodni. Obszarami napromienianymi były: odbyt, odbytnica, mezorektum, węzły chłonne regionalne i biodrowe. W trakcie radioterapii stosowano ciągły wlew 5-FU w dawce 200 mg/m2/dobę.

Czterdzieści dni po zakończeniu NT powtórzono stopień zaawansowania, jak opisano powyżej (z wyjątkiem całkowitej kolonoskopii). Downsizing podzielono na dwie grupy: pacjentów z redukcją masy guza o ponad 50% (reagujący na leczenie) i pacjentów z redukcją masy guza poniżej 50% (reagentów o niskim poziomie lub brak odpowiedzi). Zgodnie z protokołem badania wykluczono pacjentów z progresją choroby.

Randomizację przeprowadzono dzień przed operacją. Pacjentów podzielono na dwie grupy, a następnie przydzielono w stosunku 1:1 do dwóch ramion badania, ELRR według TEM (ramię A) lub LTME (ramię B) za pomocą zapieczętowanych nieprzezroczystych kopert zawierających wygenerowane komputerowo liczby losowe. Ostatecznie 50 pacjentów zostało poddanych ELRR przez TEM (ramię A), a 50 pacjentów przeszło resekcję laparoskopową (LTME) (laparoskopowa niska resekcja przednia lub resekcja brzuszno-kroczowa) (ramię B). Rekrutację przerwano, gdy operowano 100 pacjentów.

Operację wykonano między 45 a 55 dniem po zakończeniu radiochemioterapii. U wszystkich chorych zastosowano przedoperacyjne płukanie jelita grubego (glikol polietylenowy) oraz krótkoterminową profilaktykę antybiotykową (metronidazol i cefalosporyna II generacji). Procedury chirurgiczne były wykonywane tylko przez dwóch chirurgów-specjalistów w otwartej chirurgii odbytnicy i biegłych zarówno w procedurach laparoskopowych, jak i TEM.

Procedury TEM przeprowadzono za pomocą oprzyrządowania firmy Wolf Company (Tuttlingen, Niemcy). Technika operacyjna ELRR była następująca: nacięcie błony śluzowej obejmowało wszystkie miejsca tatuażu wykonane przy przyjęciu, w celu wycięcia minimum 1 cm prawidłowej błony śluzowej wokół guza, zgodnie z jego średnicą przed NT. Rozpoczynając od nacięcia błony śluzowej kontynuowano preparowanie głęboko w celu usunięcia całej przylegającej do guza mezorektum, po linii cięcia pod kątem około 120-135° w stosunku do płaszczyzny błony śluzowej. W przypadku zmian tylnych i bocznych dolną płaszczyznę preparowania sprowadzono do „świętej płaszczyzny”, aw przypadku zmian przednich do poziomu przegrody pochwy lub torebki stercza. W przypadku guza z dystalną granicą na poziomie kanału odbytu cięcie obejmowało linię zębatą i częściowo usunięto włókna zwieracza wewnętrznego. W przypadku guzów dystalnych, w celu utrzymania insuflacji CO2 w odbytnicy, zaleca się takie ustawienie osi rektoskopu, aby jego dolny obwód przylegał do kanału odbytu. U wszystkich pacjentów ubytek zamknięto wieloma szwami bieżącymi, zgodnie z techniką opisaną przez Buessa.

Techniką operacyjną ramienia B była laparoskopowa niska resekcja przednia lub brzuszna resekcja krocza.

Pierwszorzędowym punktem końcowym w tym badaniu był wynik onkologiczny pod względem wznowy miejscowej, przerzutów odległych i śmiertelności z powodu choroby nowotworowej przy minimalnym okresie obserwacji wynoszącym 5 lat. Drugorzędowymi punktami końcowymi były: czas operacji, utrata krwi, stosowanie leków przeciwbólowych, chorobowość, pobyt w szpitalu i śmiertelność w ciągu 30 dni. Poważną chorobowość zdefiniowano jako powikłania wymagające leczenia chirurgicznego. W celu oceny wznowy miejscowej i/lub ogólnoustrojowej wszyscy pacjenci byli prospektywnie kontrolowani za pomocą badania klinicznego, oznaczania markerów nowotworowych i rektoskopii co 3 miesiące przez pierwsze 3 lata, a następnie co 6 miesięcy. CT całego ciała i MRI miednicy powtarzano co 6 miesięcy przez pierwsze 5 lat. Zgodnie z protokołem badania nie stosowano leczenia uzupełniającego, zgodnie z zaleceniami konsultanta onkologa u chorych na raka odbytnicy T2N0.