Powikłania prospektywne i retrospektywne w radykalnej cystektomii i nefrektomii

Tło:

Obecnie istnieje wiele różnych systemów klasyfikacji współzachorowalności i powikłań radykalnej cystektomii i nefrektomii. Jeśli chodzi o powikłania, istnieje system klasyfikacji Clavien Dindo i Narodowy program poprawy jakości chirurgii (NSQIP), podczas gdy Charlson Comorbidity Index (CCI) i skala wydajności Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) klasyfikuje choroby współistniejące. W chwili obecnej nie ma systemu, który uwzględniałby oba parametry, chociaż umiejętność określenia istotnych i ważnych parametrów pacjenta, które mogą wpływać na wynik metody leczenia, ma duże znaczenie kliniczne. Taki system jest w fazie rozwoju, od pacjentów po cystektomii, w grupie projektowej tego badania. Obecnie ma to zostać zweryfikowane w dwóch dużych kohortach pacjentów odpowiednio ze szpitala Herlev i Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Nowy Jork, USA. Praktycznie wszystkie dotychczasowe publikacje na temat współwystępowania lub powikłań po operacjach onkologicznych, w tym wymienione powyżej, opierają się na danych zebranych retrospektywnie z dokumentacji medycznej. Nawet prospektywnie prowadzone bazy danych opierają się w przeważającej mierze na danych z zapisów zapisanych w czasopiśmie prospektywnym, a następnie retrospektywnie przeniesionych do bazy danych. Problem polega na tym, że dane o chorobach współistniejących i powikłaniach nie są zbierane z myślą o tej metodzie rejestracji. Szczególnie w definicji poszczególnych komplikacji zawiera to istotne źródło błędu. Ponadto większość drobnych powikłań, które nie wymagają ponownej interwencji lub ponownej operacji, jest prawdopodobnie zaniżona. Zaangażowanie mniejszych powikłań po wypisie jest rzadko zgłaszane, chyba że prowadzą one do ponownej hospitalizacji. Jest to prawdopodobnie jedna z przyczyn nierównomiernego rozkładu zgłaszanych poważnych powikłań wymagających reoperacji przy porównywaniu serii przypadków chirurgicznych, podczas gdy liczba drobnych powikłań (Clavien 1-2) jest bardzo zróżnicowana. Nawet niewielkie powikłanie, które nie powoduje ponownej hospitalizacji, może mieć duży wpływ na jakość życia pacjenta i doświadczenie choroby. Ponadto drobnym powikłaniom często można zapobiec, jeśli zna się ich przyczynę i kontekst interwencji. Pacjenci poddawani cystektomii to głównie pacjenci w podeszłym wieku, często palący tytoń i często chorzy współistniejący. Jednocześnie cystektomia wiąże się z największym ryzykiem powikłań (75%) w chirurgii onkologicznej, a następnie u pacjentów po nefrektomii (20%). Rak nerki, a zwłaszcza rak pęcherza moczowego, charakteryzuje się wysokim odsetkiem przeżyć 1- i 5-letnich. Pacjenci będą prawdopodobnie żyć przez wiele lat z powikłaniami i potencjalnym wpływem na jakość życia.

Ponieważ obecna wiedza i wcześniejsze publikacje na temat współwystępowania i/lub powikłań po operacjach onkologicznych często opierają się na danych zebranych retrospektywnie, bardzo istotne będzie zbadanie, w jakim stopniu dane zebrane retrospektywnie są dokładne, porównując je z danymi zebranymi prospektywnie. Przeprowadzając niniejsze badanie, można ocenić, jaki rodzaj gromadzenia dostarcza prawidłowych informacji na temat powikłań radykalnej operacji onkologicznej oraz czy należy dokonać rewalidacji wcześniejszych publikacji?

Cel badania Celem badania będzie zbadanie, jakie są różnice we współwystępowaniu i powikłaniach zebranych retrospektywnie z dokumentacji medycznej w porównaniu z danymi zebranymi prospektywnie.

Hipoteza Częstość występowania zarejestrowanych chorób współistniejących i drobnych powikłań u pacjentów poddanych radykalnej cystektomii lub nefrektomii wzrośnie, jeśli gromadzenie danych będzie ukierunkowane i prospektywne, w porównaniu z danymi zebranymi retrospektywnie.

Projekt Badanie zostanie przeprowadzone jako randomizowane, kontrolowane badanie z pojedynczą ślepą próbą, ponieważ ta forma badania eliminuje nieznane czynniki zakłócające i ma wysoką trafność. Pacjenci włączeni do badania zostaną losowo przydzieleni do grupy kontrolnej lub interwencji w stosunku 1:1. Wyróżnia się dwie grupy pacjentów: Chorych przyjętych do radykalnej cystektomii oraz chorych przyjętych do radykalnej nefrektomii z powodu choroby nowotworowej.

Procedura badania W grupach kontrolnych dane dotyczące współzachorowalności i powikłań zbierane są retrospektywnie z dokumentacji medycznej 90 dni po zakończeniu leczenia, w oparciu o jasno określone kryteria współchorobowości i powikłań oraz ich nasilenia (gradacja Claviena). W grupie interwencyjnej badacz musi zebrać informacje na temat chorób współistniejących, przed operacją, w systematycznym przeglądzie za pomocą kwestionariusza we współpracy z pacjentem. Szczegóły dotyczące powikłań zbierane są codziennie przy łóżku chorego, na obchodach, przez badacza. Dodatkowo pacjent otrzymuje kwestionariusz przy wypisie. Na to trzeba odpowiedzieć w domu. Badacz i pacjent przechodzą przez kwestionariusz podczas pierwszej wizyty w ambulatorium. Pacjentowi wręczany jest drugi, identyczny kwestionariusz, w kopercie ze znaczkiem. W dwóch ostatnich ankietach pacjent musi odnotować kontakt z lekarzem rodzinnym, lekarzem pierwszego kontaktu, pielęgniarką i innymi oddziałami szpitala. Ponadto należy opisać każdy rodzaj leku, ból lub niepełnosprawność. W grupie interwencyjnej stosowane są te same zdefiniowane kryteria, co w grupie kontrolnej. Lekarze zaangażowani w postępowanie z pacjentem są zaślepieni co do grupy, do której pacjent jest losowo przydzielany, a tym samym nie wiedzą, czy pacjent jest w grupie interwencyjnej, czy kontrolnej. Następnie dla grupy interwencyjnej dokonuje się retrospektywnego zbierania danych z dokumentacji medycznej i porównuje z grupą kontrolną. Zapewnia to, że randomizacja była wystarczająca.

Podstawowe punkty końcowe

• Częstość występowania powikłań związanych z zabiegiem (skala Claviena)

  • Podczas hospitalizacji pooperacyjnej przed wypisem
  • W ciągu pierwszego tygodnia po wypisie
  • W ciągu drugiego tygodnia po wypisie
• Częstość występowania przedoperacyjnych chorób współistniejących

drugorzędowe punkty końcowe

• Choroby współistniejące: ostry zawał mięśnia sercowego, dusznica bolesna, zaburzenia rytmu, przebyta operacja kardiochirurgiczna, choroby żylne, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, tętniak aorty brzusznej, chromanie przestankowe, przewlekła obturacyjna choroba płuc, wrzód trawienny, nadużywanie alkoholu, choroby wątroby, udar mózgu, cukrzyca typu I i II, choroba tkanki łącznej, osteoporoza, przeszczep nerki, niewydolność nerek, białaczka/chłoniak, wcześniejsza choroba nowotworowa z przerzutami i bez przerzutów.
• Powikłania pacjenta: leki przeciwwymiotne, przeciwgorączkowe, antybiotyki, leki moczopędne, punktacja VAS (Visual Analog Pain Scale), nowo rozpoczęta lub zwiększona pomoc ze strony opieki domowej, nowo rozpoczęta lub częstsze wizyty pielęgniarki domowej, nowo rozpoczęta fizjoterapia, transfuzje krwi
• Czy istnieje znacząca zmienność w zakresie chorób współistniejących zebranych odpowiednio z kwestionariuszy i dokumentacji medycznej.

Statystyki i wielkość próby Liczbę pacjentów w badaniu oparto na następujących założeniach: Dla pacjentów po cystektomii i nefrektomii z powikłaniami obliczonymi retrospektywnie przyjmuje się, że powikłania wymagające interwencji wykrywane są odpowiednio w około 50% i 20%. Jest to zgodne z najwyższym wskazaniem w głównych badaniach międzynarodowych z rejestracją retrospektywną. Na podstawie dotychczasowych doświadczeń rzeczywistą liczbę szacuje się odpowiednio na minimum 85% i 35%. Przy wartości alfa 0,05 i wartości beta 0,20, daje to wymaganą liczbę pacjentów wynoszącą 66 dla pacjentów po cystektomii i 90 pacjentów po nefrektomii, aby móc wykazać znaczącą różnicę.

Analizy statystyczne będą wykonywane przede wszystkim za pomocą testu nieparametrycznego przy użyciu MedCalc dla Windows, wersja 15.8 lub nowsza (MedCalc Software, Ostenda, Belgia).

Zarządzanie danymi Pacjenci będą zapisani po podpisaniu świadomej zgody. Dane pacjenta zostaną wprowadzone bezpośrednio do elektronicznego CRF (formularza rejestracji klinicznej) na bezpiecznym serwerze przy użyciu systemu REDCap, który jest systemem opartym na bezpiecznym serwerze z zabezpieczeniami przekraczającymi wymagania i wytyczne „Persondataloven” i jest zalecany przez Uniwersytet Aarhus. Dane są przechowywane zgodnie z przepisami Duńskiej Agencji Ochrony Danych.

Perspektywa Jeśli badanie wykaże, że system klasyfikacji grup projektowych jest oparty na ważnych danych i dowiemy się, jaki rodzaj gromadzenia danych zapewnia najdokładniejszy obraz związku pacjentów między chorobami współistniejącymi a powikłaniami, będziemy w stanie w przyszłości zapewnić pacjentom bardziej zindywidualizowane leczenie. Jest to pożądane zarówno przez pacjenta, jak i przez terapeutę. W ten sposób system klasyfikacji badań będzie w stanie uniknąć życia pacjenta z powikłaniami pooperacyjnymi i skomplikowanym leczeniem. Pozwoli to również ograniczyć wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej, które następnie można wykorzystać gdzie indziej.

Względy etyczne Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z protokołem, obowiązującymi wymogami regulacyjnymi i zasadami etycznymi Deklaracji Helsińskiej przyjętej przez 18. Światowe Zgromadzenie Medyczne w Helsinkach w Finlandii w 1064 r. i kolejnych wersjach.

Pacjenci, którzy zostali włączeni do badania za świadomą zgodą, nie są narażeni na inną operację lub inne leczenie niż byliby bez udziału w badaniu. Dodatkowe wywiady i codzienne obchody będą podejmowane w związku ze zwykłą obecnością pacjenta i pobytem w szpitalu, aby uniknąć dodatkowych wizyt. Należy doliczyć dodatkowy czas spędzony w związku z udziałem w rozprawie. Badania pokazują, że pacjenci w badaniach naukowych czują, że otrzymują lepsze leczenie.

Badanie jest zatwierdzane w Inspektoracie Danych, a ocena jest w toku w Komisji Etyki Badań, gdzie zgoda jest obowiązkowa przed rozpoczęciem.

Wykonalność projektu Badanie jest przeprowadzane w środowisku badawczym o międzynarodowej renomie na oddziale urologii Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus w Skejby. Dane wyjściowe są zbierane do mniej więcej maja 2017 r., a dane uzupełniające do sierpnia 2017 r. Oznacza to, że dane będą dostępne na czas, aby ukończyć pracę i artykuł do publikacji. Student roku badawczego będzie afiliowany do katedry. Wszystkie niezbędne metody analizy są ustalone w dziale, a sprzęt i oprogramowanie zostaną dostarczone.