Проспективные и ретроспективные осложнения радикальной цистэктомии и нефрэктомии

Фон:

На сегодняшний день существует множество различных систем классификации сопутствующих заболеваний и осложнений радикальной цистэктомии и нефрэктомии. Что касается осложнений, существует система классификации Clavien Dindo и Национальная программа повышения качества хирургии (NSQIP), а индекс сопутствующих заболеваний Чарлсона (CCI) и шкала эффективности Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG) классифицируют сопутствующие заболевания. В настоящее время не существует системы, учитывающей оба параметра, хотя имеет большое клиническое значение возможность определить значимые и важные параметры пациента, которые могут повлиять на исход метода лечения. Такая система находится в разработке у пациентов с цистэктомией в проектной группе этого исследования. В настоящее время это должно быть проверено на двух больших когортах пациентов соответственно из больницы Herlev и онкологического центра Memorial Sloan Kettering, Нью-Йорк, США. Практически все предыдущие публикации о сопутствующих заболеваниях или осложнениях после онкологических операций, в том числе вышеупомянутые, основаны на ретроспективно собранных данных из медицинских карт. Даже проспективно поддерживаемые базы данных строятся преимущественно на данных из записей, записываемых в перспективный журнал, но затем переносимых задним числом в базу данных. Проблема в том, что данные о сопутствующих заболеваниях и осложнениях не собираются с учетом этого метода регистрации. Особенно при определении отдельных осложнений это содержит значительный источник ошибок. Кроме того, о большинстве незначительных осложнений, не требующих повторного вмешательства или повторной операции, вероятно, не сообщается. О развитии менее серьезных осложнений после выписки сообщается редко, если только они не приводят к повторной госпитализации. Это, вероятно, является одной из причин неравномерного распределения сообщений о серьезных осложнениях, требующих повторной операции, при сравнении серий хирургических случаев, в то время как количество легких осложнений (Клавиен 1-2) сильно варьирует. Даже незначительное осложнение, не влекущее за собой повторной госпитализации, может серьезно повлиять на качество жизни пациента и его течение болезни. Кроме того, небольшие осложнения часто можно предотвратить, если знать их причину и контекст вмешательства. Пациенты, которым предстоит цистэктомия, - это преимущественно пациенты пожилого возраста с большим потреблением табака и высокой сопутствующей патологией. В то же время цистэктомия связана с самым высоким риском осложнений (75%) при онкологических операциях, за ней следуют больные с нефрэктомией (20%). Рак почки, и особенно рак мочевого пузыря, имеет высокую 1- и 5-летнюю выживаемость. Пациенты, вероятно, будут жить много лет со своими осложнениями и, как следствие, с потенциальным влиянием на качество жизни.

Поскольку современные знания и предыдущие публикации о сопутствующих заболеваниях и/или осложнениях после операции по поводу рака часто основаны на ретроспективно собранных данных, будет очень важно изучить степень точности ретроспективно собранных данных путем сравнения с проспективно собранными данными. Проведя это исследование, можно оценить, какой вид сбора дает правильную информацию об осложнениях радикальной хирургии рака и следует ли перепроверить предыдущие публикации?

Цель исследования В исследовании будет изучено, какие существуют различия в сопутствующих заболеваниях и осложнениях, собранных ретроспективно из медицинских карт, по сравнению с данными, собранными проспективно.

Гипотеза Распространенность регистрируемой сопутствующей патологии и незначительных осложнений у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию или нефрэктомию, будет увеличиваться, если сбор данных будет целенаправленным и проспективным, по сравнению с ретроспективно собранными данными.

Дизайн Исследование будет проводиться как простое слепое рандомизированное контролируемое испытание, поскольку эта форма исследования устраняет неизвестные вмешивающиеся факторы и обладает высокой достоверностью. Пациенты, включенные в исследование, будут рандомизированы в группу контроля или вмешательства в соотношении 1:1. Есть две группы пациентов: пациенты, перенесшие радикальную цистэктомию, и пациенты, перенесшие радикальную нефрэктомию по поводу рака.

Методика исследования. В контрольных группах данные о сопутствующих заболеваниях и осложнениях собираются ретроспективно из медицинских карт через 90 дней после окончания лечения на основании четко определенных критериев сопутствующих заболеваний и осложнений и их тяжести (градация Clavien). В группе вмешательства исследователь должен собрать информацию о сопутствующих заболеваниях до операции в систематическом обзоре с помощью анкеты в сотрудничестве с пациентом. Подробности об осложнениях ежедневно собирает у постели больного, на обходах, у исследователя. Дополнительно пациент получает анкету при выписке. На это нужно ответить дома. Исследователь и пациент проходят анкету при первом посещении амбулатории. Второй и идентичный вопросник в конверте с маркой выдается пациенту. В последних двух анкетах пациент должен зафиксировать контакт с семейным врачом, врачом скорой помощи, медсестрой и другими отделениями больницы. Кроме того, необходимо описать любой вид лекарства, боли или инвалидности. В группе вмешательства используются те же определенные критерии, что и в контрольной группе. Врачи, участвующие в лечении пациента, не знают, к какой группе случайным образом относится пациент, и, таким образом, не знают, находится ли пациент в группе вмешательства или в контрольной группе. Впоследствии для группы вмешательства проводится ретроспективный сбор данных из медицинских карт и сравнение с контрольной группой. Это гарантирует, что рандомизация была достаточной.

Основные конечные точки

• Распространенность осложнений, связанных с процедурой (шкала Clavien)

  • Во время госпитализации после операции перед выпиской
  • В течение первой недели после выписки
  • В течение второй недели после выписки
• Распространенность предоперационной сопутствующей патологии

Дополнительные конечные точки

• Сопутствующая патология пациента: острый инфаркт миокарда, стенокардия, аритмии, предшествующие операции на сердце, заболевания вен, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, аневризма брюшной аорты, перемежающаяся хромота, хроническая обструктивная болезнь легких, пептическая язва, злоупотребление алкоголем, заболевания печени, инсульт, сахарный диабет I типа и II, заболевание соединительной ткани, остеопороз, трансплантация почки, почечная недостаточность, лейкемия/лимфома, ранее перенесенное злокачественное заболевание с метастазами и без них.
• Осложнение пациента: противорвотные средства, жаропонижающие, антибиотики, диуретики, оценка по ВАШ (визуальная аналоговая шкала боли), впервые начатая или усиленная помощь по уходу на дому, вновь начатые или более визиты медсестры на дому, недавно начатая физиотерапия, переливание крови
• Существуют ли значительные различия в сопутствующих заболеваниях, собранных из анкет и медицинских карт соответственно.

Статистика и размер выборки Количество пациентов в исследовании основано на следующих предположениях: Для цистэктомических и нефрэктомических пациентов с осложнениями, рассчитанными ретроспективно, предполагается, что осложнения, требующие вмешательства, выявляются соответственно около 50% и 20%. Это соответствует самым высоким показателям крупных международных исследований с ретроспективной регистрацией. Основываясь на предыдущем опыте, реальное число оценивается как минимум 85% и 35% соответственно. При альфа-значении 0,05 и бета-значении 0,20 это дает необходимое количество пациентов 66 для пациентов с цистэктомией и 90 пациентов с нефрэктомией, чтобы можно было продемонстрировать значительную разницу.

Статистический анализ будет выполняться преимущественно с помощью непараметрического теста с использованием MedCalc для Windows версии 15.8 или более поздней (MedCalc Software, Остенде, Бельгия).

Управление данными Пациенты будут включены в исследование после подписания информированного согласия. Данные пациента будут вводиться непосредственно в электронную CRF (форму клинической регистрации) на защищенном сервере с использованием REDCap, которая представляет собой защищенную серверную систему с безопасностью, превышающей требования и рекомендации «Persondataloven» и рекомендованные Орхусским университетом. Данные хранятся в соответствии с правилами Датского агентства по защите данных.

Перспектива Если в ходе исследования будет сделан вывод о том, что система классификации проектных групп основана на достоверных данных, и выяснится, какой вид сбора данных дает наиболее точную картину взаимосвязи пациентов между сопутствующими заболеваниями и осложнениями, мы в будущем сможем дать пациентам более индивидуальное лечение. Это желательно как для пациента, так и для терапевта. Таким образом, система классификации исследований позволит избежать жизни пациента с послеоперационными осложнениями и сложным лечением. Это также позволит сократить использование ресурсов здравоохранения, которые затем можно будет использовать в другом месте.

Этические соображения Исследование будет проводиться в соответствии с протоколом, применимыми нормативными требованиями и этическими принципами Хельсинкской декларации, принятой 18-й Всемирной медицинской ассамблеей в Хельсинки, Финляндия, в 1064 году, и последующих версий.

Пациенты, которые по информированному согласию включены в исследование, не подвергаются ни другому хирургическому вмешательству, ни другому лечению, чем если бы они не участвовали в исследовании. Дополнительные беседы и ежедневные обходы будут проводиться в связи с обычной посещаемостью и пребыванием пациента в больнице, чтобы избежать дополнительных посещений. Необходимо учитывать дополнительное время, затраченное в связи с участием в судебном разбирательстве. Исследования показывают, что пациенты в научных исследованиях чувствуют, что они получают лучшее лечение.

Исследование одобрено Инспекцией данных, и оценка продолжается в Комитете по этике исследований, где одобрение является обязательным перед началом.

Осуществимость проекта Исследование проводится в международно признанной исследовательской среде на кафедре урологии Орхусской университетской больницы, Скейби. Исходные данные собираются примерно до мая 2017 года, а последующие данные — до августа 2017 года. Это означает, что данные будут доступны вовремя для завершения диссертации и статьи для публикации. Студент исследовательского курса будет присоединен к кафедре. В отделении налажены все необходимые методы анализа, будет предоставлено аппаратное и программное обеспечение.