Wczesna kontra późna FDG-PET/CT w raku pęcherza moczowego

Wprowadzenie: Każdego roku w Danii diagnozuje się inwazyjnego raka pęcherza moczowego (BC) u około 900 pacjentów. U około 50% zdiagnozowano raka piersi nienaciekającego mięśni (T1), a u około 50% raka piersi naciekającego mięśnie (T2-4). Stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 75% - 25%, a mediana wieku wśród wszystkich zdiagnozowanych pacjentów w momencie rozpoznania to 73 lata (zakres 32 - 98) (dane krajowe od 1 września 2014 do 31 sierpnia 2015).1 Jedna trzecia wszystkich zdiagnozowanych pacjentów będzie leczona chirurgicznym usunięciem pęcherza moczowego, radykalną cystektomią (RC). Dodatkowe 14% otrzyma zamierzoną radioterapię leczniczą. Na Oddziale Urologii Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus co roku około 120 pacjentów będzie leczonych RC z powodu BC.

2-[18F]-Fluoro-2-deoksy-D-glukoza (FDG) - pozytonowa tomografia emisyjna (PET) / tomografia komputerowa (CT) jest standardem dla pierwotnej oceny stopnia zaawansowania w Szpitalu Uniwersyteckim Aarhus w Danii, podczas oceny pacjentów z inwazyjnym rakiem piersi przed planowanym radykalnym leczeniem.

Ocenę stopnia zaawansowania choroby przeprowadza się, badając osobno przerzuty do węzłów chłonnych i przerzuty nielokalne.

FDG jest radioaktywnie znakowanym analogiem glukozy stosowanym jako znacznik dla komórek o wysokim poborze glukozy. Wychwyt glukozy w większości komórek złośliwych jest znacznie większy niż wychwyt glukozy w normalnych komórkach. Z tego powodu FDG może być stosowany jako znacznik w diagnostyce nowotworów, a tym samym również BC. Jednak FDG nie jest znacznikiem swoistym dla raka. Komórki układu odpornościowego, takie jak leukocyty obojętnochłonne, makrofagi i limfocyty, również mają wysoki wychwyt glukozy, a tym samym wysoki wychwyt FDG. Będąc analogiem glukozy, wychwyt FDG w komórkach jest podobny do wychwytu glukozy przez białko transportowe GLUT-1. Wewnątrz komórek FDG jest fosforylowany do FDG-6-fosforanu przez enzym heksokinazę. FDG-6-fosforan nie jest dalej metabolizowany i zostaje uwięziony wewnątrz komórek. Komórki nowotworowe mają tendencję do regulacji w górę zarówno GLUT-1, jak i heksokinazy, co powoduje wzrost wychwytu FDG w komórkach nowotworowych. W ten sposób optymalizuje się obraz guza pierwotnego i możliwych przerzutów, ale także możliwych zmian zapalnych.

Po dożylnym wstrzyknięciu FDG rozmieszczenie FDG w organizmie można zwizualizować, wykonując badanie PET. FDG-PET ma wysoką czułość w wykrywaniu nawet niewielkich zmian złośliwych, ale nie jest bardzo specyficzna, aby pokazać anatomiczną lokalizację tych zmian. W ten sposób FDG-PET łączy się z tomografią komputerową, która ma wysoką czułość w lokalizacji anatomicznej. Hybrydowe skanery PET/CT są obecnie szeroko stosowane do obrazowania.

Międzynarodowe badania wykazały, że FDG-PET/CT przewyższa samą tomografię komputerową i rezonans magnetyczny (MR) w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych u pacjentów z BC.2,3

Cel: Celem pracy jest sprawdzenie, czy późne obrazy FDG-PET/CT po dożylnym wstrzyknięciu FDG mają wyższą czułość i swoistość w wykrywaniu miejscowych przerzutów do węzłów chłonnych u pacjentów z rakiem piersi naciekającym mięśnie niż obrazy FDG-PET/CT 60 minut po Wstrzyknięcie FDG. Ta ostatnia procedura była do tej pory rutynowa.

Hipoteza: FDG-PET/CT po 180 minutach od wstrzyknięcia (PI) będzie charakteryzować się wyższą swoistością niż FDG-PET/CT po 60 minutach PI w różnicowaniu między przerzutami do miejscowych węzłów chłonnych a łagodnymi zmianami zapalnymi w lokalnych węzłach chłonnych podczas oceny pacjentów z guzami mięśniowymi inwazyjna BC przed radykalnym leczeniem.

Metoda: 200 kolejnych pacjentów ze zdiagnozowanym rakiem piersi naciekającym mięśnie i kandydatami do radykalnej cystektomii zostanie poddanych badaniu FDG-PET/CT jako podstawowa ocena zaawansowania w celu oceny miejscowych przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych. W naszej standardowej procedurze pacjent otrzymuje dożylnie FDG i odpoczywa przez 30 minut, a po 60 minutach zostanie wykonane badanie PET/TK. Badanie PET/CT będzie wykonywane w ciągu 25-40 minut. W tym badaniu u pacjentów włączonych do badania zostanie wykonane dodatkowe badanie PET/CT (niska dawka) obszaru miednicy, wykonywane przez 180 minut PI.

Skany FDG-PET/CT będą oceniane przez doświadczonego specjalistę medycyny nuklearnej wraz z doświadczonym specjalistą radiologii. Wartości SUVmax regionalnych węzłów chłonnych na wczesnych i późnych obrazach zostaną porównane z histologią usuniętych węzłów chłonnych.

Dyssekcja węzłów chłonnych podczas cystektomii zostanie przeprowadzona według przedłużonego szablonu z rozwidleniem aorty jako granicą proksymalną. Węzły chłonne lub pakiety węzłów chłonnych, które są dodatnie pod względem FDG w przedoperacyjnym badaniu PET/CT, zostaną wysłane oddzielnie oznakowane do oceny patologicznej, jeśli to możliwe. Wszystkie wycięte węzły chłonne zostaną poddane ocenie patologicznej.

Ocena histologiczna zostanie przeprowadzona przez specjalistę z Instytutu Patologii na tkance histologicznej z biopsji igłowej lub z wyciętych węzłów chłonnych w czasie cystektomii.

Badanie będzie trwało od 1 stycznia 2017 r. do momentu włączenia łącznie 100 pacjentów, co ma nastąpić do końca 2018 r.

Aspekty etyczne:

Pacjenci włączeni do tego badania otrzymają tylko niewielką dodatkową dawkę promieniowania (1-1 1/2 mSv) ze względu na bardzo niską dawkę CT obszaru miednicy. Chorzy nie otrzymają dalszej dawki promieniowania z FDG. Pacjenci będą mieli dłuższy pobyt w Klinice Jądrowej i Centrum PET ze względu na dodatkowe badanie PET/CT 2 godziny po pierwszym badaniu PET/CT. Czas trwania dodatkowego skanu okolicy miednicy wynosi 6-8 min. Dawka promieniowania ze standardowego FDG PET/CT w raku pęcherza wynosi 18-28 mSv.

O badaniu poinformowano regionalną komisję etyczną regionu Danii Środkowej. Uznali to za zapewnienie jakości i dlatego nie mieli zastrzeżeń do przeprowadzenia badania.

Po roku włączenia zostaną ocenione wstępne wyniki. Oczekuje się, że do tego czasu zostanie włączonych 50 pacjentów.

Perspektywy: Na dzień dzisiejszy powszechną praktyką jest, że wszyscy pacjenci, którzy zostaną uznani za potencjalnie kwalifikujących się do cystektomii z powodu BC, zostaną poddani badaniu FDG-PET/CT przed leczeniem w celu oceny stopnia zaawansowania choroby. Czułość FDG-PET/CT w wykrywaniu miejscowych węzłów chłonnych złośliwych jest wysoka. Swoistość jest jednak odwrotnie proporcjonalna w zależności od wartości odcięcia SUVmax. Gdyby udało się znaleźć metodę poprawy specyficzności, oznaczałoby to znaczną różnicę dla niektórych pacjentów, którzy mogliby otrzymać lepsze leczenie ze względu na ich BC z niższą śmiertelnością w czasie.

Jeśli badanie wykaże, że badanie PET wykonane 180 minut po wstrzyknięciu FDG ma wyższą swoistość w wykrywaniu miejscowych węzłów chłonnych złośliwych u pacjentów z BC niż badanie PET wykonane po 60 minutach, zmienimy zgodnie z tym nasze postępowanie. W konsekwencji lepiej będzie ocenić pacjentów z BC przed potencjalnym leczeniem.