Stężenie i objętość leku przy odpowiedniej analgezji porodowej za pomocą PIEB (CADD2)

Znieczulenie nerwowo-osiowe jest wykonywane przez podanie mieszaniny miejscowego środka znieczulającego i opioidów w przestrzeni nadtwardówkowej. Metoda dostarczania jest połączeniem ciągłej infuzji, bolusów podawanych przez dostawcę i bolusów podawanych przez pacjenta (znieczulenie zewnątrzoponowe kontrolowane przez pacjenta [PCEA]) przez cewnik zewnątrzoponowy. Ból w pierwszej fazie porodu wynika przede wszystkim z rozciągania dolnego odcinka macicy i szyjki macicy. Sygnały bólowe dostają się do rdzenia kręgowego przez nerwy czuciowe w dermatomach od T10 do L1. Sygnały bólowe z późnego pierwszego i drugiego okresu porodu pochodzą również z pochwy i krocza. Sygnały te przemieszczają się nerwem sromowym i wchodzą do rdzenia kręgowego w S2-S4. Zatem roztwór środka znieczulającego podawany przez cewnik zewnątrzoponowy lędźwiowy musi rozciągać się dogłowowo w przestrzeni zewnątrzoponowej, aby dotrzeć do korzeni nerwowych T10 i rdzenia kręgowego, oraz musi rozprzestrzeniać się doogonowo, aby dotrzeć do korzeni nerwu ogonowego w przestrzeni zewnątrzoponowej.

Nieznana jest optymalna metoda utrzymywania analgezji porodowej. W kilku badaniach wykazano, że PIEB, w połączeniu z PCEA, zapewnia lepsze podtrzymanie analgezji porodu (mniejsza potrzeba i dłuższy czas do interwencji lekarza, mniejsze zużycie miejscowego środka znieczulającego, mniej blokady motorycznej i lepsze wyniki zadowolenia pacjentki) niż podtrzymanie ciągłą infuzją z PCEA. Mechanizm tej różnicy nie jest znany; jednak jednym z sugerowanych mechanizmów jest lepsze rozprzestrzenianie się środka miejscowo znieczulającego w przestrzeni zewnątrzoponowej. Kaynar i in. wstrzyknięto barwnik błękitu metylenowego przez cewnik z wieloma otworami, stosując ciągły wlew lub przerywany bolus, a obszar dyfuzji mierzono na kartce papieru. Autorzy stwierdzili, że przerywane bolusy były związane z większą powierzchnią dyfuzji niż ciągły wlew. W badaniu na zwłokach barwnik wstrzyknięto do przestrzeni zewnątrzoponowej lędźwiowej i pobrano skrawki kriomikrotomowe. Barwnik płynął strużkami przez małe kanały w przestrzeni zewnątrzoponowej, w przeciwieństwie do poruszania się jako jednolity przód. Autorzy stwierdzili, że barwnik wstrzykiwany pod wysokim ciśnieniem miał bardziej równomierne rozprowadzenie w przestrzeni nadtwardówkowej, co potwierdza koncepcję przerywanej iniekcji zewnątrzoponowej zapewniającej lepsze działanie przeciwbólowe.

Zewnątrzoponowe pompy infuzyjne zdolne do dostarczania PIEB środka miejscowo znieczulającego z PCEA stały się dostępne na rynku i w wielu badaniach próbowano ocenić optymalne ustawienia parametrów (w tym objętość zaprogramowanego bolusa, odstęp między bolusami, szybkość podawania bolusa) w celu zapewnienia lepszego znieczulenia porodu. Niedawno zakończyliśmy randomizowane badanie kontrolne z podwójnie ślepą próbą oceniające dwa wskaźniki dostarczania bolusów, wysuwając hipotezę, że pacjenci losowo przydzieleni do otrzymywania wyższych szybkości dostarczania bolusów poprawiliby działanie przeciwbólowe podczas porodu. Nie stwierdzono jednak różnic między grupami. Co więcej, w obu grupach średni poziom czucia dogłowowego na zimno wynosił T6. Ten poziom czucia jest wyższy niż tradycyjny cel T10 (górny poziom unerwienia macicy w dermatomie), ale pomimo odpowiedniego poziomu czucia, duża liczba pacjentek wymagała podczas porodu dodatkowych bolusów znieczulenia miejscowego podawanych przez lekarza. Czterdzieści procent kobiet w grupie wysokiego wskaźnika i 36% w grupie niskiego wskaźnika wymagało ręcznego ponownego podania dawki podczas porodu. Sugeruje to, że do utrzymania odpowiedniej analgezji podczas porodu potrzebna jest większa objętość lub większe stężenie środka miejscowo znieczulającego (tj. wyższa dawka).

Tradycyjnie roztwory do znieczulenia miejscowego o wyższym stężeniu wiązały się ze zwiększoną blokadą motoryczną, co prowadziło do częstszego porodu instrumentalnego drogą pochwową. Dostępnych jest kilka roztworów znieczulenia miejscowego o różnych stężeniach leku do znieczulenia porodu i są one stosowane klinicznie w Stanach Zjednoczonych. Planujemy przeprowadzić randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą, aby przetestować hipotezę, że pacjentki, u których znieczulenie porodowe jest utrzymywane za pomocą PIEB z bolusem o małej objętości (6,25 ml) roztworu środka miejscowo znieczulającego o wyższym stężeniu (0,1% bupiwakaina z fentanylem 2,0 mcg) /ml) będą wymagać mniej dodatkowej analgezji (ponownych dawek przez dostawcę) niż pacjenci, którym PIEB podaje się w postaci bolusa o dużej objętości (10 ml) roztworu środka miejscowo znieczulającego o mniejszej gęstości (0,0625% bupiwakainy z fentanylem 2,0 mcg/ml).

Celem tego badania jest ocena związku między objętością bolusa a stężeniem środka znieczulającego miejscowo podczas podtrzymywania analgezji porodowej z analgezją zaprogramowanego przerywanego bolusa zewnątrzoponowego (PIEB).

Hipoteza tego badania jest następująca: pacjenci, u których analgezja porodu jest utrzymywana za pomocą PIEB z bolusem o małej objętości (6,25 ml) roztworu środka miejscowo znieczulającego o wyższym stężeniu (0,1% bupiwakainy z fentanylem 2,0 mcg/ml) będą mieli dłuższy czas trwania odpowiedniej analgezji ( czas do pierwszej ręcznej prośby o ponowne podanie dawki) niż u pacjentów, którym PIEB podano w bolusie o dużej objętości (10 ml) roztworu środka miejscowo znieczulającego o niższym stężeniu (0,0625% bupiwakainy z fentanylem 2,0 μg/ml).