Stosowanie NLPZ i gojenie po złamaniach kości piszczelowej i zerwaniu ścięgna Achillesa

Konkretne cele Oddział ratunkowy (SOR) zazwyczaj służy jako pierwsza linia dla pacjentów ze złamaniami i zerwaniami ścięgien. Kontrola bólu u tych pacjentów jest podstawowym zadaniem lekarza SOR. Wraz z nadejściem epidemii opioidów lekarze ED stają się coraz bardziej skłonni do przepisywania nienarkotycznych leków przeciwbólowych, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Jednak wpływ NLPZ na gojenie się układu mięśniowo-szkieletowego jest wysoce kontrowersyjny. Istnieją pewne dowody na to, że NLPZ mogą zapobiegać odbudowie kości przez osteoblasty po złamaniach poprzez hamowanie COX-2. Rzeczywiście, niektóre badania retrospektywne wykazały, że stosowanie NLPZ było związane ze zwiększoną częstością występowania braku zrostu złamania po złamaniach panewki, kości piszczelowej i trzonu kości ramiennej, podczas gdy inne badania nie wykazały żadnej różnicy. Jedyne prospektywne, randomizowane, kontrolowane badania oceniające wpływ NLPZ na gojenie złamań nie wykazały wpływu stosowania NLPZ na gojenie po złamaniach Collesa; jednak próby te były prawdopodobnie niewystarczające, aby wykryć różnicę we wskaźnikach braku zrostu. Tutaj proponuję pilotażowe pierwsze duże, prospektywne, randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą, oceniające wpływ NLPZ na gojenie po złamaniach kości piszczelowej, które są podatne na brak zrostu.

Podobnie jak w przypadku złamań, wpływ NLPZ na gojenie ścięgien jest niejasny. Niektóre badania sugerują, że NLPZ mogą hamować proliferację i migrację komórek ścięgien po urazie, podczas gdy inne badania wskazują, że NLPZ zwiększają syntezę kolagenu. Badania na gryzoniach są równie sprzeczne, przy czym niektóre doniesienia o gorszych wynikach związanych ze stosowaniem NLPZ i inne badania nie wykazują różnic. Niedawno uzyskałem wstępne dane wskazujące, że stosowanie NLPZ po zerwaniu ścięgna Achillesa wiąże się z gorszymi wynikami czynnościowymi mierzonymi za pomocą Achilles Tendon Total Rupture Score (ATRS). Chociaż było to pierwsze badanie oceniające wpływ stosowania NLPZ na powrót do zdrowia po zerwaniu ścięgna Achillesa u ludzi, dane były retrospektywne, obserwacyjne i nie były zaślepione. Tutaj proponuję pilotażowe pierwsze prospektywne, randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą w celu określenia wpływu NLPZ na powrót do zdrowia po zerwaniu ścięgna Achillesa.

Cel 1: Ustalenie, czy stosowanie NLPZ wiąże się ze zwiększoną częstością występowania braku zrostu złamania i gorszym powrotem do sprawności funkcjonalnej sześć miesięcy po złamaniu kości piszczelowej.

Hipoteza: Stawiam hipotezę, że stosowanie NLPZ po złamaniach kości piszczelowej będzie związane ze zwiększoną częstością występowania braku zrostu złamania i gorszą rekonwalescencją funkcjonalną.

Cel 2: Ustalenie, czy stosowanie NLPZ wiąże się z gorszym powrotem do sprawności po sześciu miesiącach od zerwania ścięgna Achillesa.

Hipoteza: Stawiam hipotezę, że stosowanie NLPZ po zerwaniu ścięgna Achillesa będzie wiązało się z gorszą rekonwalescencją funkcjonalną.

Podejście eksperymentalne: Dorośli pacjenci (w wieku 18 lat i starsi) zgłaszający się na oddział ratunkowy Ronalda Regana Uniwersytetu Kalifornijskiego w Los Angeles (UCLA), oddział ratunkowy UCLA w Santa Monica lub oddział ortopedii UCLA po godzinach pracy doraźnej w ciągu 24 godzin od podtrzymania złamanie kości piszczelowej lub zerwanie ścięgna Achillesa zostanie sprawdzone pod kątem kwalifikacji do udziału. Pacjenci zostaną wykluczeni, jeśli mają przeciwwskazania do stosowania Ibuprofenu lub Acetaminofenu, jeśli nie mają dostępu do poczty elektronicznej, jeśli nie chcą uczestniczyć, jeśli wymagają pilnej operacji (np. rozpoznanie osteoporozy lub przyjmowanie leków przeciwbólowych od czasu urazu. Kobiety w ciąży będą wykluczone ze względu na brak możliwości przyjmowania NLPZ. Dzieci zostaną wykluczone ze względu na różnice w gojeniu kości i ścięgien. SOR stanowi optymalne środowisko do przeprowadzenia tego badania, ponieważ większość pacjentów początkowo zgłasza się na SOR z tymi urazami, często przed przyjęciem jakichkolwiek leków przeciwbólowych.

Jeśli pacjenci zdecydują się wziąć udział, zostaną losowo przydzieleni do grup otrzymujących Ibuprofen (600 mg doustnie co 6 godzin w razie potrzeby przeciwbólowej) lub acetaminofen (650 mg doustnie co 6 godzin w razie potrzeby przeciwbólowej). Do opracowania harmonogramu randomizacji użyję permutowanego projektu blokowego. Randomizacja zostanie podzielona na warstwy według płci. Zaklejone koperty będą używane do ukrycia przydziału. Lekarz prowadzący otworzy kopertę i dostarczy przypisany lek badany oraz butelkę na receptę przy wypisie. Pacjenci otrzymają miesięczny zapas przypisanych im leków przeciwbólowych. Pacjenci i usługodawcy nie będą wiedzieć, jakie leki otrzymał pacjent. Poszczególne kapsułki z lekami będą formułowane tak, aby nie zawierały informacji identyfikujących. Koordynatorzy badania będą rejestrować losowo wygenerowany numer identyfikacyjny badania pacjentów i numer butelki na receptę w Qualtrics, zasobie online zgodnym z HIPAA, który gromadzi, przechowuje i analizuje dane. Informacje demograficzne, takie jak wiek i płeć, będą również przechowywane w Qualtrics. Co tydzień przez jeden miesiąc pacjenci będą otrzymywać wiadomość e-mail z linkiem do wypełnienia ankiety Qualtrics w celu zgłoszenia 1) liczby pozostałych pigułek, 2) ich średniej skali bólu od 1 do 9, 3) dodatkowych leków, które przyjmowali, jeśli w ogóle, oraz 4) czy doświadczyli jakichkolwiek skutków ubocznych lub powikłań związanych z lekami. W ten sposób określimy czas podania leku każdemu pacjentowi i określimy poziom bólu każdego pacjenta, jednocześnie oceniając bezpieczeństwo pacjenta.

Sześć miesięcy po urazie pacjenci, którzy doznali złamania kości piszczelowej, otrzymają powtórne zdjęcia rentgenowskie. W tej chwili do tych pacjentów zostanie wysłana e-mailem jedna ostateczna ankieta Qualtrics w celu określenia ich średniego stopnia bólu w skali od 1 do 9, powrotu do sprawności w skali od 1 do 3 (łagodne, umiarkowane lub ciężkie upośledzenie) oraz czy przeszli leczenie, takie jak fizjoterapia lub operacja. W ankiecie zostaną również ocenione czynniki związane ze stylem życia, o których wiadomo, że zwiększają wskaźniki braku zrostu, w tym nawyk ciała, problemy medyczne i inne przyjmowane leki.

Sześć miesięcy po rejestracji pacjenci, którzy zerwali ścięgno Achillesa, otrzymają link do ankiety Qualtrics pocztą elektroniczną. W tej ankiecie zostanie im zadanych 10 pytań z odpowiedziami w skali od 0 do 10, które składają się na ATRS (29). Wyższy wynik (na 100) wskazuje na lepsze wyniki funkcjonalne. Pacjenci zostaną również zapytani, czy przeszli zabiegi, takie jak fizjoterapia lub operacja. W tej ankiecie zostaną również ocenione nawyki ciała, problemy medyczne, inne przyjmowane leki, palenie tytoniu, stan ciąży i stosowanie fluorochinolonów, ponieważ czynniki te mogą wpływać na regenerację ścięgien.