Zapobieganie uporczywemu bólowi i dysfunkcjom pooperacyjnym (PrePARE)

Uporczywy ból pooperacyjny (PPSP) jest częstym i wyniszczającym problemem po operacji.1 Operacje ortopedyczne, takie jak całkowita alloplastyka stawu kolanowego (TKA), są konsekwentnie związane z dużym bólem pooperacyjnym, narażając pacjentów na ryzyko PPSP.2,3 W rzeczywistości , TKA ma najwyższy wskaźnik PPSP po 6 miesiącach (49%) w porównaniu z różnymi operacjami.4 Ból, który utrzymuje się dłużej niż oczekiwany okres gojenia, ma niewielki lub żaden sensowny cel i może być niszczący dla dobrego samopoczucia. Warto zauważyć, że nasilenie bólu jest silnie skorelowane z niekorzystnym wpływem na funkcjonowanie fizyczne, powrót do zdrowia i jakość życia, w tym negatywny wpływ na sen, nastrój, codzienne czynności, funkcje poznawcze i życie społeczne.2, 5-13 PPSP jest również silnie skorelowane z długotrwałym stosowaniem opioidów po operacji. Kiedy występuje ból i uzależnienie, poziom desperacji pacjenta wzrasta, nasila się ciężkość chorób medycznych i psychiatrycznych oraz występuje większe wykorzystanie usług opieki zdrowotnej.

Silne i spójne dowody wskazują, że pacjenci z wysokim poziomem bólu, lęku i/lub objawami depresyjnymi (dystres) przed operacją są narażeni na PPSP.5, 14-23 Szczególnie weterani są szczególnie narażeni na problemy pooperacyjne ponieważ 80% doświadcza pewnego poziomu stresu psychicznego przed operacją, a 50% zgłasza regularne odczuwanie bólu.9, 24 Co więcej, operacja stwarza wyjątkowy zestaw okoliczności, w których z góry znany jest dokładny czas urazu fizycznego i wynikającego z niego bólu. 25 Dlatego możliwe i krytyczne jest uwzględnienie tych czynników ryzyka w celu poprawy leczenia bólu pooperacyjnego i zakłócenia procesów odpowiedzialnych za przejście od bólu ostrego do przewlekłego.

Jako dowód koncepcji, współ-PI Rakel i Dindo ukończyli finansowane przez R34 badanie oceniające wykonalność i potencjalną skuteczność intensywnych 1-dniowych warsztatów Terapii Akceptacji i Zaangażowania (ACT) w zapobieganiu PPSP i przedłużonemu stosowaniu opioidów po operacji ortopedycznej w weterani ryzyka. ACT ma charakter transdiagnostyczny i jest skuteczny w wielu stanach, w tym w przewlekłym bólu, depresji i lęku.16-18 Krótki, jednodniowy format wykorzystano do optymalizacji przestrzegania zaleceń terapeutycznych i szans na rozpowszechnienie w warunkach klinicznych. Wyniki były obiecujące. 100% obecnych weteranów ukończyło 1-dniową interwencję. W porównaniu z grupą kontrolną, weterani losowo przydzieleni do ACT zgłaszali większy spadek intensywności bólu 3 miesiące po TKA i szybciej osiągali kryteria bólu i odstawienia opioidów. Co ważne, weterani zgłaszający większe zmiany w zaangażowaniu behawioralnym (ukierunkowany mediator ACT) wykazywali znacznie większe spadki bólu i stosowania opioidów. Ta aplikacja opiera się na tych obiecujących wstępnych ustaleniach przy użyciu rygorystycznego projektu w celu ustalenia unikalnych efektów ACT poza uwagą i zbadania mediatorów odpowiedzi na leczenie.

W kontekście obecnej epidemii opioidów ważne jest również, abyśmy lepiej zrozumieli, w jaki sposób zmiany w schematach przepisywania opioidów wpływają na strategie leczenia bólu pooperacyjnego. Prawdopodobne jest, że dolegliwości bólowe będą się nasilać, narażając pacjentów na większe ryzyko wystąpienia PPSP i upośledzenia funkcjonowania. Wczesne doniesienia sugerują, że pacjenci szukają zastępczych źródeł łagodzenia bólu, takich jak nieuczciwy proszek Fentanylu i Gabapentyna.26, 27 Wykorzystując wieloośrodkowe, podwójnie ślepe, dwuramienne, równoległe, randomizowane badanie kontrolowane z udziałem weteranów zagrożonych PPSP po TKA, zostaną omówione następujące cele:

Główny cel: Zbadanie większej skuteczności ACT w porównaniu z kontrolą uwagi (AC) w zakresie intensywności bólu pooperacyjnego i funkcjonowania u zagrożonych weteranów poddawanych TKA. Porównane zostaną zmiany w intensywności bólu i funkcjonowaniu od wartości wyjściowej do 6 tygodni, 3 miesięcy i 6 miesięcy po TKA. Poziom natężenia bólu będzie mierzony za pomocą Podskali Nasilenia Bólu BPI, a poziom funkcjonowania będzie mierzony za pomocą Podskali Czynności Codziennych i Jakości Życia KOOS.

Cele drugorzędne: A) Zbadanie większej skuteczności ACT w porównaniu z AC w ​​zakresie nasilenia objawów lękowych i depresyjnych oraz poprawy umiejętności radzenia sobie ze stresem. Porównane zostaną zmiany od wartości początkowej do 6 tygodni, 3 miesięcy i 6 miesięcy po TKA. Objawy lękowe i depresyjne będą mierzone za pomocą Skali Oceny Hamiltona (odpowiednio Ham-A i Ham-D). Umiejętności radzenia sobie (tj. akceptacja bólu i zaangażowanie w zachowania oparte na wartościach) będą mierzone za pomocą Kwestionariusza akceptacji bólu przewlekłego i Inwentarza wartości bólu przewlekłego. B) Aby ocenić, czy zmniejszenie objawów związanych z dystresem i wzrost umiejętności radzenia sobie pośredniczy w zmianach w bólu i funkcjonowaniu po 6 miesiącach u weteranów otrzymujących ACT. Zmiany w objawach lękowych, objawach depresyjnych, akceptacji bólu i zaangażowaniu w zachowania oparte na wartościach od wartości wyjściowych do 6 tygodni i 3 miesięcy zostaną wykorzystane jako potencjalne mediatory zmian w bólu i funkcjonowaniu po 6 miesiącach.

Cel eksploracyjny: Opisać farmakologiczne i niefarmakologiczne strategie stosowane przez weteranów do radzenia sobie z bólem i ich postrzeganą przydatność. Zapewni to wgląd w wpływ obecnych ograniczeń dotyczących opioidów na strategie leczenia bólu. Strategie te i ich postrzegana przydatność zostaną ocenione za pomocą ankiety dotyczącej strategii leczenia bólu na początku badania, po 6 tygodniach, 3 i 6 miesiącach.

Projekt ten opiera się na obiecujących danych wstępnych i może przełożyć wiedzę na temat skutecznych metod leczenia przewlekłego bólu w celu zapobiegania złym wynikom chirurgicznym. Obejmuje interdyscyplinarne podejście do opieki nad weteranami, które zajmuje się głównymi czynnikami ryzyka następstw pooperacyjnych, które znacząco wpływają na jakość życia weteranów i korzystanie z opieki zdrowotnej. Zastosowanie skutecznej, wysoce akceptowanej i nadającej się do zastosowania interwencji zwiększa kliniczną użyteczność tych wyników, które w przyszłości mogą zostać rozszerzone na wiele innych schorzeń prowadzących do przewlekłego bólu zarówno u weteranów, jak i cywilów.