Mózgowe korelaty multimodalnej rehabilitacji w przewlekłej afazji poudarowej

Afazja to wyniszczające zaburzenie polegające na całkowitej lub częściowej utracie języka. Może wpływać na wszystkie modalności komunikacyjne, ekspresyjne i receptywne, w tym produkcję języka, rozumienie, czytanie, pisanie i zdolność gestykulowania. Udar mózgu jest najczęstszą przyczyną afazji, a częstość jego występowania w Europie jest bardzo wysoka, wahając się od 318 do 372 przypadków u mężczyzn i od 195 do 240 przypadków u kobiet na 100 000 mieszkańców. W Hiszpanii jest to druga przyczyna śmierci i pierwsza u kobiet, dotykająca co roku około 130 000 osób. Od 21 do 38% tych przypadków występuje afazja poudarowa (PSA) w ostrym stadium. PSA wiąże się z wysoką chorobowością i śmiertelnością, a tylko 20% chorych wraca do zdrowia samoistnie. W konsekwencji PSA występuje bardzo często i u większości pacjentów przechodzi w postać przewlekłą. Istnieją różne podtypy afazji w zależności od profilu językowego. Rozróżnia się afazję z zachowanymi powtórzeniami i afazję ze zmienionymi powtórzeniami. Do pierwszej grupy zalicza się afazje transkorowe (czuciowe, ruchowe i mieszane) oraz afazje anomiczne, a do drugiej, w kolejności nasilenia, afazje globalne, afazje Wernickego, afazje Broca i afazje przewodnictwa (CA). Ta ostatnia grupa związana jest ze zmianami okołoporodowymi i występuje najczęściej (>80% przypadków). Afazje w ciągu pierwszych 2-3 miesięcy mają tendencję do ewoluowania w łagodniejsze profile, tak że afazje Broca i Wernickego mogą w przewlekłych stadiach przejść do CA.

Afazja ma negatywny wpływ na osobę dotkniętą chorobą i członków jej rodziny, ograniczając życie zawodowe, osobiste, uczuciowe i społeczne. Towarzyszą temu wysokie nakłady zdrowotne i socjalne, gdyż jedna trzecia pacjentów ma mniej niż 65 lat i nie może wrócić do pracy ze względu na brak możliwości komunikowania się. Z tego powodu wdrożenie strategii mających na celu poprawę afazji, komunikacji, związanych z nią zaburzeń emocjonalnych oraz jakości życia pacjentów i opiekunów jest kluczowe dla uzyskania autonomii, umożliwiającej powrót do pracy i zapobieganie dodatkowym upośledzeniom poznawczym i afektywnym. Obecnie najpopularniejszymi terapiami rehabilitacyjnymi PSA są: terapie rehabilitacji mowy, leki, a ostatnio nieinwazyjne techniki neurostymulacji.

1. Terapia logopedyczna Terapia logopedyczna jest leczeniem z wyboru w afazji. Najczęściej stosowana jest terapia konwencjonalna lub standardowa, w której stosuje się określoną strategię (opis obrazków, powtórzenia słów lub zwrotów, odpowiedzi na pytania) w zależności od deficytów pacjenta. Zwykle stosuje się je 2 lub 3 razy w tygodniu, a sesja trwa 30-45 minut. Jednak niektórymi problemami związanymi z tymi terapiami jest ich długi czas trwania (kilka lat), aw konsekwencji wysoki koszt, co ogranicza ich zastosowanie w publicznej służbie zdrowia. Ponadto ograniczenia logistyczne (trudności transportowe, braki kadrowe) ośrodków terapeutycznych uniemożliwiają podawanie minimum 2 godzin tygodniowo terapii niezbędnych do uzyskania klinicznie istotnych korzyści. Z drugiej strony uzyskiwane korzyści są niewystarczające, a po odstawieniu leczenia postępy maleją. Z tego powodu w ciągu ostatnich dwóch dekad opracowano terapie logopedyczne, w których stosuje się krótkie (2 tygodnie), ale bardzo intensywne (3 godziny dziennie) ćwiczenia rehabilitacyjne oparte na dowodach neuronaukowych, które skutecznie rozwiązują ograniczenia tradycyjnych terapii. W tym sensie Intensywna Terapia Językowo-Akcyjna (ILAT) stosowana przez dwa kolejne tygodnie (3 godziny dziennie przez 2 tygodnie – 30 godzin leczenia –) zyskała światową akceptację, ponieważ jest znacznie skuteczniejsza niż tradycyjne techniki rehabilitacyjne, nawet jeśli całkowita czas terapii (2 godziny tygodniowo przez 15 tygodni - 30 godzin leczenia) jest taki sam. Dodatkowo korzyści osiągnięte dzięki ILAT w ciągu 2 tygodni utrzymują się przez 6 miesięcy po zakończeniu kuracji. ILAT to grupowa terapia rehabilitacyjna (2 lub 3 uczestników), która wykorzystuje dynamikę zabawy wśród uczestników, a jej modalność ILAT-plus wzmacnia również trening określonych umiejętności językowych (np. powtarzanie).
2. Interwencje farmakologiczne LT są skuteczne w PSA, nawet w stadiach przewlekłych (> 6 miesięcy po udarze). Jednak u wielu pacjentów z umiarkowaną i ciężką afazją korzyści z LT są ograniczone (np. częściowe przywrócenie płynności słownej i rozumienia ze słuchu). Ograniczenia te doprowadziły do ​​zastosowania innych, skuteczniejszych interwencji w leczeniu PSA. Kilka badań klinicznych z udziałem pacjentów z ostrym i przewlekłym PSA przeprowadzonych w ostatniej dekadzie wykazało, że korzyści osiągane z rehabilitacji można znacznie zwiększyć, łącząc te terapie z lekami. Stosowano kilka środków farmakologicznych (lewodopa, bromokryptyna, piracetam, amantadyna, deksamfetamina i inne) z różnymi wynikami. Jednak kilka kontrolowanych badań klinicznych wykazało znaczną poprawę deficytów produkcji, zrozumienia i ogólnego nasilenia afazji u pacjentów z PSA leczonych Piracetamem, Donepezilem, Galantaminą lub Memantyną. W rehabilitacji PSA terapie biologiczne i behawioralne wzmacniają aktywność okolic peryferyjnych i obszarów mózgu, które wcześniej nie pełniły funkcji językowych, ale które po udarze są rekrutowane zastępczo zwiększając zdolność pacjenta do odzyskiwania języka. W ostatniej dekadzie wykazano, że inhibitor acetylocholinoesterazy (enzym rozkładający acetylocholinę) Donepezil oraz antagonista receptora NMDA Memantyna (leki przeciw otępieniu o dobrym profilu bezpieczeństwa/tolerancji) są skuteczniejsze niż placebo w leczeniu PSA, zwłaszcza gdy są one przepisywane w połączeniu z technikami rehabilitacyjnymi opartymi na dowodach neuronaukowych.
3. Neurostymulacja Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tDCS) jest nieinwazyjną techniką stymulacji mózgu, która wywołuje zmiany pobudliwości tkanki mózgowej poprzez zwiększenie (stymulacja anodowa, A-tDCS) lub zmniejszenie (stymulacja katodowa, C-tDCS) aktywności komórek nerwowych stosując słabe prądy elektryczne. Teoretyczne uzasadnienie zastosowania tDCS jako techniki wspomagającej w rehabilitacji PSA opiera się na fakcie, że moduluje ona (zwiększa lub zmniejsza) szybkość wyładowań neuronalnych, przypuszczalnie poprzez zmiany potencjału spoczynkowego błony, a tym samym ułatwia lub utrudnia funkcjonowanie połączeń między grupami neuronów. Wykazano, że tDCS jest skuteczny w różnych zaburzeniach neurologicznych i psychiatrycznych i ma kilka zalet w porównaniu z innymi technikami stymulacji, np. przezczaszkowa stymulacja magnetyczna: lepszy profil bezpieczeństwa, łatwa w użyciu, dobrze tolerowana przez pacjentów i lepsza relacja kosztów do korzyści. Coraz częściej badania wskazują, że tDCS ma korzystny wpływ na deficyty językowe (płynność słowna, nazywanie, podejmowanie decyzji gramatycznych) u osób z PSA. Dodatkowo stosowany w połączeniu z ST potęguje korzyści uzyskiwane w PSA. Opisano korzyści u pacjentów z PSA przy użyciu różnych parametrów stymulacji (intensywność, rodzaj, czas trwania, obszar mózgu), każdy z innym uzasadnieniem teoretycznym. Główne metody to (1) stymulacja anodowa (A-tDCS; pobudzająca) obszarów wokół zmian chorobowych w celu przyspieszenia regeneracji tkanki mózgowej otaczającej uszkodzenie; (2) stymulacja katodowa (stymulacja hamująca C-tDCS zdrowych regionów zakłócająca regenerację); (3) A-tDCS na obszarach zdrowej półkuli w celu zwiększenia aktywności i ułatwienia reorganizacji funkcji, które wcześniej zależały od uszkodzonych obszarów lewej półkuli. tDCS to technika, która okazała się skuteczna, chociaż potrzebne są dalsze badania prowadzące do identyfikacji najbardziej odpowiednich parametrów stymulacji, lokalizacji i zasięgu zmiany, wcześniejszej struktury mózgu każdego pacjenta oraz do określenia wartości dodanej jakie zapewnia ta technika w terapiach skojarzonych.

Uzasadnienie i wkład w projekt Niezależnie wykazano, że intensywna ST, neurostymulacja i interwencje farmakologiczne są skuteczne w rehabilitacji PSA. Wcześniejsze prace wskazują, że terapie skojarzone (ILAT i farmakoterapia) przewyższają inne opcje leczenia, ponieważ wzmacniają mechanizmy synergistyczne, które promują lepsze uczenie się, język i komunikację funkcjonalną u osób dotkniętych chorobą. Potrzebne są jednak dalsze badania, aby zbadać korzyści płynące z terapii skojarzonych (np. Donepezil, ILAT i tDCS) oraz zidentyfikować mechanizmy i struktury, które są modulowane przez każdą z tych terapii rehabilitacyjnych i które pośredniczą w powrocie do zdrowia, w celu ustalenia czynników predykcyjnych odpowiedzi.

Celem obecnego projektu jest ocena skuteczności ILATplus (ILAT + trening powtórzeń/imitacji) (3 godziny dziennie przez 2 kolejne tygodnie, łącznie = 30 godzin) w połączeniu z Donepezilem i tDCS w leczeniu deficytów poznawczych u pacjentów z przewlekłe afazje poudarowe, ze szczególnym uwzględnieniem afazji przewodzeniowej (CA).

Wykorzystując różne techniki neuroobrazowania, badacze starają się zidentyfikować zmiany anatomiczne i funkcjonalne, które są związane z korzyściami obserwowanymi po interwencjach, oraz analizują rolę nieuszkodzonej (prawej) półkuli w powrocie do zdrowia. Analiza danych behawioralnych i neuroobrazowych pozwoli zidentyfikować możliwe predyktory (demograficzne, strukturalne, funkcjonalne) odpowiedzi.

Badacze mają nadzieję, że wyniki uzyskane w ramach tego badania klinicznego będą miały pozytywny wpływ odzwierciedlony w kilku aspektach. Badanie to może po raz pierwszy wykazać potencjalną wyższość terapii skojarzonych (ILATplus/Donepezil/tDCS) nad innymi opcjami leczenia. Analiza wyników, w połączeniu z wynikami wcześniejszych badań, pozwoli zoptymalizować rehabilitację PSA za pomocą krótkich intensywnych terapii grupowych (ILAT), a co za tym idzie bardziej ekologiczną i tańszą w porównaniu z obecnymi strategiami rehabilitacji wykorzystującymi na ogół terapie przedłużone z małą skutecznością. Ponadto wyniki niniejszego badania pozwolą zidentyfikować pacjentów, którzy odniosą korzyść z tego typu interwencji w oparciu o anatomiczne i demograficzne predyktory odpowiedzi na leczenie, a tym samym poprawić ich sukces.

Wreszcie, projekt ten będzie realizowany przez multidyscyplinarną grupę z dużym doświadczeniem naukowym i technicznym w tej dziedzinie badań. Stosowana metodologia, jak również potencjalne wyniki, opierają się na postępach osiągniętych w ramach podstawowych badań neuronaukowych, które mają wpływ translacyjny na neurorehabilitację zmian językowych związanych z udarem.