Pilot szpitala w domu w Singapurze

1. Hipoteza

   Stawiamy hipotezę, że programy hospitalizacji w domu mogą obniżyć koszty świadczenia opieki przy porównywalnych wynikach klinicznych (ponowne przyjęcia, śmiertelność i powikłania szpitalne) oraz pozytywnych doświadczeń pacjentów i personelu.

2. Konkretne cele

Głównym celem tego badania jest:

1. Porównanie średniego bezpośredniego kosztu opieki na dzień hospitalizacji wskaźnikowej dla pacjentów otrzymujących opiekę HaH z podobnymi pacjentami otrzymującymi zwykłą opiekę szpitalną.

Cele drugorzędne w tym badaniu to:

1. Aby ocenić skuteczność kliniczną, pod względem 30-dniowych ponownych hospitalizacji, śmiertelności i powikłań szpitalnych) HaH w porównaniu ze zwykłą opieką szpitalną;
2. Aby ocenić wpływ zgłaszanych przez pacjentów wyników (EQ-5D, Care Transitions Measure i wyniki satysfakcji pacjentów) HaH w porównaniu ze zwykłą opieką szpitalną, w tym wpływ na zarządzanie lekami;
3. Aby zrozumieć doświadczenia pacjentów otrzymujących opiekę HaH i ich opiekunów; oraz
4. Aby zrozumieć doświadczenia klinicystów świadczących HaH w zakresie świadczenia takiej opieki.

Dalsze cele eksploracyjne obejmują:

1. Aby zidentyfikować czynniki, które potencjalnie wpływają na decyzje pacjentów o przyjęciu opieki HaH, takie jak dane demograficzne pacjentów, sytuacja rodzinna i społeczna lub perspektywy opieki domowej;
2. Opisanie wykorzystania platform telezdrowotnych do monitorowania parametrów życiowych i telekonsultacji, które zostały wykorzystane w ramieniu interwencyjnym; oraz
3. Badana populacja

3.1 Ustawienie

Do badania zostanie zatrudnionych 147 pacjentów z grupy interwencyjnej i 147 pacjentów z grupy kontrolnej z 2 ośrodków: National University Hospital (NUH) i Alexandra Hospital (AH). Pacjenci będą rekrutowani zarówno z AH, jak i NUH bez ograniczeń proporcji z każdego ośrodka. Nie ma żadnych ograniczeń ze względu na rasę podmiotu. Wykluczymy dzieci, ponieważ jest to usługa medyczna dla dorosłych.

3.2 Rekrutacja

3.2.1 Proces Rekrutacji

Personel badawczy będzie przeglądał elektroniczną dokumentację medyczną wszystkich nowo przyjętych pacjentów na noc w każdy roboczy dzień tygodnia w następujących ustawieniach:

• Lokatorzy NUH EMD
• NUH Acute Medical Unit (UAM)
• Oddziały medycyny ogólnej NUH
• Oddziały Kardiologiczne NUH
• Oddziały AH w ramach medycyny ogólnej (GM)

Pacjenci uznani za odpowiednich przez asystenta badawczego zostaną potwierdzeni przez konsultanta NUHS@Home w zakresie kryteriów klinicznych, który następnie omówi z lekarzem pierwszego kontaktu kwestię kwalifikowalności.

Pacjenci, którzy zostaną później włączeni do programu NUHS@Home, zostaną poproszeni o wyrażenie zgody na umieszczenie ich w kohorcie szpitalnej w domu. Zespół NUHS@Home zostanie aktywowany. Pacjenci zostaną odesłani do domu karetką, gdzie zostaną zbadani przez pielęgniarkę NUHS@Home. Terapie dożylne, pojemniki na leki, oprogramowanie do zdalnego monitorowania i narzędzia telekomunikacyjne zostaną ustawione zgodnie ze wskazaniami. Lekarze NUHS@Home będą odwiedzać co najmniej raz dziennie, a pielęgniarki co najmniej dwa razy dziennie, w zależności od potrzeb. W razie potrzeby terapeuci będą przeprowadzać wizyty domowe. Zespół NUHS@Home jest dostępny 24/7. Gdy spełnione zostaną konwencjonalne kryteria wypisu, pacjent zostanie wypisany. Zespół kliniczny NUHS@Home będzie podlegał klinicznemu kierownictwu Oddziału Zaawansowanej Medycyny Wewnętrznej NUH, a pacjenci będą uważani za „pacjentów hospitalizowanych” przez cały okres leczenia.

Pacjenci, którzy kwalifikują się do programu NUHS@Home, ale w programie nie ma wolnych łóżek, zostaną poproszeni o wyrażenie zgody na umieszczenie ich w kohorcie kontrolnej. Nie będzie żadnych zmian w postępowaniu klinicznym pacjenta.

Pacjenci, którym zaproponowano, ale odmówili rejestracji w programie NUHS@Home, zostaną poproszeni o wyrażenie zgody na umieszczenie ich w odrzuconej kohorcie. Nie będzie żadnych zmian w postępowaniu klinicznym pacjenta.

3.2.2 Zgoda

Jeśli pacjent jest zdolny, zespół badawczy zapozna się z informacjami dotyczącymi badania z pacjentem i opiekunem (co obejmie proces rekrutacji i proces randomizacji) i uzyska pisemną świadomą zgodę. Na życzenie pacjenta w dyskusję włączą się jego główni rzecznicy. Jeśli pacjent nie ma zdolności do wyrażenia zgody, główny rzecznik będzie go reprezentował w tym scenariuszu.

3.3 Kryteria włączenia i wyłączenia są podane w innym miejscu niniejszego protokołu

3.4 Kryteria wypłaty

Pacjenci mogą przerwać interwencję, jeśli w okresie leczenia zostaną przeniesieni z powrotem do szpitala.

3.5 Wymiana podmiotu

Przedmioty, które odpadną, nie zostaną zastąpione.

4 Metody i oceny

4.1 Wizyty studyjne

4.2.1 Spotkanie przesiewowe

Pacjenci, którzy potencjalnie kwalifikują się, byliby poddani badaniu przesiewowemu zarówno przy użyciu elektronicznej dokumentacji medycznej, jak i osobiście przy użyciu listy kontrolnej przesiewowej w celu potwierdzenia kwalifikowalności.

4.2.2 Wizyty studyjne

Pacjenci lub ich pełnomocnicy, którzy wyrażą zgodę, zostaną poddani podstawowemu kwestionariuszowi. Obejmuje to podstawowe dane demograficzne, wynik Barthel, ocenę świadomości zdrowotnej, mini-COG, EQ-5D-5L i EQ-VAS. W przypadku korzystania z pełnomocnika, ten sam pełnomocnik będzie musiał wypełnić wszystkie kolejne kwestionariusze.

4.2.3 Końcowe wizyty studyjne

Pacjenci zostaną poddani końcowej ankiecie po 14 dniach od rejestracji. Jeśli w kwestionariuszach początkowych użyto pełnomocnika, ten sam pełnomocnik posłuży do wypełnienia kwestionariusza końcowego. Obejmuje to EQ-5D-5L, EQ-VAS, postrzeganie zmian w opiece i badanie satysfakcji pacjentów. Wizyta odbywa się w przychodni (jeśli pacjenci zgłaszają się na wizytę w przychodni) lub telefonicznie. Pacjenci i opiekunowie w grupie interwencyjnej zostaną poddani dodatkowej ankiecie.

Pacjenci z „odrzuconej kohorty” nie będą poddawani temu kwestionariuszowi.

4.2.4 Kontynuacja i procedury po badaniu

30 dni od wypisu zespół badawczy zbierze wyniki pacjentów ze wszystkich 3 kohort z elektronicznej dokumentacji medycznej. Co 3 miesiące zespół badawczy wyodrębni dane rozliczeniowe dla listy wyszczególnionych materiałów eksploatacyjnych i związanych z nimi kosztów dla pacjenta. Pacjenci nie będą zaangażowani w gromadzenie danych.

5 pomiarów

5.1 Pierwotne i drugorzędowe wyniki są szczegółowo opisane w innym miejscu tego protokołu

5.2 Charakterystyka wyjściowa

Podczas rejestracji zostaną zmierzone następujące podstawowe cechy:

• Dane demograficzne (wiek, płeć, pochodzenie etniczne)
• Czynniki społeczno-ekonomiczne (zawód, grupa dochodowa, stan cywilny, rodzaj zamieszkania, najwyższy poziom wykształcenia)
• Diagnoza podczas rejestracji
• Liczba hospitalizacji w ciągu ostatnich 12 miesięcy
• Środowisko domowe (z kim mieszkają pacjenci, główny opiekun, rodzaj mieszkania)
• Stan funkcjonalny (wskaźnik Barthel, I-ADL, pomoc lekarza)
• Wynik NEWS przy rejestracji
• Charlson Comorbidity Index podczas rejestracji
• Ocena słabości klinicznej (wyjściowa) oceniana przez lekarza NUHS@Home
• Zaburzenia funkcji poznawczych za pomocą Mini-COG
• Wiedza o zdrowiu za pomocą pytań przesiewowych
• EQ-5D-5L

5.4 Ocena procesu

5.4.1 Środki procesowe

Następujące procesy będą również mierzone w obu grupach z przeglądu wykresów:

• Liczba wizyt zmniejszona po zwolnieniu
• Liczba skierowań do usług społecznych
• Liczba przekazań do opieki przejściowej
• Liczba przeprowadzonych sesji edukacyjnych dla pacjenta i jego rodziny
• Liczba nieplanowanych wizyt lekarskich („wezwanie do wizyty u pacjenta” lub CTSP) w godzinach pracy gabinetu i poza nimi

• Liczba dni, które otrzymali pacjenci:

  • Monitorowanie parametrów życiowych
  • Monitorowanie BSL
  • Opatrunek na ranę
  • Lek dożylny
  • Kroplówka dożylna
  • Terapia nebulizatorem
  • Insulina z ruchomą skalą
  • Puszczanie krwi

• Czy po włączeniu pacjenci otrzymywali:

  • Obrazowanie
  • Endoskopia
  • Radiologia interwencyjna
  • Skierowanie na specjalizację lekarską
  • Skierowanie na specjalizację niemedyczną
• Zwolniony z pisemnymi instrukcjami lub materiałami edukacyjnymi
• Skierowanie do zaawansowanego planowania opieki
• Kontrola w ciągu 72 godzin od wypisu

5.4.2 Wskaźniki jakości specyficzne dla choroby

Wskaźniki jakości specyficzne dla choroby będą mierzone dla powszechnych diagnoz przewidywanych przez badaczy i tam, gdzie istnieją ustalone wskaźniki jakości.

• W przypadku niewydolności serca:

  • ACEI/ARB lub ARNI przy wypisie
  • Beta-blokery specyficzne dla dowodów przy wypisie
  • Pomiar lub plan pomiaru funkcji LV
  • Wizyta po wypisaniu ze szpitala z powodu niewydolności serca
  • Porady dotyczące rzucania palenia dla dorosłych
  • Szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom
  • 30-dniowa readmisja z powodu niewydolności serca

• POChP:

  • Rozpoczęcie długotrwałej tlenoterapii, jeśli jest to właściwe
  • Identyfikacja do rehabilitacji oddechowej
  • Podane antybiotyki
  • Podane glikokortykosteroidy
  • Odpowiednia recepta na łagodzące leki rozszerzające oskrzela przy wypisie
  • Oceniono technikę inhalacji
  • 30-dniowa readmisja z powodu zaostrzenia POChP

• W przypadku infekcji dróg moczowych:

  • Wykonano posiew moczu
  • Przepisuj terapię empiryczną zgodnie z wytycznymi szpitala lub wcześniejszymi kulturami
  • Dostępna jest zmiana na terapię ukierunkowaną na patogen z wynikami hodowli
  • Zmiana z terapii dożylnej na doustną w ciągu 48-72 godzin w zależności od stanu klinicznego
  • Zmień cewnik na długi czas na cewnik stały

• W przypadku zapalenia płuc:

  • Porady dotyczące rzucania palenia dla dorosłych
  • Szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom
  • Podano tlen w przypadku niedotlenienia
  • Konwersja z terapii dożylnej na terapię doustną w przypadku poprawy klinicznej, stabilności hemodynamicznej i tolerancji doustnej

5.4.3 Specyficzne dla interwencji środki procesowe

Następujące procesy zostaną również zmierzone w celu zbadania wierności programu:

• Czas reakcji na wizyty domowe poza godzinami pracy
• Liczba nieoczekiwanych telefonów i wizyt personelu
• Liczba przeglądów leków przeprowadzonych z pacjentem i rodziną
• Liczba pacjentów przeniesionych z powrotem do szpitala w stanie ostrym
• Liczba wizyt domowych lekarza i czas trwania każdej z nich
• Liczba wizyt domowych pielęgniarki i czas trwania każdej z nich
• Liczba wizyt domowych według stanu zdrowia sojuszników i czasu trwania każdej z nich
• Liczba wizyt domowych opiekunów i czas trwania każdej z nich
• Liczba wirtualnych wizyt lekarza i czas trwania każdej z nich
• Liczba wirtualnych wizyt pielęgniarki i czas trwania każdej z nich
• Liczba wirtualnych wizyt według zdrowia sojuszników i czas trwania każdej z nich

5.4.4 Perspektywy interesariuszy z wykorzystaniem podejścia jakościowego

Pacjenci kwalifikujący się i zapisani do programu NUHS@Home będą rekrutowani do tego badania. Zostaną również zapytani, czy członek ich rodziny/opiekun (z wyłączeniem wynajętej pomocy domowej) byłby zainteresowany udziałem w pogłębionych, częściowo ustrukturyzowanych wywiadach.

Projekt badania

Przyjęto ukierunkowane podejście etnograficzne, aby wydobyć usytuowane doświadczenia pacjentów otrzymujących opiekę w domu oraz postrzeganie opiekunów i opiekunów w odniesieniu do ułatwiających i barier w tym nowym modelu opieki. Zostaną przeprowadzone obserwacje uczestniczące praktyk opieki w domu oraz wywiady z trzema stronami, w tym z pacjentami, opiekunami i personelem. Analiza zostanie przeprowadzona przy użyciu techniki ciągłego porównywania w celu porównania incydentów mających zastosowanie do każdego tematu.

Obserwacje będą prowadzone w domach uczestników poprzez przyjęcie roli „obserwatora jako uczestnika” (Gold, 1958), gdzie obserwacje będą faworyzowane w stosunku do uczestnictwa. Wytyczne dotyczące wywiadu zostaną przyjęte na podstawie wstępnych wywiadów jakościowych i będą koncentrować się na następujących obszarach: Doświadczenia pacjentów związane z otrzymywaniem opieki w domu: Postrzeganie opieki w domu przez opiekunów i personel; Ułatwiacze i bariery w otrzymywaniu/świadczeniu opieki za pomocą modelu HaH oraz szczegółowe pytania w odniesieniu do bogatych punktów interakcji społecznych obserwowanych w terenie.

Pacjent i jego opiekunowie omówią następujące tematy:

• Opisz swoje doświadczenia związane z przyjęciem do programu Hospital at Home.
• Jakie, jeśli w ogóle, są korzyści, jakich doświadczyli podczas Hospital at Home?
• Jakie, jeśli w ogóle, są wady i wady, których doświadczyli podczas Hospital at Home?
• Czy ten program spełnił ich oczekiwania? Dlaczego lub dlaczego nie?
• Czy zdecydowaliby się na ponowne przeniesienie do Szpitala Domowego, gdyby zaszła konieczność hospitalizacji w przyszłości? Dlaczego lub dlaczego nie?
• Co sądzili o konfiguracji monitorowania parametrów życiowych w domu?
• Jakie, jeśli w ogóle, są ich doświadczenia z rozmów wideo lub telefonicznych od lekarza podczas pobytu w szpitalu w domu?
• Jakie, jeśli w ogóle, są ich doświadczenia z prywatnymi lekarzami lub pielęgniarkami, które opiekowały się nimi podczas ich pobytu?
• Jakieś sugestie dotyczące przyszłego rozwoju Szpitala Domowego?

Wywiady będą nagrywane w formie audio i będą trwały około 30-60 minut. Wywiady skupią się na zrozumieniu doświadczeń pacjentów, opiekunów i opiekunów w zakresie ich postrzegania programu interwencyjnego HaH.

Całkowita liczba wymaganych wywiadów będzie zależała od nasycenia danymi i szacuje się, że obejmie 20-30 pacjentów i 20-30 opiekunów.