Wieloośrodkowe badanie obserwacyjne dotyczące praktyki wentylacji u pacjentów z urazem mózgu

WPROWADZENIE I UZASADNIENIE Wentylacja mechaniczna (MV) jest często stosowaną i często ratującą życie strategią u pacjentów w stanie neurokrytycznym. Paradoksalnie sama wentylacja może powodować dalsze uszkodzenia płuc i mózgu oraz może zwiększać śmiertelność i zachorowalność [1].

Tak zwane strategie „ochronnej wentylacji płuc” obejmują stosowanie małej objętości oddechowej (TV), dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) i ostatecznie manewrów rekrutacyjnych (RM) i mają na celu zapobieganie uszkodzeniom płuc oraz zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności u pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) [2]. W szczególności wydaje się, że większe znaczenie ma mała objętość oddechowa [3-5], a wytyczne zdecydowanie zalecają jej stosowanie u pacjentów w stanie krytycznym z ARDS [6].

Wyniki jednego wieloośrodkowego, randomizowanego, kontrolowanego badania sugerują, że również pacjenci przebywający na OIT bez ARDS mogą odnieść korzyści ze „strategii wentylacji ochronnej płuc” [7]. Niedawna metaanaliza wykazała większą częstość występowania powikłań płucnych, a nawet zwiększoną śmiertelność u pacjentów, którzy otrzymywali „wentylację konwencjonalną” z tradycyjnymi wymiarami lub większymi objętościami oddechowymi w porównaniu z pacjentami poddawanymi strategiom ochronnym [8].

Aktualne wytyczne dotyczące wentylacji pacjentów z ostrym uszkodzeniem mózgu Czwarta edycja Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury [10] sugeruje utrzymywanie normokapnii w tej podgrupie pacjentów i dążenie do obwodowego nasycenia tlenem powyżej 90%, aby zagwarantować odpowiednią wentylację mózgową. perfuzji i uniknąć wtórnych uszkodzeń mózgu w wyniku niedotlenienia lub niewłaściwego rozszerzenia naczyń mózgowych [10]. Jednak wytyczne BTF nie zawierają żadnych porad dotyczących ustawień lub celów respiratora. Wciąż nie ma pewności co do stosowania wentylacji ochronnej u chorych neurologicznie. Pacjenci z uszkodzeniem mózgu byli tradycyjnie wykluczani z głównych badań dotyczących wentylacji mechanicznej i stosowania strategii wentylacji chroniącej płuca, ponieważ niskie objętości oddechowe, wysokie PEEP i RM mogą zwiększać poziom dwutlenku węgla (CO2) i zwiększać ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, co ma szkodliwy wpływ na wewnątrzczaszkowe ciśnienie krwi (ICP) i mózgowe ciśnienie perfuzji (CPP).

METODY

Cele

Niniejsze badanie obserwacyjne ma na celu określenie praktyki wentylacji kolejnych zaintubowanych i wentylowanych pacjentów neuro-OIT w pierwszym tygodniu od przyjęcia na oddział intensywnej terapii.

hipotezy

• U pacjentów z ostrym uszkodzeniem mózgu strategie wentylacji ochronnej nie są często stosowane; w szczególności objętości oddechowe są większe niż stosowane u pacjentów bez uszkodzenia mózgu. Zastosowanie wentylacji ochronnej w tej grupie chorych może mieć korzystny wpływ na rokowanie.
• Praktyka wentylacji, w szczególności wielkość objętości oddechowej, różni się u pacjentów z ostrym uszkodzeniem mózgu oraz w różnych ośrodkach i różnych krajach.
• U pacjentów z ostrym uszkodzeniem mózgu wyniki mogą zależeć od ustawień respiratora.

Projekt badania

Międzynarodowe, wieloośrodkowe, prospektywne badanie obserwacyjne kolejnych wentylowanych pacjentów neuro-OIOM w pierwszym tygodniu od przyjęcia na OIOM.

Badana populacja

Zbierzemy dane kolejnych pacjentów z ostrym uszkodzeniem mózgu zaintubowanych i wentylowanych, przyjętych na oddział intensywnej terapii (OIOM).

Obliczanie wielkości próbki

Pierwszorzędowym punktem końcowym badania jest eksploracja ustawień respiratora w praktyce klinicznej u pacjentów z uszkodzeniem mózgu. Hipotezy badania mają charakter eksploracyjny; w związku z tym nie przeprowadzono obliczeń wielkości próby. To międzynarodowe prospektywne badanie obserwacyjne ma na celu rekrutację ponad 3000 pacjentów w śpiączce po ostrym uszkodzeniu mózgu przyjętych na ponad 200 oddziałów intensywnej terapii (OIOM). Rekrutacja potrwa 12 tygodni w każdym ośrodku i ma na celu zapisanie około 20 pacjentów na ośrodek. Aby uniknąć nadreprezentacji niektórych ośrodków, ograniczamy gromadzenie danych do 30 pacjentów/ośrodek. Ta liczba zapisanych pacjentów i oddziałów intensywnej terapii odzwierciedla odpowiednią wielkość próby, aby uchwycić zakres różnic w praktyce między oddziałami intensywnej terapii. Naszym celem jest uwzględnienie również krajów o niskich i średnich dochodach, aby uzyskać reprezentację zmienności na całym świecie.

Kontynuacja/Wyniki

Zarejestrowani pacjenci będą obserwowani aż do wypisu z OIOM lub śmierci (cokolwiek nastąpi wcześniej), w celu zebrania danych demograficznych pacjenta (w dniu przyjęcia) i charakterystyki wentylacji (od rozpoczęcia wentylacji do jej zatrzymania). Po 6 miesiącach zostaną zebrane dane dotyczące długości pobytu w szpitalu i wyniku (Extended Glasgow Coma Scale).

Wyniki będą oceniane jako:

• 6-miesięczna śmiertelność i wynik neurologiczny (jak w rozszerzonej skali Glasgow Outcome Scale, eGOS)
• Długość pobytu w szpitalu (w dniach), w śmiertelności szpitalnej.
• Śmiertelność, czas wentylacji mechanicznej (w dniach), dni bez respiratora (dni) przy wypisie z OIT.

Procedury studiów

Pacjenci w uczestniczących ośrodkach są codziennie badani. Uwzględnieni zostaną pacjenci na OIT, którzy są wentylowani mechanicznie iz rozpoznaniem ostrego uszkodzenia mózgu. Dane demograficzne dotyczące pacjentów poddanych badaniu przesiewowemu, niezależnie od spełnienia kryteriów włączenia, będą rejestrowane (rejestr).

Okres włączenia będzie elastyczny dla uczestniczących ośrodków i ustalony na późniejszym etapie wraz z koordynatorem badania.

Punkty czasowe zbierania danych

• Dane demograficzne i dane bazowe, w tym oceny dotkliwości (np. APACHE II – punktacja i SAPS III) będą pobierane z dokumentacji klinicznej w dniu rozpoczęcia wentylacji mechanicznej.
• Ustawienia wentylacji, zmienne wymiany gazowej i parametry życiowe będą zbierane raz dziennie rano do dnia zatrzymania wentylacji lub do 7. dnia, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.
• Dane radiografii klatki piersiowej z dostępnych zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej (tj. nie uzyskano dodatkowych zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej) w pierwszym tygodniu.
• Dane z echografii płuc są zbierane z dokumentacji klinicznej w pierwszym tygodniu.
• Predefiniowane powikłania są rejestrowane z karty medycznej (Załącznik 1)
• Przy wypisie z OIT: śmiertelność, czas wentylacji mechanicznej (w dniach), dni bez respiratora (dni).
• Po 6 miesiącach: śmiertelność i wynik neurologiczny (jak w rozszerzonej skali Glasgow Outcome Scale, eGOS), długość pobytu (w dniach), śmiertelność szpitalna.

Włączenie W okresie 3 miesięcy wszyscy przyjmowani pacjenci będą codziennie badani przez lokalnego badacza.

ANALIZA STATYSTYCZNA

Charakterystyka pacjenta zostanie porównana i opisana odpowiednimi statystykami. Test t-Studenta lub testy U Manna-Whitneya zostaną użyte do porównania zmiennych ciągłych, a testy chi-kwadrat zostaną użyte dla zmiennych kategorycznych. Dane zostaną wyrażone odpowiednio jako średnie (SD), mediany (rozstęp międzykwartylowy) i proporcje. Porównania między grupami iw obrębie grup zostaną przeprowadzone przy użyciu jednokierunkowej analizy ANOVA i analiz post-hoc dla zmiennych ciągłych.

Plan analizy Podstawowa analiza dotyczyć będzie określenia (zmienności) ustawień respiratora u pacjentów w stanie krytycznym neurologicznym. Zostanie przeprowadzona analiza jednoczynnikowa w celu zidentyfikowania potencjalnych czynników związanych z wynikami, w tym między innymi GOS, śmiertelności, czasu trwania wentylacji lub szpitalnego LOS. Wielowymiarowy model regresji logistycznej zostanie wykorzystany do identyfikacji niezależnych czynników ryzyka. Do wprowadzenia nowych terminów do modelu zostanie zastosowane podejście krokowe, z limitem wprowadzania terminów p < 0,2. Zmienne czasu do wystąpienia zdarzenia zostaną przeanalizowane przy użyciu regresji Coxa i zwizualizowane metodą Kaplana-Meiera. Analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu R. Wartość p mniejszą niż 0,05 uznano za istotną statystycznie.

WZGLĘDY ETYCZNE Standardy etyczne PI i Komitet Sterujący zapewnią, że to badanie zostanie przeprowadzone w pełnej zgodności z Deklaracją Helsińską i Dobrymi Praktykami Klinicznymi.

Komisja etyczna Każdy NC/PI powiadomi odpowiednią komisję etyczną zgodnie z lokalnymi przepisami i zasadami. Krajowi koordynatorzy ułatwią ten proces. Zatwierdzenie protokołu (jeśli jest to wymagane przez władze lokalne) musi zostać uzyskane przed zapisaniem jakiegokolwiek uczestnika. Każda zmiana protokołu będzie wymagać przeglądu i zatwierdzenia przez SC przed wprowadzeniem zmian do badania.

Brak zdolności i opóźniona zgoda Świadoma zgoda zostanie uzyskana od pacjentów, u których nie występuje brak zdolności. W przypadku pacjentów, którzy nie będą w stanie wyrazić świadomej zgody w czasie rekrutacji, odpowiedzialny personel kliniczny/badawczy będzie działał jako Konsultant i udzieli zgody pacjentom kwalifikującym się do wyrażenia zgody po omówieniu z najbliższymi krewnymi. Jeśli pacjent posiada Pełnomocnictwo lub Radę Prawną opiekun lub an, będzie działał jako Konsultant i zostanie poproszony o wyrażenie zgody/odmowy udziału w badaniu w imieniu prawnym pacjenta.

Jeśli pacjenci mają plan decyzji z wyprzedzeniem, obejmujący udział w badaniach naukowych, plan ten będzie przestrzegany, a rekrutacja odpowiednio kontynuowana/zrezygnowana. Podczas wizyty kontrolnej pacjenci, którzy odzyskali sprawność, zostaną poproszeni o wyrażenie świadomej zgody i będą mieli możliwość:

• Wyraź świadomą zgodę na ostre dane i działania następcze.
• Odmów udziału w badaniach i zażądaj zniszczenia zebranych ostrych danych.

Oczekiwany wpływ badania Badacze spodziewają się uzyskać dane dotyczące >3000 pacjentów przyjętych na OIOM. Dane te pozwolą na szczegółowy opis charakterystyki pacjenta, wykorzystanie zasobów strategii zarządzania i korelację z wynikami klinicznymi. W szczególności badanie dostarczy informacji na temat postępowania klinicznego, monitorowania i leczenia, zróżnicowania praktyk na oddziałach neurointensywnej terapii na całym świecie, różnic w zarządzaniu respiratorem pacjentów z urazem mózgu i ich potencjalnym związku z wynikami.