Monitorowanie i ocena wczesnej odpowiedzi przy użyciu HPV DNA — badanie pacjentów z HPV-dodatnim rakiem gardła (MER-HPV) (MER-HPV)

Tło:

Rocznie obserwuje się wzrost zachorowań na raka jamy ustnej i gardła (OPC) o ok. 5% w Szwecji, głównie u mężczyzn. Ponad 80% guzów jest HPV (wirus brodawczaka ludzkiego)-dodatnie. Z tego powodu pomiar krążącego nowotworowego DNA HPV (ctHPVDNA) w osoczu jako markera odpowiedzi na leczenie i jako dodatek do nadzoru stał się atrakcyjną możliwością.

W Szwecji pacjenci zakwalifikowani do leczenia OPC są zwykle leczeni (chemo)radioterapią (c)RT. Niewielka część jest poddawana zabiegowi chirurgicznemu z radioterapią wspomagającą lub bez niej. Złotym standardem oceny leczenia po ostatecznej (c)RT jest pozytronowa tomografia emisyjna-tomografia komputerowa (PET-CT) wykonana 12 tygodni po zakończeniu (c)RT. Wynik badania PET-CT ma największe znaczenie dla określenia potrzeby rozwarstwienia szyi u pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych w chwili rozpoznania.

Zgodnie z wcześniejszymi publikacjami na temat ctHPVDNA istnieją następujące przesłanki do dalszego badania wartości ctHPVDNA w rutynowej praktyce klinicznej u pacjentów z OPC HPV-dodatnim:

1. ctHPVDNA może ograniczyć lub prawie rozróżnić problem z wynikami PET-CT ocenianymi jako niejednoznaczna odpowiedź na ocenę leczenia. Wydaje się, że połączenie wyniku PET-CT i analizy ctHPVDNA zwiększa dokładność.
2. ctHPVDNA ma duży potencjał wykrywania nawrotów, zanim pojawią się subiektywne objawy i zanim staną się widoczne w badaniu klinicznym. Wczesne wykrycie przerzutów odległych w tej grupie pacjentów może być cenne, ponieważ mają one potencjał do wydłużenia całkowitego przeżycia po terapii ratunkowej w porównaniu z pacjentami HPV-ujemnymi. A wykrycie niewielkiego guza może jeszcze bardziej poprawić przeżywalność.
3. Dokładne wykrywanie nawrotów za pomocą ctHPVDNA w osoczu może prowadzić do dyskusji na temat ograniczenia planowanych wizyt kontrolnych i zamiast tego śledzenia pacjentów z próbkami osocza.

Wszyscy pacjenci z OPC potwierdzonym biopsją, skierowani do Oddziału Otorynolaryngologii - Chirurgii Głowy i Szyi (ORL-HNS) Szpitala Uniwersyteckiego Skåne i planowani do ostatecznego leczenia zgodnie z decyzją Multidyscyplinarnej Rady Guzów (MDT) zostaną zaproszeni do udziału. Tylko pacjenci z guzem HPV-dodatnim kwalifikują się do włączenia.

Wielkość próby obliczona dla pierwszorzędowego punktu końcowego:

Zdecydowano, że 65% czułość wykrywalnego ctHPVDNA po jednym miesiącu ma wartość kliniczną do przewidywania pozostałości lub nawrotu guza w ciągu dwóch lat po zakończeniu leczenia. Oszacowano, że 15% pacjentów nie osiągnęło całkowitej remisji po pierwotnej (c)RT lub cierpiało na nawrót w ciągu dwuletniego okresu obserwacji. Odpowiednio, czułość co najmniej 65% wymaga wielkości próby 150 pacjentów z mocą 80%. Metodę Cloppera-Pearsona wykorzystano do obliczenia dwumianowego CI na poziomie 95%.

Oczekuje się, że 2/3 pacjentów będzie płci męskiej, zgodnie z epidemiologią OPC w Szwecji.

Procedura i próbki ctHPVDNA podczas leczenia:

Pacjenci otrzymają ustną i pisemną informację o badaniu podczas pierwszej wizyty w Klinice Onkologii/Oddziale im. z ORL.

Świadoma zgoda będzie zbierana w Oddziale Onkologii. Pacjenci będą obserwowani przez pięć lat. Badanie zostanie zamknięte, gdy ostatni włączony pacjent będzie obserwowany przez trzy lata po leczeniu.

Próbki osocza do analizy ctHPVDNA zostaną pobrane przed rozpoczęciem (c)RT lub przed operacją.

W trakcie radioterapii (RT) planuje się cotygodniowe pobranie próbek, czyli siedem.

U pacjentów leczonych chirurgicznie zostaną pobrane dwie próbki. Pierwsza w 1. dobie po operacji, druga w 3. dobie po operacji. Jeśli pacjentowi zalecono adiuwant (c)RT, cotygodniowe próbki będą pobierane w sposób opisany powyżej.

Ocena leczenia:

W celu oceny leczenia i nadzoru, ctHPVDNA w osoczu będzie analizowane miesiąc po zakończeniu leczenia, a następnie co trzy miesiące w ciągu pierwszych dwóch lat i co sześć miesięcy dwa-pięć lat po leczeniu, tj. w tym samym czasie co zaplanowane wizyty kontrolne zgodnie z do krajowych wytycznych.

W przypadku oceny leczenia trzy miesiące po (C)RT poziomy ctHPVDNA będą brane pod uwagę jako informacja dodatkowa do PET CT w celu oceny odpowiedzi na leczenie. Jeśli PET-CT zostanie oceniony jako NI-RADS 1-2, ale poziom ctHPVDNA wzrasta w porównaniu z poziomem na końcu leczenia, po dwóch tygodniach zostanie wykonane nowe badanie, aby zdecydować, czy zalecana jest dodatkowa obróbka. Pacjenci z pełną odpowiedzią PET CT (tj. NI-RADS 1-2) i niewykrywalnymi poziomami ctHPVDNA będą przechodzić bezpośrednio do schematu obserwacji. Dodatkowa obróbka, np. czas powtórnego obrazowania lub innych dalszych badań, będzie w gestii MDT.

W przypadku oceny leczenia po trzech miesiącach od pierwotnego zabiegu chirurgicznego zwiększenie poziomu ctHPVDNA spowoduje wykonanie testu potwierdzającego dwa tygodnie później w celu podjęcia decyzji, czy wskazana jest obróbka. Jeśli u pacjenta występuje zmniejszający się poziom ctHPVDNA, uczestnik przejdzie do schematu obserwacji.

Podczas obserwacji (tj. od sześciu miesięcy i później) pozytywny wynik testu ctHPVDNA zostanie potwierdzony nowym testem dwa tygodnie później. Jeśli zostanie potwierdzone wykrywalne poziomy ctHPVDNA, zostanie rozpoczęte ponowne badanie, w tym PET CT i dalsze badania według uznania MDT i odpowiednio zaplanowane.

Dane wyjściowe i kontrolne:

Dane wyjściowe obejmują wiek, płeć, palenie tytoniu, przebyty rak głowy i szyi (HNC), datę rozpoznania, lokalizację guza pierwotnego, klasyfikację/stadium TNM, status p16, podtyp HPV w guzie pierwotnym, poziomy ctHPVDNA przed leczeniem.

Dane z obserwacji kontrolnej obejmują otrzymane leczenie, odpowiedź kliniczną po trzech miesiącach od leczenia, stan kliniczny w planowanych przeglądach klinicznych oraz dodatkowych przeglądach pod kątem klinicznego podejrzenia nawrotu, odpowiedź PET-CT po 12 tygodniach od leczenia według NI-RADS, wyniki wszelkie dodatkowe badania obrazowe związane z HNC, ctHPVDNA i osoczem, powody przerwania leczenia i/lub przerwania zaplanowanych przeglądów, wszelkie nawroty, data zgonu, przyczyna zgonu, przy życiu z chorobą lub bez choroby po pięciu latach obserwacji lub po zamknięciu badania .

Nawrót:

Jeśli u pacjenta zostanie zdiagnozowany resztkowy guz lub nawrót planowany z zamiarem wyleczenia, schemat pobierania próbek osocza dla ctHPVDNA zostanie wznowiony. Jeśli leczenie paliatywne zostanie rozpoczęte po nawrocie choroby, dalsze próbki osocza nie będą pobierane. Wznowę rozpoznaje się, gdy pozytywny wynik cytologii lub biopsji potwierdzi raka lub jeśli postęp choroby zostanie zweryfikowany w badaniach obrazowych. Datą nawrotu będzie data wykonania cytologii lub biopsji. Pierwsze podejrzenie nawrotu określonego radiologicznie będzie służyło jako data nawrotu, jeśli pacjent zostanie uznany za niezdolnego do potwierdzenia za pomocą cytologii lub biopsji.

Metoda analizy HPV-DNA:

Identyfikację typu HPV-DNA i oznaczenie ilościowe z guza pierwotnego oraz oznaczenie ilościowe ctHPV-DNA w osoczu każdego pacjenta przeprowadza się odpowiednio za pomocą Luminex i ddPCR. Luminex jest wykonywany na Wydziale Mikrobiologii, a cyfrowa reakcja łańcuchowa polimerazy kropelkowej (ddPCR) w Centrum Diagnostyki Molekularnej (CMD) w Lund.

Nowotwór pierwotny:

Próbka guza w formalinie jest wysyłana do Wydziału Mikrobiologii w Lund. Następnie skrawki z tkanki guza utrwalone w formalinie i zatopione w parafinie (FFPE) dostarczane są do Zakładu Mikrobiologii. DNA z tkanki utrwalonej w formalinie zatopionej w parafinie (FFPE) zostanie wyekstrahowane zgodnie ze standardowymi metodami ustalonymi w Zakładzie Mikrobiologii. Typ HPV zostanie określony za pomocą PCR, a następnie genotypowania opartego na Luminex. Jeśli guz jest HPV-dodatni, ilościowe miano wirusa (liczba kopii HPV na komórkę ludzką) zostanie określone za pomocą ddPCR zawierającego startery i sondy specyficzne dla typu HPV wykazanego w guzie.

Osocze:

Próbkę krwi 8,5 ml pobiera się do probówki Vacutainer (probówka BD ACD-A) i wysyła do Wydziału Mikrobiologii, Lund. Osocze oddziela się przez wirowanie przy 1700 xRPM w Dept. of Microbiology. Następnie ctDNA jest automatycznie ekstrahowany z osocza przez robota QIAsymphony przy użyciu zestawu DSP Circulating DNA Kit (Qiagen) (wejście 3 ml, wyjście 60 ul). W celu określenia miana wirusa (liczba kopii HPV na ml osocza) zostanie przeprowadzona ddPCR specyficzna dla typu HPV, ze starterami i sondami specyficznymi dla typu HPV wykazanego w guzie.

Monitorowanie danych:

Badanie jest częściowo eksploracyjne, a częściowo ma na celu ocenę ctHPVDNA jako sposobu monitorowania stanu choroby. Nie oczekuje się żadnych działań niepożądanych. Nie ma komitetu monitorującego ani wytycznych dotyczących zatrzymania. Analiza tymczasowa zostanie przeprowadzona po włączeniu 50 pacjentów, aby zapewnić tempo włączenia i ocenić nieoczekiwane problemy. Przeprowadzona zostanie wewnętrzna walidacja.