Histeroskopia operacyjna a łyżeczkowanie przez odsysanie w celu chirurgicznego przerwania wczesnej utraty ciąży (poronienia)

Wczesna utrata ciąży występuje w ~15% wszystkich ciąż, podczas gdy u 10% kobiet doszło do co najmniej jednej utraty ciąży (1,2). Opcje terapeutyczne dostępne w takich przypadkach obejmują chirurgiczne przerwanie ciąży poprzez łyżeczkowanie poprzez odsysanie, leczenie mizoprostolem i leczenie zachowawcze (3). Chirurgiczne zakończenie ciąży pozwala na stosunkowo szybkie przerwanie ciąży i zapobiegnięcie obfitym krwawieniom z pochwy wymagającym pilnego łyżeczkowania (3). Jednakże, chociaż jest to powszechna i stosunkowo bezpieczna procedura, wiąże się ona z ryzykiem, takim jak infekcja, resztki tkanki trofoblastycznej lub zatrzymane produkty poczęcia (RPOC), krwawienie i perforacja macicy (4,5). W dłuższej perspektywie istnieje ryzyko powstania zrostów wewnątrzmacicznych, które mogą skutkować niepłodnością, a w ciężkich przypadkach zespołem Ashermana (6). Postawiono hipotezę, że RPOC po łyżeczkowaniu przez odsysanie występuje, ponieważ jest to operacja „na ślepo”. Dlatego obecnie powszechną praktyką jest wykonywanie badań ultrasonograficznych w trakcie i/lub bezpośrednio po zabiegu w celu sprawdzenia, czy usunięto całą zawartość ciążową. Jednak pomimo stosowania USG, RPOC rozpoznaje się w 1–10% tych zabiegów (2). Kolejnym istotnym ryzykiem związanym z tymi zabiegami są zrosty wewnątrzmaciczne po łyżeczkowaniu metodą odsysania. W badaniu Hookera i wsp. zrosty wewnątrzmaciczne stwierdzono u około 20% przypadków łyżeczkowania metodą odsysania, natomiast u kobiet, u których poronienia powtarzały się, ryzyko wystąpienia zrostów wewnątrzmacicznych było jeszcze większe (6). Zrosty wewnątrzmaciczne mają ogromne znaczenie u kobiet w wieku rozrodczym, ponieważ mogą powodować niepłodność, zaburzenia miesiączkowania i nawracające poronienia. Dlatego zapobieganie zrostom lub zmniejszanie częstości zrostów po chirurgicznym opróżnieniu jamy macicy jest kwestią najwyższej wagi u kobiet w wieku rozrodczym (7). Dlatego w ostatnich latach w kilku badaniach oceniano zastosowanie histeroskopii operacyjnej do chirurgicznej ewakuacji wczesnej utraty ciąży (8,9). Histeroskopia umożliwia wizualną ocenę jamy macicy (w przeciwieństwie do „ślepego” łyżeczkowania z odsysaniem), co może zmniejszyć częstość występowania RPOC. RPOC. Ponadto podczas histeroskopii operacja ogranicza się do miejsca zagnieżdżenia ciąży, w przeciwieństwie do „globalnego” łyżeczkowania zasysającego. Może to pozwolić na zmniejszenie ryzyka wystąpienia pooperacyjnych zrostów wewnątrzmacicznych. Te zalety histeroskopii w porównaniu z łyżeczkowaniem na ślepo wykazano wcześniej w odniesieniu do podobnej procedury, usuwania RPOC za pomocą histeroskopii w porównaniu z łyżeczkowaniem, a obecnie rzeczywiście dopuszczalne jest usuwanie RPOC głównie za pomocą histeroskopii (10,11). Można zatem postawić hipotezę, że histeroskopia operacyjna w leczeniu wczesnej utraty ciąży w porównaniu z łyżeczkowaniem poprzez odsysanie może wiązać się ze zmniejszoną częstością występowania RPOC i pooperacyjnych zrostów wewnątrzmacicznych. Z drugiej strony histeroskopia operacyjna ma pewne wady w porównaniu z łyżeczkowaniem z odsysaniem – wymaga drogiego sprzętu, nieco dłuższego czasu operacji i wykwalifikowanych chirurgów. Dotychczas przeprowadzono niewiele badań (głównie serie przypadków lub małe badania kohortowe) dotyczących zastosowania histeroskopii do chirurgicznej ewakuacji wczesnej utraty ciąży. Badania te wykazały, że jest to operacja skuteczna (wykonalna) i bezpieczna (12-14). Weinberg i in. zastosowała histeroskopowe urządzenie do usuwania tkanek w celu chirurgicznej ewakuacji wczesnej utraty ciąży do 10. tygodnia u 10 pacjentek. Zabieg udało się przeprowadzić u 8 chorych i nie stwierdzono istotnych powikłań (12). Bar-on i in. Resektoskop pętlowy bipolarny u 15 kobiet, u których doszło do wczesnej utraty ciąży do 12 tygodnia, bez krótkotrwałych powikłań (13). Niedawno Huchon i wsp. opublikowali wieloośrodkowe, porównawcze badanie prospektywne z Francji. (14). W badaniu tym nie stwierdzono różnic w częstości zachodzenia w kolejne ciąże. Do badania tego włączono jednak pacjentki, które nie były kandydatkami do histeroskopii (np. pacjentki przyjęte do aborcji niecałkowitej) (14). Podsumowując, potrzebne są dalsze badania porównawcze w celu określenia korzyści z histeroskopii operacyjnej u pacjentek, u których doszło do wczesnej utraty ciąży. W niniejszym badaniu dokonamy prospektywnego porównania chirurgicznej ewakuacji wczesnej utraty ciąży za pomocą histeroskopii chirurgicznej z użyciem urządzenia do usuwania tkanek z tradycyjnym łyżeczkowaniem poprzez odsysanie. Ocenimy zarówno wykonalność, jak i bezpieczeństwo (zarówno krótko-, jak i długoterminowe) zabiegów, łącznie z oceną pooperacyjnych zrostów wewnątrzmacicznych.