Wpływ dużej pojedynczej dawki deksametazonu w zapobieganiu pooperacyjnemu ostremu uszkodzeniu nerek podczas operacji kardiochirurgicznych wymagających bajpasu krążeniowo-oddechowego

Pacjenci poddawani jakimkolwiek planowym zabiegom kardiochirurgicznym wymagającym CPB zostaną losowo przydzieleni do jednej z następujących grup przy użyciu kodów generowanych komputerowo (pacjenci w każdej grupie):

• Grupa 1 (grupa kontrolna) otrzyma sól fizjologiczną jako placebo.

• Grupa 2 (grupa deksametazonu) pojedyncza dożylna wysoka dawka deksametazonu 1 mg/kg z maksymalną dawką 100 mg.

  • Ustawienia przedoperacyjne:

Ocena przedoperacyjna zostanie przeprowadzona u wszystkich pacjentów, którzy mieli dołączyć do tego badania, przed dotarciem na salę przedindukcyjną.

Ocena będzie obejmowała:

• Pełna historia.
• Pełne badanie łącznie z oceną dróg oddechowych. Sprawdzenie wyników badań laboratoryjnych (pełny obraz krwi, czas protrombinowy, czas częściowej tromboplastyny, czynność wątroby i markery wirusowe, a zwłaszcza badania czynności nerek) oraz badań radiograficznych
• EKG i EChO

Po dotarciu na salę przedindukcyjną u każdego pacjenta objętego bieżącym badaniem zostaną wykonane następujące czynności:

• Założenie zabezpieczonego dostępu dożylnego (IV.) w technice sterylnej.
• Antybiotyk zostanie podany dożylnie. po przeprowadzeniu testu wrażliwości.
• Leki antystresowe (np. lanzoprazol 60 mg) będzie podany dożylnie. powoli rozcieńczać w 20 ml zwykłej soli fizjologicznej i powtarzać co 12 godzin (Avner i in., 1995).
• Środek uspokajający będzie podawany w postaci 1-2 mg midazolamu.

• Podłączenie monitora (pulsoksymetria, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi, 5-odprowadzeniowe EKG) do momentu wejścia pacjenta na salę operacyjną z zapisem wstępnych danych życiowych.

  • Ustawienia śródoperacyjne:

Po ułożeniu pacjenta na stole operacyjnym:

• Podstawowe przewody monitorujące (5-odprowadzeniowe EKG, pulsoksymetr, inwazyjny pomiar ciśnienia krwi IBP) zostaną dołączone do pacjenta w celu rejestracji podstawowych danych życiowych.
• I.V. Roztwór pierścienia krystaloidowego zostanie uruchomiony i będzie utrzymywany przez cały czas trwania operacji.
• Kaniula tętnicza vygon 20G zostanie wprowadzona do tętnicy promieniowej ręki niedominującej i podłączona do kopuły tętniczej za pomocą niezgodnej linii A. Zatem pobieranie próbek gazometrii krwi tętniczej (ABG) podczas operacji i ciągłe monitorowanie ciśnienia krwi, z uderzenia na uderzenie (Pierre i in., 2018).
• Natlenianie wstępne indukcyjne 100% tlenem będzie trwało 1 minutę.
• Indukcja do znieczulenia ogólnego na bazie opioidów zostanie przeprowadzona poprzez podanie 0,03 – 0,05 mg/kg Midazolamu (Midathetic® Amoun Pharm, ampułka 5 mg/1 ml) (Lingamchetty i in., 2019), 1 mg/kg Propofolu (Propofol 1% Fresenius®, ampułka 200 mg/20 ml) (Folino i in., 2022), 3-5 mcg/kg fentanylu (Fentanyl hameln® Sunny Pharmaceutical Company, ampułka 100 mcg/2 ml) (Bailey i in., 1985), 0,5-0,6 mg/kg atrakurium (Atrabesylate® EGY Pharm, ampułka 50 mg/5 ml) (Chalermkitpanit i in., 2020) i wspomaganie wentylacji pacjenta przez 2-4 minuty.

Intubację dotchawiczą wykona doświadczony anestezjolog. Przed intubacją na końcówkę rurki dotchawiczej (ETT) zostanie nałożony środek smarny

• Wentylacja mechaniczna będzie kontrolowana poprzez dostosowanie bieżącej objętości do 8-10 mL/Kg i częstotliwości wentylacji do 12-14 oddechów/min w celu utrzymania normokapnii: ciśnienie końcowo-wydechowe CO2 (ET CO2) na poziomie 35 ± 5 mm Hg i częstotliwość oddechów, tlen: powietrze 50%: 50%
• Wprowadzenie potrójnej linii pod kontrolą USG 7 Fr. Centralny cewnik żylny (CVC) do prawej/lewej żyły szyjnej wewnętrznej zostanie wykonany po pełnej sterylizacji chlorheksydyną z czasem kontaktu 1-2 minuty i sterylnym obłożeniem miejsca wprowadzenia.
• Do pacjenta zostanie przyłożona sonda temperatury
• Znieczulenie będzie prowadzone przy użyciu izofluranu (1,0 - 1,5%), tlenu (1-2 l/min) i powietrza (1-2 l/min), za pomocą obwodu z absorpcją CO2. Blokada nerwowo-mięśniowa będzie utrzymywana poprzez wlew leku Atracurium z szybkością 0,3 mg/kg mc./godz. aby zagwarantować, że pacjent był całkowicie sparaliżowany przez cały czas operacji.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej deksametazon lub placebo. Deksametazon (1 mg/kg masy ciała, maksymalnie 100 mg) lub placebo będą podawane w pojedynczym wstrzyknięciu dożylnym po wprowadzeniu do znieczulenia, ale przed rozpoczęciem CPB.

Badany lek będzie dostarczany w opakowanych ampułkach, z których każda będzie przypisana do unikalnego numeru badania. Opakowania i ampułki deksametazonu i placebo będą identyczne i będą zawierać taką samą objętość odpowiednio roztworu deksametazonu (Deksametazon - MUP 8 MG / 2 ML (fosforan sodu deksametazonu) lub soli fizjologicznej. Farmaceuta prowadzący badanie przygotuje i dostarczy partie (60) ampułek. Po przybyciu na oddział operacyjny pacjenta wyrażającego zgodę, z partii zostanie pobrana zapakowana ampułka.

Po otwarciu ampułki i podaniu badanego leku pacjent zostaje uznany za randomizowanego i zostanie mu przypisany odpowiedni numer badania. Pacjenci, opiekunowie i badacze nie będą świadomi przypisania grupy badawczej.

• Warunki pooperacyjne: Po operacji pacjenci są przenoszeni na oddział intensywnej terapii (OIOM), gdzie zostaną odzwyczajeni od wentylacji mechanicznej, gdy nie będzie występowała nadmierna ciągła utrata krwi, a pacjenci będą współpracować i będą stabilni hemodynamicznie. Poziom glukozy w surowicy w okresie okołooperacyjnym reguluje się zgodnie z lokalnymi protokołami ruchomej skali.

Pooperacyjne stężenie kreatyniny w surowicy, GFR będzie oznaczane raz dziennie, a cogodzinne wydalanie moczu będzie monitorowane przez 7 dni. Ostre uszkodzenie nerek definiuje się według kryteriów RIFLE jako wzrost stężenia kreatyniny w surowicy pooperacyjnej co najmniej 2 do 3 razy w stosunku do przedoperacyjnego wartość wyjściowa lub GFR zmniejszona o > 25% lub ilość wydalanego moczu < 0,5 ml/kg/h > 12 h, a niewydolność definiowana jako poziom kreatyniny w surowicy większy niż 4 mg/dl związany z ostry wzrost poziomu kreatyniny w surowicy o co najmniej 0,5 mg/dl (Bellomo i in., 2004).

Inne pomiary zostaną uwzględnione jako wynik drugorzędny, jak: czas potrzebny do odłączenia respiratora, czas pobytu na OIT i czas do wypisu ze szpitala, częstość występowania infekcji pooperacyjnych, poziom glukozy będzie oznaczany co godzinę przez pierwsze 24 godziny następnie co 4 godziny do wypisu z OIOM, a następnie dwa razy dziennie do zakończenia 7 dni badania. Kontrolowana będzie także częstość występowania cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA) lub hiperglikemicznej śpiączki hiperosmolarnej.