Idarubicyna w porównaniu z dużą dawką daunorubicyny w ostrej białaczce szpikowej (AML) (AIvsAD)

CHEMIOTERAPIA INDUKCYJNA

• Pacjenci przydzieleni losowo do grupy otrzymującej idarubicynę (ramię I, schemat AI) otrzymają cytarabinę w dawce 200 mg/m2 pc./dobę w ciągłym wlewie dożylnym przez 24 godziny na dobę przez 7 dni (D 1-7) razem z idarubicyną w dawce 12 mg/m2 pc./dobę dożylnie codziennie przez 3 dni (D 1-3).
• Pacjenci przydzieleni losowo do grupy otrzymującej daunorubicynę (ramię II, schemat AD) otrzymają cytarabinę w dawce 200 mg/m2 pc./dobę w ciągłym wlewie dożylnym przez 24 godziny na dobę przez 7 dni (D 1-7) razem z daunorubicyną w dawce 90 mg/m2 pc./dobę dożylnie codziennie przez 3 dni (D 1-3).

POŚREDNIE BADANIE SZPIKU KOSTNEGO

• Aspiracja szpiku kostnego i biopsja zostaną wykonane między 14 a 21 dniem po rozpoczęciu chemioterapii indukcyjnej.
• Jeśli szpik kostny jest hipoplastyczny i zawiera nie więcej niż 5% komórek blastycznych, dalsza chemioterapia zostanie odroczona, a badanie szpiku zostanie powtórzone w momencie, gdy liczba neutrofili przekroczy 1000/ml i płytek krwi przekroczy 100 000/ml w celu oceny całkowitej remisji.
• Jeśli więcej niż 5% komórek blastycznych utrzyma się podczas tymczasowego lub późniejszego powtórnego badania szpiku kostnego, zostanie podany cykl chemioterapii reindukcyjnej.

CHEMIOTERAPIA REINDUKCYJNA

- Chemioterapia reindukcyjna

• Ramię I (schemat AI): Cytarabina 200 mg/m2/dobę w ciągłym wlewie dożylnym przez 24 godziny na dobę przez 5 dni (D 1-5) plus idarubicyna 8 mg/m2/dobę iv codziennie przez 2 dni (D 1-2)
• Ramię II (schemat AD): cytarabina 200 mg/m2/dobę w ciągłej infuzji dożylnej przez 24 godziny na dobę przez 5 dni (D 1-5) plus daunorubicyna 45 mg/m2/dobę iv codziennie przez 2 dni (D 1-2) Chemioterapia reindukcyjna powinna być opóźniona, jeśli występuje istotna infekcja lub inny współistniejący stan chorobowy.
• Pacjenci, u których nie uzyskano pełnej remisji po drugim kursie chemioterapii indukcyjnej, zostaną usunięci z badania

CHEMIOTERAPIA POSTREMISYJNA. Ta sama terapia poremisyjna zostanie zastosowana u pacjentów w obu ramionach. .W przypadku pacjentów z dobrymi lub pośrednimi cechami cytogenetycznymi lub nieznanymi cytogenetycznie (patrz załącznik II), w ramach terapii poremisyjnej zostaną podane 4 kursy cytarabiny w dużych dawkach. Cytarabina 3 g/m2 będzie podawana w 3-godzinnym wlewie dożylnym co 12 godzin w dniach 1, 3 i 5 (łącznie sześć dawek na kurs).

W przypadku pacjentów z cechami cytogenetycznymi wysokiego ryzyka (patrz załącznik II) w ramach leczenia po remisji zostaną podane 4 kursy pośredniej dawki cytarabiny i etopozydu. Cytarabina 1 g/m2 będzie podawana w 1-godzinnym wlewie dożylnym w dniach od 1 do 6 (łącznie sześć dawek na kurs), a etopozyd 150 mg/m2/dobę w 5-godzinnym wlewie dożylnym w dniach 1 do 3 (łącznie trzy dawki na kurs).

.Sekwencyjne kursy terapii poremisyjnej będą podawane nie wcześniej niż co 28 dni lub 1 tydzień po odpowiedniej regeneracji szpiku.

Chemioterapię pooperacyjną należy odroczyć, jeśli występuje istotna infekcja lub inny współistniejący stan chorobowy.

.Jedną lub dwie dawki cytarabiny można pominąć zgodnie z decyzją lekarza prowadzącego w następujących przypadkach: .Rekonwalescencja szpiku wymaga więcej niż 28 dni.

• Zlewająca się wysypka plamisto-grudkowa lub złuszczanie polekowe
• Światłowstręt lub zapalenie spojówek nie ustępuje w ciągu 24 godzin po okulistycznych kroplach steroidowych
• Ponad 4 epizody wodnistej biegunki dziennie
• Czterokrotny wzrost wcześniej prawidłowej aktywności aminotransferazy lub fosfatazy alkalicznej w surowicy lub stężenia bilirubiny całkowitej powyżej 3,0 mg/dl. Leczenie dużymi dawkami cytarabiny zostanie przerwane u pacjentów z ciężką ataksją móżdżkową, splątaniem lub innymi objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego, o których sądzi się, że nie mieć związku z lekami przeciwwymiotnymi.

OCENA W TRAKCIE LECZENIA W trakcie chemioterapii indukcyjnej i konsolidacyjnej: CBC z dyferencjałami (codziennie), bateria chemiczna z elektrolitem (2 razy w tygodniu), bateria koagulacyjna (raz w tygodniu), RTG klatki piersiowej (raz w tygodniu).

.Badanie szpiku kostnego zostanie powtórzone w 15. dniu chemioterapii indukcyjnej (w celu oceny szpiku hipokomórkowego) oraz w momencie ANC ≥ 1000/μl i płytek krwi ≥ 100 000/μl we krwi obwodowej (w celu oceny całkowitej remisji). Analiza chromosomów zostanie powtórzona w momencie oceny całkowitej remisji.

KONTROLA PO ZABIEGU

.Po zakończeniu leczenia poremisyjnego (tj. po chemioterapii konsolidacyjnej lub HCT): CBC z różnicowaniem (co miesiąc przez pierwsze 12 miesięcy, następnie co 2-3 miesiące przez następne 4 lata), inne badania, takie jak monitorowanie MRD (zgodnie ze wskazaniami)

OCENA LECZENIA *OCENA SKUTECZNOŚCI

• Całkowita remisja (CR): blasty szpiku kostnego < 5%; brak wybuchów z prętami Auera; brak choroby pozaszpikowej; bezwzględna liczba neutrofili > 1000/ml; liczba płytek krwi > 100 000/ml; niezależność transfuzji krwinek czerwonych (Döhner H i in., 2010).
• Wszystkie kryteria muszą być spełnione; ocena szpiku powinna opierać się na zliczeniu 200 komórek jądrzastych w aspiracie z drzazgami; jeśli niejednoznaczne, rozważ powtórne badanie po 5 do 7 dniach; ocena metodą cytometrii przepływowej może pomóc w rozróżnieniu między przetrwałą białaczką a regenerującym się prawidłowym szpikiem; biopsję szpiku należy wykonać w przypadku nakłucia na sucho lub braku drzazg; nie jest wymagany minimalny czas trwania odpowiedzi.
• CR z niepełnym wyzdrowieniem (CRi): Wszystkie kryteria CR z wyjątkiem rezydualnej neutropenii (< 1000/ml) lub trombocytopenii (< 100 000/ml).
• Przyczyna niepowodzenia leczenia
• Choroba oporna (RD): Nieosiągnięcie CR lub CRi; obejmuje tylko pacjentów, którzy przeżyli ≥ 7 dni po zakończeniu wstępnego leczenia, z potwierdzoną przetrwałą białaczką w badaniu krwi i/lub szpiku kostnego.
• Śmierć w aplazji: Zgony występujące ≥ 7 dni po zakończeniu wstępnego leczenia w czasie cytopenii; z aplastycznym lub hipoplastycznym szpikiem kostnym pobranym w ciągu 7 dni od śmierci, bez cech przetrwałej białaczki.
• Zgon z nieokreślonej przyczyny: Zgony, które nastąpiły przed zakończeniem terapii lub < 7 dni po jej zakończeniu; lub zgony występujące ≥ 7 dni po zakończeniu początkowej terapii bez obecności blastów we krwi, ale bez możliwości wykonania badania szpiku kostnego.
• Nawrót: blasty szpiku kostnego ≥ 5%; lub ponowne pojawienie się wybuchów we krwi; lub rozwój choroby pozaszpikowej.
• W przypadkach z niskim odsetkiem blastów (5-10%) należy wykonać powtórne pobranie szpiku w celu potwierdzenia nawrotu. Pojawienie się nowych zmian dysplastycznych powinno być ściśle monitorowane pod kątem pojawiających się nawrotów. U pacjenta, który był niedawno leczony, dysplazja lub przejściowy wzrost liczby blastów może odzwierciedlać działanie chemioterapii i powrót hematopoezy. Należy przetestować cytogenetykę, aby odróżnić prawdziwy nawrót od związanego z terapią MDS/AML.