Idarubicina frente a dosis altas de daunorrubicina en la leucemia mielógena aguda (LMA) (AIvsAD)

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN

• A los pacientes aleatorizados para recibir idarubicina (Brazo I, régimen AI) se les administrará citarabina 200 mg/m2/día mediante infusión intravenosa continua durante 24 horas al día durante 7 días (D 1-7) junto con idarubicina 12 mg/m2/día iv diariamente durante 3 días (D 1-3).
• A los pacientes aleatorizados para recibir daunorrubicina (grupo II, régimen AD) se les administrará citarabina 200 mg/m2/día mediante infusión intravenosa continua durante 24 horas al día durante 7 días (D 1-7) junto con daunorrubicina 90 mg/m2/día iv diariamente durante 3 días (D 1-3).

EXAMEN PROVISIONAL DE MÉDULA ÓSEA

• La aspiración de médula ósea y la biopsia se realizarán entre 14 y 21 días después del inicio de la quimioterapia de inducción.
• Si la médula ósea es hipoplásica y no contiene más del 5 % de células blásticas, se aplazará la quimioterapia adicional y se repetirá el examen de la médula en el momento en que los neutrófilos superen los 1000/mcL y las plaquetas superen los 100 000/mcL en la sangre periférica para la evaluación. de remisión completa.
• Si persiste más del 5 % de células blásticas en el examen intermedio o posterior repetido de la médula ósea, se administrará un ciclo de quimioterapia de reinducción.

QUIMIOTERAPIA DE REINDUCCIÓN

-Quimioterapia de reinducción

• Brazo I (régimen AI): Citarabina 200 mg/m2/día por infusión iv continua durante 24 horas al día durante 5 días (D 1-5) más idarubicina 8 mg/m2/día iv al día durante 2 días (D 1-2)
• Grupo II (régimen AD): Citarabina 200 mg/m2/día por infusión iv continua durante 24 horas al día durante 5 días (D 1-5) más daunorrubicina 45 mg/m2/día iv al día durante 2 días (D 1-2) La quimioterapia de reinducción debe retrasarse si hay una infección importante u otra afección médica comórbida.
• Los pacientes que no tengan una remisión completa después de un segundo ciclo de quimioterapia de inducción serán eliminados del estudio.

QUIMIOTERAPIA POSTERIOR A LA REMISIÓN. Se administrará la misma terapia posterior a la remisión a los pacientes de ambos brazos. .Para pacientes con características citogenéticas de riesgo bueno o intermedio o citogenética desconocida (consulte el apéndice II), se administrarán 4 ciclos de citarabina en dosis altas como terapia posterior a la remisión. Citarabina 3 g/m2 se administrará en una infusión iv de 3 horas cada 12 horas los días 1, 3 y 5 (un total de seis dosis por curso).

.Para pacientes con características citogenéticas de alto riesgo (consulte el apéndice II), se administrarán 4 ciclos de dosis intermedias de citarabina más etopósido como terapia posterior a la remisión. Citarabina 1 g/m2 se administrará en una infusión iv de 1 hora los días 1 a 6 (un total de seis dosis por ciclo) y Etopósido 150 mg/m2/día se administrará en una infusión iv de 5 horas los días 1 a 3 (un total de tres dosis por curso).

Los cursos secuenciales de terapia de posremisión se administrarán no antes de cada 28 días o 1 semana después de la recuperación adecuada de la médula.

La quimioterapia posterior a la remisión debe retrasarse si hay una infección importante u otra afección médica concomitante.

.Se pueden omitir una o dos dosis de citarabina según la decisión del médico tratante en los siguientes casos: .La recuperación de la médula requiere más de 28 días.

• Una erupción maculopapular confluente o descamación inducida por fármacos
• Fotofobia o conjuntivitis que no se alivia dentro de las 24 horas con gotas oftálmicas de esteroides
• Más de 4 episodios de diarrea acuosa por día
• Un aumento de cuatro veces en un nivel de aminotransferasa sérica o fosfatasa alcalina previamente normal o un nivel de bilirrubina total superior a 3,0 mg/dl. El tratamiento con dosis altas de citarabina se interrumpirá en pacientes con ataxia cerebelosa grave, confusión u otros signos del sistema nervioso central no estar relacionado con la medicación antiemética.

EVALUACIÓN DURANTE EL TRATAMIENTO .Durante quimioterapia de inducción y consolidación: Hemograma con diferenciales (diariamente), batería química con electrolito (dos veces por semana), batería de coagulación (una vez por semana), radiografía de tórax (una vez por semana).

.El examen de la médula ósea se repetirá el día 15 de la quimioterapia de inducción (para la evaluación de la médula hipocelular) y en el momento del ANC ≥ 1000/μl y las plaquetas ≥ 100 000/μl en sangre periférica (para la evaluación de la remisión completa). El análisis cromosómico se repetirá en el momento de la evaluación de la remisión completa.

SEGUIMIENTO POST-TRATAMIENTO

.Después de completar el tratamiento posterior a la remisión (es decir, después de la quimioterapia de consolidación o HCT): CBC con diferenciales (mensualmente durante los primeros 12 meses, luego cada 2-3 meses durante los próximos 4 años), otros estudios como el control de MRD (según se indique)

EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO *EVALUACIÓN DE LA EFICACIA

• Remisión completa (CR): blastos en la médula ósea < 5 %; ausencia de voladuras con varillas de Auer; ausencia de enfermedad extramedular; recuento absoluto de neutrófilos > 1000/mcL; recuento de plaquetas > 100 000/mcL; independencia de la transfusión de glóbulos rojos (Döhner H et al, 2010).
• Todos los criterios deben cumplirse; la evaluación de la médula debe basarse en un recuento de 200 células nucleadas en un aspirado con espículas; si es ambiguo, considere repetir el examen después de 5 a 7 días; la evaluación por citometría de flujo puede ayudar a distinguir entre la leucemia persistente y la regeneración de la médula normal; se debe realizar una biopsia de médula en los casos de punción seca, o si no se obtienen espículas; no se requiere una duración mínima de respuesta.
• RC con recuperación incompleta (CRi): todos los criterios de RC excepto neutropenia residual (< 1000/mcL) o trombocitopenia (< 100 000/mcL).
• Causa del fracaso del tratamiento
• Enfermedad resistente (RD): Incapacidad para lograr CR o CRi; solo incluye pacientes que sobreviven ≥ 7 días después de completar el tratamiento inicial, con evidencia de leucemia persistente mediante análisis de sangre y/o de médula ósea.
• Muerte en aplasia: muertes que ocurren ≥ 7 días después de completar el tratamiento inicial mientras se encuentra citopénico; con una médula ósea aplásica o hipoplásica obtenida dentro de los 7 días posteriores a la muerte, sin evidencia de leucemia persistente.
• Muerte por causa indeterminada: Muertes que ocurren antes de completar la terapia, o < 7 días después de su finalización; o muertes que ocurren ≥ 7 días después de completar la terapia inicial sin blastos en la sangre, pero sin examen de médula ósea disponible.
• Recaída: blastos en la médula ósea ≥ 5%; o reaparición de blastos en la sangre; o desarrollo de enfermedad extramedular.
• En casos con porcentajes bajos de blastos (5-10%), se debe realizar una repetición de la médula para confirmar la recaída. La aparición de nuevos cambios displásicos debe vigilarse de cerca para detectar una recaída emergente. En un paciente que ha sido tratado recientemente, la displasia o un aumento transitorio de blastos pueden reflejar un efecto de la quimioterapia y la recuperación de la hematopoyesis. Se debe evaluar la citogenética para distinguir la verdadera recaída del MDS/AML relacionado con la terapia.