Zdalne warunkowanie niedokrwienne u neurologicznych dawców narządów śmierci (RIPNOD)

Projekt badania i uczestnicy Badanie RIPNOD było prowadzone od lipca 2011 do lipca 2014 jako prospektywne randomizowane badanie w dwóch OPO (w New Jersey i Teksasie) w USA. organizacje (OPO) zatwierdziły badanie. Udzielono wyjątków dla zgody potencjalnych odbiorców oraz rady monitorującej dane i bezpieczeństwo. Zgodę na badanie uzyskiwano od najbliższej rodziny dawcy przez pracowników OPO, chyba że istniała zgoda „w pierwszej osobie”. Badana populacja składała się z neurologicznych dawców zmarłych narządów. Kwalifikujący się dawcy byli w wieku > 6 lat, u których zgon był bliski lub zakończony, a pobranie narządów nie było oczekiwane w ciągu 6 godzin od rejestracji. Wykluczono dawców z ciężkim urazem kończyny dolnej lub stosujących środki z grupy sulfonylomoczników (protokół badania w suplemencie).

Procedury Randomizacja (1:1) do grup bez RIPC lub RIPC w warstwach dawców o standardowych i rozszerzonych kryteriach (SCD i ECD) nastąpiła na podstawie wygenerowanej komputerowo losowej tabeli liczb. W Teksasie koordynatorzy terenowi przeprowadzili randomizację za pośrednictwem strony internetowej i zarządzali interwencją. W New Jersey personel badawczy wykonał wszystkie czynności próbne i dokonał randomizacji, używając nieprzezroczystych, zapieczętowanych kopert. Zespoły zajmujące się pobieraniem narządów zostały poinformowane o badaniu i czasami wiedziały o przydziale do grupy. Zespoły opieki nad biorcami i odbiorcy nie byli świadomi przypisania do grupy.

Interwencja składała się z czterech cykli napełniania opaski uciskowej wokół połowy uda do 250 mm Hg przez 5 minut, po których następowało 5 minut opróżniania. Wstępna interwencja miała miejsce w prawym udzie możliwie najwcześniej po stwierdzeniu zgonu. Druga interwencja miała miejsce w lewym udzie 24 godziny po pierwszej interwencji lub bezpośrednio przed wyzdrowieniem, jeśli miało to miejsce wcześniej. Wideokonferencje między dwoma ośrodkami pomogły ujednolicić interwencję przed rozpoczęciem procesu. Wszystkie decyzje dotyczące postępowania z dawcami, pobierania narządów, mechanicznej perfuzji nerek, przeszczepiania narządów oraz opieki po przeszczepie były niezależne od zespołów badawczych.

Wyniki i gromadzenie danych Pierwszorzędowym wynikiem była całkowita liczba narządów pobranych od dawcy. Drugorzędowymi wynikami była liczba narządów przeszczepionych na dawcę oraz zmiany od wartości początkowej do końcowej (przed zaciśnięciem aorty) we wspomaganiu wazopresyjnym, mleczanie w surowicy, klirens kreatyniny, frakcja wyrzutowa lewej komory, troponiny w surowicy, ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej: frakcja wdychanego tlenu ( współczynnik P:F), dynamiczną i statyczną podatność płuc oraz przepływ i opór perfuzatu w nerkach perfundowanych maszynowo, opóźnioną funkcję przeszczepu (DGF) w przeszczepionych nerkach oraz sześciomiesięczny czas przeżycia bez hospitalizacji u wszystkich biorców. Ocena ilościowa wsparcia wazopresora.14 Wszystkie badania laboratoryjne przeprowadzono w szpitalach dawców. Do obliczenia klirensu kreatyniny wykorzystano równanie Cockcrofta-Gaulta.15 Kardiolodzy szpitala dawcy oszacowali frakcję wyrzutową komór w echokardiogramach przezklatkowych. Zasady OPO narzucały maszynową perfuzję nerek; perfuzja wystąpiła w centralnej lokalizacji w każdym OPO. Opóźniona funkcja przeszczepu została zdefiniowana jako dializa w pierwszym tygodniu po przeszczepie. Sześciomiesięczne przeżycie wolne od szpitala zdefiniowano jako liczbę dni, które biorcy przeżyli po pierwszym wypisie po przeszczepie. Wszystkie dane dawców uzyskano prospektywnie z rejestrów OPO. Dane po transplantacji uzyskano z Naukowego Rejestru Biorców Transplantacji (SRTR). System danych SRTR zawiera dane o wszystkich dawcach, kandydatach z listy oczekujących i biorcach przeszczepów w Stanach Zjednoczonych, przesłane przez członków Sieci Procurement and Transplantation Network (OPTN). Administracja Zasobów i Usług Zdrowia (HRSA), Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych zapewnia nadzór nad działalnością wykonawców OPTN i SRTR.

Wielkość próby Oszacowano, że wielkość próby 150 dawców w każdym ramieniu zapewnia 80% mocy do wykrycia różnicy 0,44 narządu pobranego i 0,48 narządu przeszczepionego na dawcę. Kryterium różnicowe wybrano na podstawie opublikowanych wyników resuscytacji hormonalnej u dawców narządów. 6 Wykorzystano zbiorcze odchylenia standardowe (narządy odzyskane: 1,35; przeszczepione narządy: 1,5) z danych dwóch OPO.

Analizy statystyczne We wszystkich analizach zastosowano zasadę zamiaru leczenia. Dyskretne dane opisowe przedstawiono jako zliczenia i procenty, a dane ciągłe jako średnie (sd) lub mediany (rozstęp międzykwartylowy). Zmienne ciągłe porównywano za pomocą t lub równoważnych testów nieparametrycznych. Zmienne kategoryczne porównano za pomocą testów chi-kwadrat. Modelowanie wielowymiarowe z eliminacją wsteczną - liniowe do modelowania RIPC przy odzyskiwaniu i przeszczepianiu wszystkich (0-8) i narządów jamy brzusznej (0-5) na dawcę oraz logistyczne do modelowania odzyskiwania/przeszczepiania > 1 narządu klatki piersiowej na dawcę i DGF - przeprowadzono. Ponieważ przeszczepiono tylko siedem narządów klatki piersiowej mniej niż odzyskano, do analizy obu wyników wykorzystano model przeszczepionych narządów. Wiek, płeć, rasa, przyczyna zgonu, BMI, choroby współistniejące (nadciśnienie, cukrzyca, spożywanie alkoholu i wirusowe zapalenie wątroby typu C), leczenie (insulina, leki moczopędne i steroidy) oraz parametry laboratoryjne (stężenie kreatyniny w surowicy i stosunek P:F) oraz Miejsce OPO było zmiennymi predykcyjnymi w modelach wydajności organów. Wiek lub warstwa dawcy, zimne niedokrwienie, liczba niedopasowań antygenów ludzkich leukocytów oraz cechy biorców takie jak wiek, płeć, rasa, BMI, cukrzyca, nadciśnienie, etiologia niewydolności nerek, przeciwciała reagujące na panel i miejsce OPO były zmiennymi predykcyjnymi w modelach DGF. W przypadku modeli regresji liniowej obliczono skorygowane R2 i oszacowano reszty pod kątem normalności; statystyka C została wykorzystana do oceny dobroci dopasowania do regresji logistycznej. Istotność statystyczną ustalono na p<0,05.

Analizy post hoc Wskaźniki ostrego odrzucania nerki w ciągu pierwszych sześciu miesięcy porównano między dwiema grupami za pomocą testów chi-kwadrat. Szacunki Kaplana-Meiera i testy log-rank zostały wykorzystane do porównania nieskorygowanych wyników przeżycia przeszczepu i pacjenta po 6, 12 i 24 miesiącach. U biorców serca, płuc i wątroby retransplantacja lub śmierć były definiowane jako utrata przeszczepu. We wszystkich innych narządach utrata przeszczepu została ocenzurowana śmiercią. Zastosowano modele proporcjonalnego ryzyka Coxa do oszacowania wpływu RIPC na skorygowany współczynnik ryzyka dla sześciomiesięcznej utraty przeszczepu po uwzględnieniu miejsca OPO, wieku lub warstwy dawcy i płci, czasu zimnego niedokrwienia, liczby niezgodności antygenów, przeszczepionego narządu i biorcy wiek, płeć, rasę, BMI, cukrzycę i nadciśnienie.