Pré-condicionamento isquêmico remoto em doadores de órgãos para morte neurológica (RIPNOD)

Desenho do estudo e participantes O estudo RIPNOD foi conduzido de julho de 2011 a julho de 2014 como um estudo prospectivo randomizado em duas OPOs (em Nova Jersey e no Texas) nos EUA. (OPOs) aprovaram o estudo. Foram concedidas isenções para consentimento de potenciais destinatários e para um conselho de monitoramento de dados e segurança. O consentimento para a pesquisa foi obtido do parente mais próximo do doador pela equipe da OPO, a menos que existisse um consentimento de 'primeira pessoa'. A população do estudo consistiu de doadores de órgãos de morte neurológica. Os doadores elegíveis tinham idade > 6 anos, cuja declaração de morte era iminente ou completa, e a recuperação do órgão não era esperada dentro de 6 horas após a inscrição. Doadores com trauma grave na extremidade inferior ou em agentes sulfoniluréias foram excluídos (protocolo de estudo em suplemento).

Procedimentos A randomização (1:1) para grupos sem RIPC ou RIPC em estratos de doadores padrão e de critérios estendidos (SCD e ECD) ocorreu com base em uma tabela aleatória de números gerada por computador. No Texas, os coordenadores de campo realizaram a randomização por meio de um site e administraram a intervenção. Em Nova Jersey, a equipe de pesquisa realizou todas as atividades do estudo e randomizou usando envelopes opacos e selados. As equipes de recuperação de órgãos foram informadas sobre o estudo e, às vezes, sabiam da designação do grupo. As equipes de atendimento ao destinatário e os destinatários não estavam cientes da atribuição do grupo.

A intervenção consistiu em quatro ciclos de insuflação de um torniquete em torno do meio da coxa até 250 mm Hg por 5 minutos, seguidos de 5 minutos de desinsuflação. A intervenção inicial ocorreu na coxa direita o mais precocemente possível após declaração de óbito. A segunda intervenção ocorreu na coxa esquerda 24 horas após a intervenção inicial, ou imediatamente antes da recuperação, se esta fosse anterior. Videoconferências entre os dois locais ajudaram a padronizar a intervenção antes do início do estudo. Todas as decisões relativas ao gerenciamento de doadores, recuperação de órgãos, máquina de perfusão de rins, transplante de órgãos e cuidados após o transplante foram independentes das equipes de pesquisa.

Resultados e coleta de dados O resultado primário foi o número total de órgãos recuperados por doador. Os desfechos secundários foram o número de órgãos transplantados por doador e alterações da linha de base para o terminal (antes do clampeamento aórtico) no suporte vasopressor, lactato sérico, depuração de creatinina, fração de ejeção ventricular esquerda, troponinas séricas, pressão parcial de oxigênio arterial: fração inspirada de oxigênio ( P:F), complacência pulmonar dinâmica e estática e fluxo e resistência do perfusato em rins com perfusão mecânica, função retardada do enxerto (DGF) em rins transplantados e sobrevida livre de hospital de seis meses em todos os receptores. Uma pontuação quantificou o suporte vasopressor.14 Todos os exames laboratoriais foram realizados em hospitais doadores. A equação de Cockcroft-Gault foi usada para calcular a depuração de creatinina.15 Os cardiologistas do hospital doador estimaram a fração de ejeção ventricular em ecocardiogramas transtorácicos. As políticas da OPO ditavam a perfusão mecânica dos rins; perfusão, ocorreu em um local central em cada OPO. A função retardada do enxerto foi definida como diálise na primeira semana após o transplante. A sobrevida livre de internação de seis meses foi definida como o número de dias que os receptores sobreviveram após a alta inicial após o transplante. Todos os dados dos doadores foram obtidos prospectivamente dos registros da OPO. Os dados após o transplante foram obtidos do Registro Científico de Receptores de Transplante (SRTR). O sistema de dados SRTR inclui dados de todos os doadores, candidatos em lista de espera e receptores de transplante nos Estados Unidos, enviados por membros da Rede de Aquisição e Transplante de Órgãos (OPTN). A Administração de Recursos e Serviços de Saúde (HRSA), Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA supervisiona as atividades dos contratados OPTN e SRTR.

Tamanho da amostra Um tamanho de amostra de 150 doadores em cada braço foi estimado para fornecer 80% de poder para detectar uma diferença de 0,44 de um órgão recuperado e 0,48 de um órgão transplantado por doador. O critério de diferença foi escolhido com base nos resultados publicados obtidos com ressuscitação hormonal em doadores de órgãos. 6 Desvios padrão agrupados (órgãos recuperados: 1,35; órgãos transplantados: 1,5) de dados de duas OPOs foram usados.

Análises Estatísticas O princípio de intenção de tratar foi utilizado em todas as análises. Dados descritivos discretos são relatados como contagens e percentuais e dados contínuos como médias (dp) ou medianas (faixa interquartil). As variáveis ​​contínuas foram comparadas usando t ou testes não paramétricos equivalentes. Variáveis ​​categóricas foram comparadas usando testes qui-quadrado. Modelagem multivariada com eliminação retrógrada - lineares para modelar RIPC na recuperação e transplante de todos (0-8) e órgãos abdominais (0-5) por doador, e logísticas para modelar recuperação/transplante de > 1 órgão torácico por doador e DGF - foi realizada. Como apenas sete órgãos torácicos foram transplantados a menos do que recuperados, o modelo para órgãos transplantados foi usado para analisar ambos os resultados. Características do doador de idade, sexo, raça, causa da morte, IMC, comorbidades (hipertensão, diabetes, uso de álcool e hepatite C), tratamentos (insulina, diuréticos e esteróides) e parâmetros laboratoriais (creatinina sérica e relação P:F) e O local da OPO foram variáveis ​​preditoras em modelos de produção de órgãos. Idade ou estrato do doador, isquemia fria, número de antígenos leucocitários humanos incompatíveis e características dos receptores de idade, sexo, raça, IMC, diabetes, hipertensão, etiologia da insuficiência renal, anticorpo reativo ao painel e sítio de OPO foram variáveis ​​preditoras em modelos de DGF. Para modelos de regressão linear, o R2 ajustado foi calculado e os resíduos foram avaliados quanto à normalidade; a estatística C foi usada para avaliar a qualidade do ajuste para a regressão logística. A significância estatística foi estabelecida em p<0,05.

Análises Post Hoc Taxas de rejeição aguda do rim durante os primeiros seis meses foram comparadas entre os dois grupos usando testes qui-quadrado. As estimativas de Kaplan-Meier e os testes de log rank foram usados ​​para comparar os resultados não ajustados do enxerto e a sobrevida do paciente em 6, 12 e 24 meses. Em receptores de coração, pulmão e fígado, retransplante ou óbito foi definido como perda do enxerto. Em todos os outros órgãos, a perda do enxerto foi censurada pela morte. Modelos de riscos proporcionais de Cox foram usados ​​para estimar o efeito do RIPC na taxa de risco ajustada para perda de enxerto em seis meses após o controle do local de OPO, idade ou estrato do doador e sexo, tempo de isquemia fria, número de incompatibilidades de antígenos, órgão transplantado e receptor idade, sexo, raça, IMC, diabetes e hipertensão.