Precondicionamiento isquémico remoto en donantes de órganos de muerte neurológica (RIPNOD)

Diseño del estudio y participantes El ensayo RIPNOD se llevó a cabo entre julio de 2011 y julio de 2014 como un ensayo aleatorio prospectivo en dos OPO (en Nueva Jersey y Texas) en los EE. (OPO) aprobaron el estudio. Se concedieron exenciones para el consentimiento de posibles destinatarios y para una junta de supervisión de datos y seguridad. El personal de la OPO obtuvo el consentimiento para la investigación de los familiares más cercanos del donante, a menos que existiera un consentimiento de "primera persona". La población de estudio consistió en donantes de órganos de muerte neurológica. Los donantes elegibles tenían una edad > 6 años, en quienes la declaración de muerte era inminente o completa, y no se esperaba la recuperación del órgano dentro de las 6 horas posteriores a la inscripción. Se excluyeron los donantes con trauma severo en las extremidades inferiores o con agentes de sulfonilurea (Protocolo de prueba en el Suplemento).

Procedimientos La aleatorización (1:1) a No RIPC o grupos RIPC en estratos de donantes de criterios estándar y extendidos (SCD y ECD) se realizó en base a una tabla aleatoria de números generada por computadora. En Texas, los coordinadores de campo realizaron la aleatorización a través de un sitio web y administraron la intervención. En Nueva Jersey, el personal de investigación realizó todas las actividades del ensayo y las aleatorizó utilizando sobres cerrados y opacos. Los equipos de recuperación de órganos fueron informados del estudio y, a veces, sabían de la asignación del grupo. Los equipos de atención de los beneficiarios y los beneficiarios no estaban al tanto de la asignación del grupo.

La intervención consistió en cuatro ciclos de inflado de un torniquete alrededor de la mitad del muslo a 250 mm Hg durante 5 minutos seguidos de 5 minutos de desinflado. La intervención inicial se produjo en el muslo derecho lo antes posible tras la declaración de fallecimiento. La segunda intervención se produjo en el muslo izquierdo a las 24 horas de la intervención inicial, o inmediatamente antes de la recuperación, si ésta fuera anterior. Las videoconferencias entre los dos sitios ayudaron a estandarizar la intervención antes de que comenzara el ensayo. Todas las decisiones relacionadas con la gestión de donantes, la recuperación de órganos, la perfusión mecánica de riñones, el trasplante de órganos y la atención después del trasplante fueron independientes de los equipos de investigación.

Resultados y recopilación de datos El resultado primario fue el número total de órganos recuperados por donante. Los resultados secundarios fueron el número de órganos trasplantados por donante y los cambios desde el inicio hasta la terminal (antes del pinzamiento cruzado aórtico) en el soporte vasopresor, lactato sérico, depuración de creatinina, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, troponinas séricas, presión parcial de oxígeno arterial: fracción de oxígeno inspirado ( P:F), distensibilidad pulmonar dinámica y estática, flujo y resistencia del perfundido en riñones perfundidos mecánicamente, función retardada del injerto (DGF) en riñones trasplantados y supervivencia libre de hospitalización a los seis meses en todos los receptores. Una puntuación cuantificó el apoyo vasopresor.14 Todas las pruebas de laboratorio se realizaron en hospitales donantes. Se utilizó la ecuación de Cockcroft-Gault para calcular el aclaramiento de creatinina.15 Los cardiólogos del hospital donante estimaron la fracción de eyección ventricular en ecocardiogramas transtorácicos. Las políticas de la OPO dictaban la perfusión mecánica de los riñones; perfusión, se produjo en una ubicación central en cada OPO. La función retardada del injerto se definió como la diálisis en la primera semana después del trasplante. La supervivencia libre de hospitalización de seis meses se definió como el número de días que los receptores sobrevivieron después del alta inicial después del trasplante. Todos los datos de donantes se obtuvieron prospectivamente de los registros de OPO. Los datos posteriores al trasplante se obtuvieron del Registro científico de receptores de trasplantes (SRTR). El sistema de datos SRTR incluye datos sobre todos los donantes, candidatos en lista de espera y receptores de trasplantes en los Estados Unidos, presentados por miembros de la Red de Trasplante y Obtención de Órganos (OPTN). La Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA), Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. supervisa las actividades de los contratistas de OPTN y SRTR.

Tamaño de la muestra Se estimó que un tamaño de muestra de 150 donantes en cada grupo proporcionaría un poder del 80 % para detectar una diferencia de 0,44 de un órgano recuperado y 0,48 de un órgano trasplantado por donante. El criterio de diferencia se eligió en base a los resultados publicados logrados con la reanimación hormonal en donantes de órganos. 6 Se utilizaron desviaciones estándar agrupadas (órganos recuperados: 1,35; órganos trasplantados: 1,5) de los datos de dos OPO.

Análisis estadísticos Se utilizó el principio de intención de tratar en todos los análisis. Los datos descriptivos discretos se informan como conteos y porcentajes y los datos continuos como medias (DE) o medianas (rango intercuartílico). Las variables continuas se compararon utilizando t o pruebas no paramétricas equivalentes. Las variables categóricas se compararon mediante pruebas de chi cuadrado. Modelado multivariado con eliminación hacia atrás: lineales para modelar RIPC en recuperación y trasplante de todos (0-8) y órganos abdominales (0-5) por donante, y logísticos para modelar recuperación/trasplante de > 1 órgano torácico por donante y DGF - se realizó. Debido a que solo se trasplantaron siete órganos torácicos menos de los que se recuperaron, se utilizó el modelo de órganos trasplantados para analizar ambos resultados. Características del donante de edad, sexo, raza, causa de muerte, IMC, comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes, consumo de alcohol y hepatitis C), tratamientos (insulina, diuréticos y esteroides) y parámetros de laboratorio (creatinina sérica y relación P:F) y El sitio OPO fueron variables predictoras en los modelos de producción de órganos. La edad o el estrato del donante, la isquemia fría, el número de desajustes del antígeno leucocitario humano y las características de edad, sexo, raza, IMC, diabetes, hipertensión, etiología de la insuficiencia renal, el panel de anticuerpos reactivos y el sitio OPO de los receptores fueron variables predictoras en los modelos de DGF. Para los modelos de regresión lineal, se calculó el R2 ajustado y se evaluó la normalidad de los residuos; se utilizó el estadístico C para evaluar la bondad del ajuste para la regresión logística. La significación estadística se fijó en p<0,05.

Análisis Post Hoc Las tasas de rechazo agudo de riñón durante los primeros seis meses se compararon entre los dos grupos mediante pruebas de chi cuadrado. Se utilizaron estimaciones de Kaplan-Meier y pruebas de rango logarítmico para comparar los resultados no ajustados de supervivencia del injerto y del paciente a los 6, 12 y 24 meses. En los receptores de corazón, pulmón e hígado, el retrasplante o la muerte se definió como pérdida del injerto. En todos los demás órganos, la pérdida del injerto estaba censurada por la muerte. Se usaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para estimar el efecto de RIPC en el índice de riesgo ajustado para la pérdida del injerto a los seis meses después de controlar el sitio OPO, la edad o estrato del donante y el sexo, el tiempo de isquemia fría, el número de desajustes de antígenos, el órgano trasplantado y el receptor. edad, sexo, raza, IMC, diabetes e hipertensión.