Witamina D jako modyfikator hepcydyny w surowicy u dzieci z przewlekłą chorobą nerek (D-fense)

Suplementacja witaminy D jest praktyczną i niedrogą interwencją, która jest bezpieczna, łatwo dostępna i klinicznie wskazana. Niedawne istotne dowody sugerują, że witamina D może modyfikować szlaki zapalne w CKD. Istnieje duże prawdopodobieństwo korzyści i niskie prawdopodobieństwo szkody dla tego łatwo modyfikowalnego czynnika. Poziom 25D można skutecznie modyfikować poprzez doustną suplementację cholekalcyferolem. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą nie przeprowadzono badań oceniających wpływ doustnej suplementacji cholekalcyferolu na poziom hepcydyny u dzieci z przewlekłą chorobą nerek lub innymi chorobami.

Przeprowadzimy randomizowaną, otwartą, kontrolowaną próbę doustnej suplementacji cholekalcyferolu u dzieci w wieku 1-21 lat z przewlekłą chorobą nerek w stadium 2-5 (przed dializą), poddawanych regularnym kontrolom nefrologicznym w szpitalu dziecięcym trzeciego stopnia opieki (Johns Hopkins Children's Center ). Model interwencji będzie przydziałem równoległym. Dzieci zostaną losowo przydzielone do grupy otrzymującej suplementację cholekalcyferolu w dawce 4000 j.m. dziennie (28 000 j.m. tygodniowo) zgodnie z zalecaną przez KDOQI suplementacją dla dzieci z łagodnym niedoborem 25D lub będą leczone dawką 400 j.m./dzień (2800 j.m./tydzień), co odpowiada zalecana dieta.(1) Alokacja zostanie podwójnie zaślepiona, aby wiedza o statusie alokacji nie miała wpływu na interpretację wyników. Uczestnikom badania zostanie przepisana każda klinicznie wskazana dodatkowa suplementacja cholekalcyferolu po uzyskaniu 3-miesięcznych pomiarów laboratoryjnych, w oparciu o poziomy 25D w surowicy na koniec okresu badania.(1) Proponujemy dawkę suplementacyjną 4000 IU/dobę u dzieci z przewlekłą chorobą nerek, która według standardów KDOQI jest uważana za dawkę bezpieczną; dawki witaminy D2 sięgające 10 000 IU/dzień były podawane francuskim pacjentom z przewlekłą chorobą nerek przez > 1 rok bez dowodów na toksyczność witaminy D.(2) Poziomy 25D między 40 a 80 wskazują na „wystarczalność”, a bezpieczna górna granica spożycia, przy której ryzyko hiperkalcemii jest znikome, została zdefiniowana jako 10 000 IU/dzień.(3, 4) Cholekalcyferol będzie dostarczany zarówno w postaci tabletek (tabletki witaminy D 2000 IU i 400 IU tabletek, National Vitamin Company, Casa Grande, AZ), jak i w postaci płynnej (Enfamil® D-Vi-Sol™ Drops, 400 IU na ml), na bazie od zdolności do tolerowania i preferencji podmiotu.

Uczestnicy będą monitorowani pod kątem objawów toksyczności 25D (hiperkalcemia, hiperfosfatemia, hiperkalciuria) w okresie obserwacji trwającym 1 miesiąc i 3 miesiące od punktu początkowego.

Rada ds. Monitorowania Bezpieczeństwa Danych dokona przeglądu wartości stężenia wapnia w surowicy, fosforu oraz stosunku wapnia do kreatyniny w moczu podczas miesięcznej wizyty; jeśli u pacjentów wystąpią objawy hiperkalcemii lub hiperfosfatemii (wartości w surowicy > górna granica normy, wartości specyficzne dla wieku, patrz Tabela 3 poniżej), badany lek zostanie przerwany.(3) Jeśli badany wykaże objawy hiperkalciurii (stosunek wapnia do cr w moczu > 0,6 u dzieci w wieku 1-2 lat lub > 0,2 u dzieci w wieku > 2 lat), lek zostanie przerwany.(5) Ponadto, jeśli zostanie osiągnięty poziom 25-hydroksywitaminy D > 80 ng/ml, badany lek zostanie odstawiony. W przypadku każdego pacjenta, u którego przerwano stosowanie badanego leku, dane laboratoryjne z 3 miesięcy będą nadal gromadzone.

W przypadku hipoalbuminemii (stężenie albumin w surowicy < 3,5 g/dl) skorygowane całkowite stężenie wapnia w surowicy zostanie obliczone według wzoru: Wapń skorygowany (mg/dl) = wapń w surowicy (mg/dl) + 0,8 (4 - albumina w surowicy [g/ dL])(2) Standaryzowany pomiar ciśnienia krwi obejmuje trzy ręczne pomiary BP wykonane po pięciu minutach odpoczynku za pomocą sfigmomanometru aneroidowego w odstępie co najmniej 30 sekund.

1. Grupa robocza KDOQI. Wytyczne praktyki klinicznej KDOQI dotyczące żywienia dzieci z przewlekłą chorobą nerek: aktualizacja z 2008 r. streszczenie wykonawcze. Am J Choroba nerek. 2009 Mar;53(3 Suppl 2):S11-104.
2. Wytyczne praktyki klinicznej KDOQI dotyczące metabolizmu kości i chorób u dzieci z przewlekłą chorobą nerek. Am J Choroba nerek. 2005;46(Dodatek 1):S1-S122.
3. Querfeld U, Mak RH. Niedobór witaminy D i toksyczność w przewlekłej chorobie nerek: w poszukiwaniu okna terapeutycznego. Pediatr Nephrol. 22 czerwca 2010 r.
4. Shroff R, Knott C, Rees L. Zalety witaminy D – ale ile to za dużo? Pediatr Nephrol. 2010 wrzesień;25(9):1607-20.
5. Kruse K, Kracht U, Kruse U. Wartości referencyjne dla wydalania wapnia z moczem i badań przesiewowych w kierunku hiperkalciurii u dzieci i młodzieży. Eur J Pediatr. Listopad 1984;143(1):25-31.