Vitamine D en tant que modificateur de l'hepcidine sérique chez les enfants atteints d'insuffisance rénale chronique (D-fense)

La supplémentation en vitamine D est une intervention pratique et peu coûteuse qui est sûre, facilement disponible et cliniquement indiquée. Des preuves récentes substantielles suggèrent que la vitamine D peut modifier les voies inflammatoires dans l'IRC. Il existe une forte probabilité de bénéfice et une faible probabilité de préjudice pour ce facteur facilement modifiable. Les niveaux de 25D peuvent être efficacement modifiés par une supplémentation orale en cholécalciférol. À notre connaissance, aucune étude examinant les effets de la supplémentation orale en cholécalciférol sur les taux d'hepcidine n'a été menée chez des enfants atteints d'IRC ou d'autres maladies.

Nous allons mener un essai contrôlé randomisé ouvert sur la supplémentation orale en cholécalciférol chez des enfants âgés de 1 à 21 ans atteints d'IRC de stade 2 à 5 (pré-dialyse) recevant un suivi néphrologique régulier dans un hôpital pour enfants de soins tertiaires (Johns Hopkins Children's Center ). Le modèle d'intervention sera l'affectation parallèle. Les enfants seront répartis au hasard pour recevoir soit une supplémentation en cholécalciférol de 4 000 UI par jour (28 000 UI par semaine) conformément à la supplémentation recommandée par le KDOQI pour les enfants présentant un déficit léger en 25D, soit seront traités avec 400 UI/jour (2 800 UI/semaine), ce qui est l'apport nutritionnel recommandé.(1) L'attribution se fera en double aveugle pour éviter que la connaissance du statut d'attribution n'affecte l'interprétation des résultats. Les participants à l'étude se verront prescrire toute supplémentation supplémentaire en cholécalciférol cliniquement indiquée une fois les mesures de laboratoire de 3 mois obtenues, sur la base des taux sériques de 25D à la fin de la période d'étude.(1) Nous proposons une dose de supplémentation de 4000 UI/jour chez les enfants atteints d'IRC, qui est considérée comme une dose sûre selon les normes KDOQI ; des doses de vitamine D2 allant jusqu'à 10 000 UI/jour ont été administrées à des patients français atteints d'IRC pendant > 1 an sans signe de toxicité de la vitamine D.(2) Les niveaux de 25D entre 40 et 80 sont indicatifs de "suffisance", et une limite supérieure sûre d'apport, dans laquelle le risque d'hypercalcémie est négligeable, a été définie comme 10 000 UI/jour.(3, 4) Le cholécalciférol sera fourni sous forme de comprimés (comprimés de vitamine D 2000 UI et comprimés de 400 UI, National Vitamin Company, Casa Grande, AZ) et sous forme liquide (gouttes Enfamil® D-Vi-Sol™, 400 UI par mL), à base sur la capacité de tolérer et la préférence du sujet.

Les participants seront surveillés pour des signes de toxicité 25D (hypercalcémie, hyperphosphatémie, hypercalciurie) pendant la période de suivi de 1 mois et 3 mois à partir de la ligne de base.

Le comité de surveillance de la sécurité des données examinera les valeurs du calcium sérique, du phosphore et du rapport calcium/créatinine dans l'urine lors de la visite d'un mois ; si les sujets présentent des signes d'hypercalcémie ou d'hyperphosphatémie (valeurs sériques > limite supérieure de la normale, valeurs spécifiques à l'âge, voir le tableau 3 ci-dessous), le médicament à l'étude sera interrompu.(3) Si les sujets présentent des signes d'hypercalciurie (rapport calcium/cr urinaire > 0,6 chez les enfants de 1 à 2 ans ou > 0,2 chez les enfants de > 2 ans), le médicament à l'étude sera arrêté.(5) De plus, si des taux de 25-hydroxyvitamine D > 80 ng/mL sont atteints, le médicament à l'étude sera arrêté. Chez tout sujet chez qui le médicament à l'étude est interrompu, les données de laboratoire à 3 mois seront toujours collectées.

En cas d'hypoalbuminémie (albumine sérique < 3,5 g/dL), la calcémie totale corrigée sera calculée selon la formule : Calcium corrigé (mg/dL) = calcium sérique (mg/dL) + 0,8 (4 - albumine sérique [g/ dL])(2) La mesure standardisée de la tension artérielle comprendra trois mesures manuelles de la pression artérielle effectuées après cinq minutes de repos avec un sphygmomanomètre anéroïde, à au moins 30 secondes d'intervalle.

1. Groupe de travail KDOQI. Guide de pratique clinique KDOQI pour la nutrition chez les enfants atteints d'IRC : mise à jour 2008. résumé. Suis J Kidney Dis. mars 2009;53(3 Suppl 2):S11-104.
2. Lignes directrices de pratique clinique KDOQI pour le métabolisme osseux et les maladies chez les enfants atteints de maladie rénale chronique. Suis J Kidney Dis. 2005;46(Supplément 1):S1-S122.
3. Querfeld U, Mak RH. Carence en vitamine D et toxicité dans l'insuffisance rénale chronique : à la recherche de la fenêtre thérapeutique. Pédiatre Néphrol. 2010 juin 22.
4. Shroff R, Knott C, Rees L. Les vertus de la vitamine D - mais combien est trop ? Pédiatre Néphrol. 2010 septembre;25(9):1607-20.
5. Kruse K, Kracht U, Kruse U. Valeurs de référence pour l'excrétion urinaire de calcium et dépistage de l'hypercalciurie chez les enfants et les adolescents. Eur J Pediatr. 1984 novembre;143(1):25-31.