Wpływ stłuszczenia przeszczepu na powikłania pooperacyjne po przeszczepieniu wątroby

Wprowadzenie Przeszczepianie narządów miąższowych stało się standardem postępowania u wybranych pacjentów ze schyłkową dysfunkcją narządu. Dzięki ulepszonym technikom chirurgicznym, skuteczniejszym terapiom immunosupresyjnym i lepszym lekom przeciwinfekcyjnym wyniki po przeszczepach narządów miąższowych poprawiły się w ciągu ostatnich kilku lat.

Doskonałe wskaźniki przeżycia odnotowane po ortotopowym przeszczepie wątroby (OLT) zwiększyły zapotrzebowanie na przeszczepy wątroby i zwiększyły dysproporcje między liczbą dostępnych narządów dawców a zapotrzebowaniem na takie narządy.

Brak dostępnych narządów do przeszczepów wątroby (LT) związany ze zwiększoną śmiertelnością wśród pacjentów znajdujących się na większości list oczekujących na LT spowodował stosowanie tak zwanych przeszczepów od dawców o rozszerzonych kryteriach (ECD), wcześniej nazywanych „przeszczepami suboptymalnymi”. Wśród szerokiego zakresu tych wątrob ECD stłuszczenie wątroby jest jednym z najczęstszych zaburzeń, co jest głównie związane z rosnącą częstością występowania niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD).

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) ma coraz większe znaczenie u zdrowych osób ze względu na jej wysoką częstość występowania na całym świecie, związek z zespołem metabolicznym, takim jak insulinooporność, cukrzyca, dyslipidemia i otyłość, oraz związek z chorobowością i śmiertelnością związaną z wątrobą.

Ocena kliniczna i aktualne metody obrazowania oraz testy serologiczne i laboratoryjne mogą silnie sugerować obecność stłuszczenia wątroby, ale żadna z nich nie jest w stanie odróżnić stłuszczeniowego zapalenia wątroby (SH) od niepowikłanego stłuszczenia; podobnie, te oceny mogą ogólnie wykryć zaawansowaną chorobę wątroby (np. nadciśnienie wrotne), ale nikt nie jest w stanie dokładnie ocenić stopnia uszkodzenia martwiczo-zapalnego wątroby, mniejszych stadiów zwłóknienia i przebudowy architektury. Dlatego ocena biopsji wątroby pozostaje „złotym standardem” w celu jednoznacznego rozpoznania SH i udokumentowania ciężkości uszkodzenia i zwłóknienia wątroby.

Stłuszczenie ocenia się na podstawie wzoru i ilości nacieku tłuszczowego w skrawkach tkanki wątrobowej. Tradycyjnie gromadzenie się tłuszczu klasyfikowano morfologicznie jako makropęcherzykowe lub mikropęcherzykowe. Stłuszczenie makropęcherzykowe charakteryzuje się pojedynczą, masywną wakuolą tłuszczu w hepatocytach, która przemieszcza jądro do krawędzi komórki. Mniej widoczne stłuszczenie mikropęcherzykowe, zwykle związane z toksynami lub zaburzeniami metabolicznymi, charakteryzuje się nagromadzeniem drobnych pęcherzyków lipidowych w cytoplazmie hepatocytów bez dyslokacji jądrowej. Obecna ocena ilościowa i klasyfikacja stłuszczenia wątroby pochodzi z badań przeprowadzonych na początku lat 90., kiedy to stłuszczenie klasyfikowano jako łagodne, umiarkowane lub ciężkie, jeśli odpowiednio mniej niż 30%, 30-60% lub więcej niż 60% hepatocytów wykazuje nacieki tłuszczowe.

Chociaż zwykle łagodne, stłuszczenie wątroby może wiązać się z poważnym uszkodzeniem, zapaleniem i martwicą hepatocytów, niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby (NASH) u 20-30% pacjentów. Ci pacjenci są narażeni na ryzyko rozwoju zwłóknienia, a jedna piąta przechodzi w marskość wątroby. Najwyraźniej postępuje wolniej niż inne przewlekłe choroby wątroby, takie jak choroba wywołana alkoholem lub wirusami. Co więcej, problem stłuszczenia hepatocytów pokonuje samą wątrobę, ponieważ zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i śmierci oraz powiela ryzyko cukrzycy typu 2 (T2DM), niezależnie od ciężkości uszkodzenia wątroby.

Ciężkie stłuszczenie wątroby jest bardziej podatne na uraz reperfuzyjny w wyniku niedokrwienia ciepłego i zimnego niż wątroba normalna. Rodzaj uszkodzenia nie wynika ze szlaku apoptozy komórkowej, ale martwicy.

Stosowanie przeszczepów stłuszczeniowych do ortotopowego przeszczepu wątroby (OLT) wiąże się z wysokim odsetkiem pierwotnej dysfunkcji przeszczepu oraz zmniejszonym przeżyciem przeszczepu i pacjentów, szczególnie w przypadku makrostłuszczenia.