Mózgowy przepływ krwi podczas znieczulenia propofolem

Wstęp Znieczulenie ogólne obniża ciśnienie krwi, ale uważa się, że autoregulacja mózgowa utrzymuje przepływ krwi, jeśli średnie ciśnienie tętnicze (MAP) wynosi od 60 do 150 mmHg. Zatem lek wazoaktywny jest podawany w celu leczenia niedociśnienia wywołanego znieczuleniem, jeśli MAP spadnie poniżej około 60 mmHg. U młodych, zdrowych osób dorosłych znieczulenie propofolem, przy ograniczonym obniżeniu ciśnienia krwi, zmniejsza mózgowy przepływ krwi o około 50% poprzez zmniejszenie aktywności neuronów. Nie wiadomo jednak, czy na wywołane znieczuleniem zmniejszenie przepływu mózgowego wpływa wyraźne zmniejszenie MAP oraz czy znieczulenie propofolem wpływa na niższy poziom autoregulacji mózgowej.

Jeśli centralna objętość krwi jest utrzymywana, na utlenienie mózgu może nie wpływać zmniejszenie MAP do ~40 mmHg, podczas gdy zmniejszenie centralnej objętości krwi i pojemności minutowej serca (CO) podczas ortostazy lub krwawienia zmniejsza natlenienie mózgu, gdy MAP jest niższe niż około 80 mmHg . Zatem CO może wpływać na przepływ krwi w mózgu, a zdolność do zwiększania CO ma prawdopodobnie znaczenie dla utrzymania wystarczającego przepływu krwi w mózgu.

Podczas znieczulenia na mózgowy przepływ krwi i MAP mogą wpływać różne czynniki, w tym uwalnianie substancji wazoaktywnych. Manipulowanie narządami jamy brzusznej może wywołać tak zwany zespół trakcji krezkowej (MTS) obejmujący triadę zaczerwienienia, niedociśnienia i tachykardii u około połowy pacjentów poddawanych poważnym operacjom brzusznym. MTS zwykle rozwija się 15-20 minut po rozpoczęciu operacji, a objawy hemodynamiczne, w których pośredniczy prostaglandyna I2, trwają około 30 minut. Wpływ MTS na mózgowy przepływ krwi jest nieznany. Prostaglandyna I2 rozszerza tętnice mózgowe in vitro, ale nie wpływa na mózgowy przepływ krwi po podaniu zdrowym osobom. W poprzednim badaniu odkryliśmy, że MTS zwiększa spektroskopię w bliskiej podczerwieni, określającą natlenienie płata czołowego, prawdopodobnie z powodu wzrostu krążenia pozaczaszkowego, podczas gdy nie miało to wpływu na średnią prędkość przepływu w tętnicy środkowej mózgu jako wskaźnik zmian w przepływie krwi w mózgu.

Wydaje się, że znieczulenie propofolem nie wpływa na reaktywność CO2 tętnicy środkowej mózgu, określoną przez przezczaszkową ultrasonografię dopplerowską, ale reaktywność CO2 tętnicy szyjnej wewnętrznej podczas znieczulenia propofolem jest nieznana.

Cel Celem tego badania jest ocena wpływu znieczulenia propofolem i związanego z nim niedociśnienia oraz podawania fenylefryny jako standardowego leczenia niedociśnienia wywołanego znieczuleniem na przepływ krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej. Ponadto badanie oceni, czy rozwój MTS wpływa na przepływ krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej i czy znieczulenie propofolem wpływa na reaktywność tętnicy szyjnej wewnętrznej na CO2.

hipotezy

1. Znieczulenie propofolem i związane z nim niedociśnienie wywołane znieczuleniem (MAP < 65 mmHg) zmniejsza przepływ krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej
2. Leczenie niedociśnienia wywołanego znieczuleniem poprzez podanie fenylefryny zwiększa przepływ krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej
3. Rozwój MTS zwiększa spektroskopię bliskiej podczerwieni określoną dotlenienie płata czołowego dzięki zwiększeniu ukrwienia i dotlenienia skóry czoła bez wpływu na przepływ krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej
4. Znieczulenie propofolem obniża reaktywność CO2 tętnicy szyjnej wewnętrznej

Metody Badanie obejmie trzydziestu pacjentów poddawanych resekcji przełyku lub komory. Badanie trwa od chwili przybycia pacjenta na salę operacyjną do dwóch godzin po rozpoczęciu zabiegu. W ramach standardowej opieki wszyscy pacjenci zostaną zaopatrzeni w cewniki tętnicze i żyły centralne. Znieczulenie będzie indukowane propofolem i podtrzymywane propofolem i remifentanylem w połączeniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym. Rozwój MTS definiowany jest przez zaczerwienienie w ciągu pierwszych 60 minut po operacji. Pomiary obejmują jednostronny przepływ krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej oceniany za pomocą ultrasonografii dupleksowej, MAP i tętno rejestrowane przez przetwornik podłączony do linii tętniczej, hemodynamikę centralną (objętość wyrzutową, CO i całkowity opór obwodowy) ocenianą za pomocą analizy konturu tętna ciśnienia tętniczego krzywa, natlenienie płata czołowego i mięśni określone za pomocą spektroskopii w bliskiej podczerwieni, przepływ krwi w skórze czoła, stężenia hemoglobiny i natlenienie ocenione za pomocą przepływomierza laserowego Dopplera oraz głębokość znieczulenia określona za pomocą wskaźnika bispektralnego. W każdym punkcie czasowym zbiera się 2 pomiary przepływu krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej i przyjmuje się średnią. Zostanie pobrana krew tętnicza do analizy ciśnienia tętniczego CO2 (PaCO2).

Podczas badania PaCO2 będzie utrzymywane na poziomie sprzed indukcji znieczulenia poprzez regulację respiratora. Reaktywność CO2 w tętnicy szyjnej wewnętrznej przed indukcją znieczulenia zostanie określona na podstawie oceny przepływu krwi i PaCO2 podczas normalnej wentylacji i podczas hiperwentylacji w celu zmniejszenia PaCO2 o 1,5 kPa na podstawie ciśnienia końcowo-wydechowego CO2 (PetCO2), a pomiary zostaną przeprowadzone po podaniu PetCO2 stabilny przez 5 min. Reaktywność CO2 podczas znieczulenia zostanie określona na podstawie oceny przepływu krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej i PaCO2 przy PaCO2 o wartości przed indukcją znieczulenia oraz o 1,5 kPa powyżej i poniżej tej wartości zgodnie z PetCO2, a pomiary zostaną przeprowadzone, gdy PetCO2 będzie stabilne przez 5 min. Reaktywność CO2 przed iw trakcie znieczulenia oblicza się jako procentową zmianę przepływu krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej na kPa zmiany PaCO2. Analiza przepływu krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej zostanie przeprowadzona po uwzględnieniu reaktywności CO2.

Próbki krwi do analizy markerów MTS (6-keto-prostaglandyna-F1, pro-ANP, ACTH, kortyzon, IL-1, IL-6 i TNF-α) zostaną pobrane przed wprowadzeniem do znieczulenia oraz 20 i 60 min po rozpoczęciu operacji. Całkowita ilość próbek krwi nie będzie większa niż 75 ml. Pacjenci zostaną wykluczeni, jeśli planowana operacja zostanie odwołana, a pacjenci wykluczeni zostaną zastąpieni.

Pomiary i pobranie krwi tętniczej zostaną przeprowadzone w następujących punktach czasowych:

• Przed indukcją znieczulenia podczas normowentylacji i hiperwentylacji
• Po indukcji znieczulenia
• Podczas niedociśnienia wywołanego znieczuleniem (MAP < 65 mmHg)
• Po leczeniu niedociśnienia wywołanego znieczuleniem przez podanie fenylefryny
• 5 min przed i po nacięciu oraz 0, 20, 40 i 70 min po rozwinięciu się MTS oraz 20, 40, 60 i 90 min po rozpoczęciu operacji u pacjentów, u których nie rozwinął się MTS
• Podczas znieczulenia w normo-, hiper- i hipokapnii w kolejności losowej

Statystyka Wielkość badania: Uważa się, że minimalna klinicznie istotna różnica w przepływie krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej spowodowana leczeniem niedociśnienia wywołanego znieczuleniem wynosi 10%, co odpowiada około 24 ml/min, a dwudziestu siedmiu pacjentów uznano za wymaganych przy założeniu min SD z 5% poziomem istotności i mocą 80%.